内科学教学课件：胃癌

胃癌

(GastricCarcinoma)纲要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗流行病学陈万青,

等。中国肿瘤,2013;22:2-12发病率（1/10万)我国：形势十分严峻病死率（1/10万)Estimatednumbersofnewgastriccancercasesanddeathsin2012,withproportionsbymajorworldregions,forbothsexescombined.[StewartBW,WildCP,editors(2014).Worldcancerreport2014.Chapter5.4:Stomachcancer.Lyon,France:InternationalAgencyforResearchonCancer].胃癌严重危及人类：

50%胃癌新增数和死亡数在中国

2014WHO报告，2012年全球胃癌新增数1百万，胃癌死亡数72万中国每3分钟有1人死于胃癌，超世界平均水平两倍100806040200胃癌新增数胃癌死亡数患者人数(万)中国50%中国50%10072FerlayJ,SoerjomataramI,ErvikM,DikshitR,EserS,MathersC,etal.(2013).GLOBOCAN2012v1.0,CancerIncidenceandMortalityWorldwide:IARCCancerBaseNo.11[Internet].Lyon,France:InternationalAgencyforResearchonCancer.Availablefrom:http://globocan.iarc.fr胃癌预测,2012–2030将依然高发纲要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗多步骤、多因素抑癌基因失活(p53；APC；DCC；MCC)增殖胃癌病因和发病机制癌基因活化(ras；bcl-2)凋亡生长因子参与(EGF；TGF-)PickledvegetablesFoodcontaminationLivingconditionsPoororalhygiene病因和发病机制---

环境和饮食因素病因和发病机制---

幽门螺杆菌幽门螺杆菌在胃癌发生中的作用流行病学资料动物模型组织学级联胃癌发生中的分子事件临床观察和临床实验

Hp与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区Hp感染率高Hp感染胃癌发生率

动物模型：Hp感染蒙古沙土鼠胃癌模型InflammationontheoriginofcancerVirchow1821-1902Gastriccanceraclassicalmodel正常胃粘膜慢性浅表性胃炎萎缩性胃炎肠腺化生不典型增生胃癌胃粘膜组织学级联变化过程（Correacascade

）Hp感染前瞻性：福建，长乐，胃癌高发现场，干预试验Hp感染患者n=1630根除治疗n=817安慰剂n=813终点:胃癌的发病率和病死率WongBCetal.

JAMA2004;291:187-94.TreatmentPlaceboP=0.016*Treatment

0GCPlacebo6GC治疗前：无癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）者根除治疗：预防胃癌发生TreatmentPlaceboP=0.330*Treatment7GCPlacebo

5GC治疗前：已有癌前病变（萎缩、肠化生、异型增生）者根除治疗：不能预防胃癌发生正常胃粘膜慢性胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生不典型增生胃癌Noreturnpoint

（不可逆的转折点）胃粘膜组织学级联变化过程（Correacascade

）Hp感染正常胃粘膜慢性胃炎萎缩型胃炎小肠腺化生不典型增生胃癌Noreturnpoint

（不可逆的转折点）胃粘膜组织学级联变化过程（Correacascade

）Hp感染最佳的根除时间BouvardV,etal.WHOInternationalAgencyforResearchonCancerMonographWorkingGroup.LancetOncol.2009Apr;10(4):321-2.1994年：世界卫生组织（WHO）幽门螺杆菌：人类胃癌的I类致病原归因分析：幽门螺杆菌导致胃癌作用高达63.4%ParkinDM,IntJCancer.2006;118:3030-44胃癌病例数(2002)非贲门病例(%)胃癌非贲门病例HP1AF2(r.r.5.9)可归因于HP的病例数占所有胃癌的百分比男性女性男性女性男性女性男性女性全部发达国家196,600115,8008088158,000101,00058%0.74117,00075,000192,00061.4发展中国家406,800214,7008087324,000187,00074%0.78254,000146,000400,00064.4全世界603,400330,5008087482,000288,000371,000221,000592,00063.41.成年人中具有HP抗体的比例(45-64)；2.attributablefraction归因分析.遗传因素癌前病变：易转变成癌组织的病理组织学变化肠型化生：分小肠型和大肠型异型增生和上皮内瘤变（intraepithelialneoplasia）：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间1、慢性萎缩性胃炎：

