弥散性血管内凝血

关于弥散性血管内凝血第1页，共55页，2023年，2月20日，星期四催化作用变化的方向磷脂表面阶段血纤维形成Ca2+PF3

ⅤCa2+ⅩⅡⅩⅡaⅩⅠaⅩⅠⅨaPF3

ⅧCa2+ⅦⅢⅩⅩⅩaSKPKHMWKCa2+ⅠⅠaⅠaⅠaⅠaⅠaCa2+ⅡⅡaⅩⅢⅩⅢaⅩⅠ表面激活内凝系统外凝系统（传统通路）（选择通路）血液凝固机制凝血旁路第2页，共55页，2023年，2月20日，星期四凝血过程三个阶段：

内凝途径外凝途径

凝血活酶形成

（ⅩaⅤPLCa2+

）反馈性加速凝血酶原向凝血酶的转化

凝血酶生成

诱导血小板的不可逆聚集激活Ⅻ、ⅩIII

激活纤溶酶原，增强纤溶系统活性

纤维蛋白生成第3页，共55页，2023年，2月20日，星期四第4页，共55页，2023年，2月20日，星期四DIC病因如内毒素等Ⅻ

Ⅻa激肽释放酶原纤溶酶激肽释放酶激肽原激肽低血压激肽的激活第5页，共55页，2023年，2月20日，星期四ⅫⅫaⅫf激肽释放酶原激肽释放酶激肽原激肽纤溶酶原活纤溶酶原化素原活化素纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDPC1C1aC3C3a凝血系统激肽系统纤溶系统补体系统凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系第6页，共55页，2023年，2月20日，星期四凝血抗凝血1.内源性凝血系统（Ⅻ因子激活开始）2.外源性凝血系统（TF因子激活开始）3.旁路途径1.完整的血管内皮；

2.血流速度相对较快；3.单核吞噬系统作用；4.生理性抗凝物质；5.纤溶系统。DIC的发生是由于凝血力量超过抗凝血力量！第7页，共55页，2023年，2月20日，星期四概念：致病因子激活凝血系统血液凝固性微血栓形成凝血因子血小板激活纤溶系统血液凝固性出血微循环障碍休克器官功能障碍微血管病性溶血性贫血第8页，共55页，2023年，2月20日，星期四DIC的本质是什么？凝血功能异常！

血液凝固性先升高----表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低----表现为出血。第9页，共55页，2023年，2月20日，星期四DIC的病因一、急性感染1.细菌：革兰氏阴性菌（脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌）；革兰氏阳性菌（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等）。2.病毒：流行性出血热、急性重症病毒性肝炎等。3.立克次体：斑疹伤寒。4.其它：恶性疟疾、黑热病、重度霉菌病。

二、妊娠并发症

羊水栓塞、胎盘早期剥离、死胎滞留、感染流产。三、恶性肿瘤转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤。四、血液病

白血病、溶血性疾病、真性红细胞增多症、异常蛋白血症。五、大量组织损伤

严重创伤（挤压伤、烧伤、冻伤）大手术（体外循环、器官移植、人工瓣膜置换、门脉高压分流术等）。第10页，共55页，2023年，2月20日，星期四发病机制（一）组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统启动步骤：组织因子（tissuefactor,TF）释放,并与Ⅶ因子结合。原因：组织损伤释放TFVEC损伤表达TF（感染）组织因子（TF）：是由263个氨基酸残基构成的跨

膜糖蛋白。血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改变足够严重时，均有可能产生DIC第11页，共55页，2023年，2月20日，星期四组织组织因子活性（µ/mg）

肝脏10

肌肉20

脑50

肺脏50

胎盘蜕膜2000问：为什么产妇容易发生DIC？第12页，共55页，2023年，2月20日，星期四常见于：1.产科意外：约占DIC病例的8.6~20%

见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等其中羊水栓塞最为常见。2.外科手术及外伤：约占12.7~15%

见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤挤压综合征3.肿瘤组织大量破坏：约占20~28.3%

多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发DIC。4.感染性疾病第13页，共55页，2023年，2月20日，星期四机制：

ⅫaⅩaⅦⅦaTFCa2+ⅩⅩaⅨⅨa(+)(+)传统通路选择通路Ⅶa激活Ⅹ因子的活性可因TF的有无相差40000倍组织损伤第14页，共55页，2023年，2月20日，星期四二、血管内皮细胞损伤启动凝血反应