CSG→CAG→肠上皮化生、上皮内瘤变→癌变2、胃息肉：炎性息肉：多<2cm,癌变率低腺瘤性息肉：癌变率高,>2cm的广基息肉3、残胃炎：毕Ⅱ式胃大部切除术后10～15年发生，残胃癌发生率约0.6%～2.5%4、胃溃疡：发生率约0.5%～2%癌前疾病：与胃癌相关的胃良性疾病纲要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗大体病理好发部位：胃窦(58%)、贲门(20%)、胃体(15%)、全胃或大部分胃(7%)胃壁结构与胃癌早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌进展期胃癌早期胃癌组织病理学按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：管状腺癌：分化良好粘液腺癌：又称印戒细胞癌髓样癌：分化较差弥散型癌：分化极差直接蔓延：直接侵入邻近器官淋巴转移：最常见，胃旁、主动脉旁、肝十二指肠肠系膜旁、左锁骨上方（Virchow淋巴结）、脐旁（SisterMaryJoseph’snode）血行播散：以累及肝脏多见腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢称Krukenberg瘤侵袭与转移胃癌的转移纲要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗临床表现早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状进展期胃癌：上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适体重下降---症状模糊且不具特异性并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血，转移受累器官症状(肝、肺)体征：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水伴癌综合征反复发作表浅性血栓性静脉炎(Trousseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性肾病并发症出血贲门或幽门梗阻穿孔纲要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗实验室和其他检查实验室检查：缺铁性贫血，粪OB持续阳性，CEA↑X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95％～99%以上早期胃癌内镜分类

Ⅰ型（息肉型）：广基无蒂，常>2cmⅡ型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型

Ⅱa型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，<0.5cmⅡb型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状Ⅱc型（浅表凹陷型）：凹陷<0.5cm，底面粗糙

Ⅲ型（溃疡型）：黏膜糜烂比Ⅱc型深，但不超过黏膜下层IIIbIIIEarlyGastricCancer早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌胃癌早期胃癌（Ⅱa型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌胃癌早期胃癌（Ⅲ型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌胃癌进展期胃癌Bormann分型法：Ⅰ型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起Ⅱ型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚Ⅲ型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见Ⅳ型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitisplastica)进展期胃癌Bormann分型进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血胃癌进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起胃癌进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润胃癌X线钡餐检查溃疡型癌：胃小弯侧巨大龛影，形态不规则，部分位于胃腔内，龛影边缘见半月征。蕈伞型癌：胃体大弯侧见巨大充盈缺损影，表面高低不平，胃壁僵硬、毛糙。X线钡餐检查浸润性癌左图全胃浸润，呈“皮革胃”表现，胃壁僵硬、胃腔狭窄。右图为胃体浸润型癌，局部胃腔狭窄明显，胃壁僵硬。X线钡餐检查胃体部癌：腔内肿块伴胃壁浸润，胃腔内不规则充盈缺损影，胃黏膜破坏，胃体部胃壁僵硬。超声内镜(EUS)CT检查CT横断位及多平面重建图像示胃窦部胃壁不均匀增厚，且呈环周增厚改变，胃腔局限性狭窄，胃壁僵硬，注入对比剂后增厚胃壁强化明显。

纲要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗诊断标准胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐对下列情况应及早和定期胃镜检查：男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者良性溃疡但胃酸缺乏者慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者胃溃疡经正规治疗2月无效大于2cm的胃息肉胃大部切除术后10年以上者胃癌TNM分期Tis高级别上皮内瘤变/原位癌T1限于粘膜和粘膜下层T2侵及肌层T3侵及浆膜T4穿透浆膜侵及邻近器官组织N淋巴结累及N0无淋巴结转移N1原发灶边缘以内的胃旁淋巴结N2原发灶边缘以外的淋巴结N3远处淋巴结M远处转移M0无远处转移M1有远处转移胃癌TNM分期鉴别诊断淋巴瘤平滑肌肉瘤间质瘤类癌转移性癌纲要流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗治疗手术治疗内镜下治疗化学治疗其他手术治疗外科手术切除+区域淋巴结清扫目前唯一可能根治胃癌的治疗手段早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上内镜下治疗早期胃癌可行内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜剥离术（ESD）早期胃癌可能有淋巴结转移，需对切除的早期胃癌进行病理检查，如癌肿侵及粘膜下层，需追加手术治疗早期胃癌内镜下治疗适应症前提：无固有肌层浸润，无血管或淋巴侵犯分化型腺癌，浸润深度限于粘膜层，不合并溃疡，不论病灶大小；分化型腺癌，浸润深度限于粘膜层，虽合并溃疡，但病灶直径应<3cm；分化型腺癌，尽管浸润深度已达粘膜下层浅层，即粘膜下层上1/3，但不合并溃疡，无脉管转移，病灶直径应<3cm低分化腺癌，不合并溃疡，病灶直径应<2cm化学治疗手术治疗的补充；姑息治疗作用；常用化疗药物：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂、依托泊苷等。联合用药较单一用药疗效好；其他疗法：营养、免疫、基因、中医中药等2009.v.22010.v.2转移性或局部进展期胃癌DCF1ECFECF改良方案1伊立替康+顺铂2B奥沙利铂+氟尿嘧啶

(5-FU或卡培他滨)2B伊立替康