原因：缺氧、酸中毒、细菌、病毒、内毒素、抗原抗体复合物等机制：

1）固相激活：因子Ⅻ与表面带负电荷的物质（如胶原、内毒素）接触，其精氨酸上的胍基构型改变，活性部位丝氨酸残基暴露而被激活，称为固相激活。

2）液相激活：液相激活又称酶性激活，Ⅻ和Ⅻa在激肽释放酶、纤溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶作用下，生成Ⅻa和碎片Ⅻf，称液相激活。第15页，共55页，2023年，2月20日，星期四

PK-Ⅺ-HKPK-Ⅺ-HK-Ⅻ（Ⅻa)负电荷PK

KⅫa、ⅫfⅫ、Ⅻa（正反馈）HK：高分子激肽原PK：激肽释放酶原第16页，共55页，2023年，2月20日，星期四3）内皮细胞损伤，释放或表达组织因子，也同时启动外凝途径。

4）内皮细胞受损，胶原暴露、引起血小板黏附、活化、聚集，促进凝血。

5）内源性抗凝血功能降低

①血栓调节蛋白(TM)-蛋白C(PC)系统和乙酰肝素（HS）-抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）功能降低；组织因子途径抑制物（TFPI）产生减少。②组织型纤溶酶原激活物（tPA）产生减少，而纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）产生增多，使纤溶活性降低。③NO、PGI2、ADP酶产生减少，促进血小板黏附、聚集。

第17页，共55页，2023年，2月20日，星期四三、血细胞大量破坏或激活

1.血小板被激活血小板在凝血过程中的作用

⑴血小板的生理特性：粘附，聚集，释放

⑵激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。

原因：血管内皮细胞损伤机制：血小板激活粘附，聚集，释放第18页，共55页，2023年，2月20日，星期四胶原vWF血小板GpⅠb→血小板黏附并被激活表达血小板膜糖蛋白→GpⅡb/Ⅲa+纤维蛋白原+GpⅡb/Ⅲa

（GpⅡb/Ⅲa)（搭桥作用，使血小板聚集）

血小板结构血小板细胞骨架蛋白再构筑表达“配体诱导的结合部位”（血小板扁平，伸展）→表面出现磷脂酰丝氨酸或肌醇磷脂→结合Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等（带负电荷磷脂）→凝血因子在血小板磷脂表面被浓缩、局限→纤维蛋白网形成（网罗血细胞形成凝块）→血块回缩形成坚固血栓（血小板中肌动蛋白收缩）

血小板在DIC中一般为继发性作用。第19页，共55页，2023年，2月20日，星期四TXA2ⅡaGpPLCPIP2IP3DG肌浆网释放钙Ca2+-钙调蛋白肌动球蛋白收缩分泌释放PKCTXA2PGG2/PGH2AAPEPCPLA2COXTX合成酶激活剂血小板激活过程激活剂（血小板内）第20页，共55页，2023年，2月20日，星期四血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放第21页，共55页，2023年，2月20日，星期四

RBC大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。

②2.红细胞大量破坏：RBC破坏释放ADP（血小板激活剂）→促进血小板粘附聚集

RBC膜磷脂→局限Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等→促发凝血反应第22页，共55页，2023年，2月20日，星期四

中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。

③3.白细胞破坏目前认为中性粒C，单核C，急性早幼粒C白血病的早幼粒C

内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒C表达TF第23页，共55页，2023年，2月20日，星期四四、促凝物质入血1.蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、锯鳞蝰蛇毒等

（Ca2+）＋

ⅩⅩa，ⅤaⅡⅡa2.急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血，

ⅫⅫaⅡⅡaⅩⅩa

ⅧⅤ

++第24页，共55页，2023年，2月20日，星期四第25页，共55页，2023年，2月20日，星期四影响DIC发生发展的因素一.单核巨噬细胞系统功能受损

单核巨噬细胞系统具有吞噬及清除血液中的凝血酶、纤维蛋白、其他促凝物质，也可清除纤溶酶、纤维蛋白降解产物及内毒素的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重障碍时会促使DIC的形成。

如：内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性Shwartzman反应（gneralizedshwartzmanreaction,GSR)第26页，共55页，2023年，2月20日，星期四二.血液凝固的调控失调

血管内主要存在的两种抗凝机制：⑴.蛋白酶类凝血抑制机制：蛋白C⑵.蛋白酶抑制物类抑制机制：抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）组织因子途径抑制物（TFPI）第27页，共55页，2023年，2月20日，星期四1.蛋白C缺乏或活性下降

蛋白C(proteinC,PC)蛋白C系统血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)蛋白S(proteinS)蛋白C抑制物(proteinCinhibitor,PCI)⑴PC

依赖于VitK，在肝脏合成。凝血酶、胰蛋白酶均能激活PC，激活的PC称为活化蛋白（APC），有多方面抗凝血，抗血栓功能。

①灭活Ⅴa、ⅧaA.阻碍了Ⅷa和Ⅸa组成的Ⅹ因子激活物形成

B.阻碍了Ⅴa和Ⅹa组成的凝血凝血酶原激活物的形成

②阻碍Ⅹa与血小板的结合③刺激纤溶酶原激活物的释放，促进纤维蛋白溶解第28页，共55页，2023年，2月20日，星期四⑵PS：

血管内皮细胞或血小板膜上有一种含γ-羧基谷氨酸的蛋白质，即是PS，目前认为PS是作为APC的辅酶而起作用的。

作用：

①.加速APC对Ⅴa的灭活：

②.对补体的作用：PS40%以游离形式存在，具有抗凝活性，60%与C4bP形成复合物，失去抗凝活性，而C4bP是急性时相反应蛋白。第29页，共55页，2023年，2月20日，星期四⑶血栓调节蛋白（TM）：

TM是血管内皮细胞上存在的凝血酶受体，TM与凝血酶结合后，可降低其凝血活性，但另一方面却加大了其激活PC的作用。

因此，TM是使凝血酶由促凝转向抗凝的重要的血管内凝血抑制成分。第30页，共55页，2023年，2月20日，星期四第31页，共55页，2023年，2月20日，星期四2.抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）减少：

血浆中最重要的抗凝物质就是AT-Ⅲ和肝素，约占全部抗凝血酶活性的75%。机制：

AT-Ⅲ是一种丝氨酸蛋白酶抑制物，而Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅻa的活性中心均含有丝氨酸残基。肝素作用于AT-Ⅲ的Lys残基可大大增强其抗凝活性肝素—AT-Ⅲ—Ⅱa

另外，组织因子途径抑制物（TFPI）也属于蛋白酶抑制物类抗凝物质，其主要作用是抑制Ⅶa/TF、Ⅹa。AT-Ⅲ(Arg—×—Ser)

（Ser——）Ⅱa第32页，共55页，2023年，2月20日，星期四三、肝功能严重障碍

正常肝脏能合成凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），也可灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、等，并能合成具有抗凝和纤溶作用的物质（PC、AT-Ⅲ、纤溶酶原）。所以重症病毒性肝炎，严重肝硬变时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生严重紊乱。1.合成AT-Ⅲ、PC、纤溶酶原减少2.肝细胞灭活Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa能力下降3.肝炎病毒等激活凝血因子4.肝细胞大量坏死，释放组织凝血活酶（TF）样物质四、血液的高凝状态是指血液凝固性增高而抗凝功能降低的一种病理状态。

第33页，共55页，2023年，2月20日，星期四1.妊娠⑴血小板及凝血因子↑（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）⑵抗凝及纤溶物↓（AT-Ⅲ、t-PA、u-PA）⑶来自胎盘的纤溶抑制物↑（纤溶酶原活化素抑制物PAI）注：纤溶酶原活化素包括t-PA、u-PA

①组织纤溶酶原激活物（t-PA）几乎所有组织中都含有数量不等的t-PA，其中以子宫、肺、前列腺、卵巢、甲状腺和淋巴结中的含量最高。产生部位：血管内皮细胞合成，缺氧、酸中毒、组胺、PAF等都可使t-PA从内皮细胞释放。功能：将纤溶酶原精561-缬562处肽链裂解，形成具有活性的纤溶酶。灭活：在肝脏。

DIC时，常伴有继发性纤溶系统激活，这是因微血管中血栓形成，纤维蛋白沉积，致t-PA从内皮细胞释放。第34页，共55页，2023年，2月20日，星期四②尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）

尿激酶在尿中以一种前体存在，称为前尿激酶。在尿中或在提取过程中被少量蛋白分解酶如胰蛋白酶、激肽释放酶分解为低分子量尿激酶和高分子量尿激酶。尿激酶一般是指高、低分子量尿激酶的混合物。产生部位：目前认为泌尿生殖系上皮细胞是u-PA的主要产生部位。功能：与t-PA一样，另t-PA与u-PA有协同激活纤溶作用。

纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）产生部位：血管内皮细胞功能：使t-PA活性降低破坏途径：APC、凝血酶均可中和PAI第35页，共55页，2023年，2月20日，星期四2.酸中毒⑴酸中毒→损伤VEC→启动内、外凝系统⑵当PH值↓时：肝素抗凝活性↓凝血因子活性↑血液高凝血小板聚集性↑3.抗磷脂综合征（APS）自身免疫性疾病，患者血清中存在APA，APA是迄今所知可直接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：⑴损伤血小板和内皮C膜→带负电荷磷脂暴露血液处于⑵抑制PC活化或抑制APC活性高凝状态⑶使PS↓第36页，共55页，2023年，2月20日，星期四五、微循环障碍休克→MC障碍→血液淤滞→红细胞聚集、血小板粘附酸中毒及内皮细胞损伤肝、肾血供↓→凝血、纤溶产物清除↓六.纤溶过度抑制

纤溶蛋白溶解系统活性受抑→微血栓不易分解→促进DIC的形成见于：不恰当地应用EACA、PAMBA第37页，共55页，2023年，2月20日，星期四典型DIC的3个时期

高凝期消耗性低凝期继发性纤溶期凝血纤溶系统激活，凝血酶微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗；纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；实验室检查血液凝固性升高降低降低凝血时间血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP，3P试验阳性凝血酶时间延长

急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。第38页，共55页，2023年，2月20日，星期四分型：

急性型1.按发生快慢分亚急性期慢性型2.按代偿情况分：

失代偿型代偿型过度代偿型

­

凝血因子消耗>生成消耗=生成消耗<生成­

DIC程度急，重轻慢性,恢复期­

症状典型不明显不典型实验室检查凝血因子↓无明显异常凝血因子↑

第39页，共55页，2023年，2月20日，星期四DIC对集体的影响及其发生机制---

出血、休克、器官功能障碍、贫血一.出血发生率高达84%~88%；

第40页，共55页，2023年，2月20日，星期四

出血DIC出血（腹主动脉瘤）第41页，共55页，2023年，2月20日，星期四DIC出血的临床特点：

1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；

2.常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；

3.常规的止血药无效。DIC出血的发生机制致病因素激活凝血系统微血栓形成消耗血小板、凝血因子出血纤溶系统激活纤溶酶加重血小板、凝血因子消耗FDP第42页，共55页，2023年，2月20日，星期四机制：1.凝血物质的消耗2.纤溶系统激活：纤溶酶增多，降解纤维蛋白（原），水解多种凝血因子。第43页，共55页，2023年，2月20日，星期四3.纤维蛋白降解产物（FDP）的形成概念：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）或纤维蛋白（Fbn）产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（FDP）。

AB肽DFb(g)nYX片段ED作用：抗凝

X.Y碎片：与FM聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成

Y.E碎片：抗凝血酶作用

D碎片：抑制FM聚合大部分FDP：抑制血小板粘附、聚集FDP第44页，共55页，2023年，2月20日，星期四FDP的检查

w

血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotaminparacoagulationtest，3P试验）

正常：（－）

DIC：（+）

意义：检查FDPX片段的存在。w

D—二聚体检查

D—二聚体（D-dimer，DD）是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物

DIC诊断的重要指标，

是反映继发性纤溶亢进的重要指标第45页，共55页，2023年，2月20日，星期四

纤维蛋白（原）纤维蛋白原

FDP纤维蛋白单体纤溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复合物（FM+X）硫酸鱼精蛋白(或乙醇）FMX自我聚合沉淀血浆鱼精蛋白副凝试验原理第46页，共55页，2023年，2月20日，星期四二、休克

DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！致病因素凝血系统激活出血

有效循环血量微血栓形成回心血量

心泵功能休克激肽、补体、纤溶系统激活血管扩张、外周阻力，通透性第47页，共55页，2023年，2月20日，星期四三、器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质--华-佛综合症垂体--席汉综合症

心肌中的微血栓肝内微血栓第48页，共55页，202