内科学 中毒、有机磷杀虫药中毒

中毒

(Poisoning)

1学习目的了解中毒的原因熟悉中毒的毒理与临床表现熟悉中毒临床诊断的特点掌握中毒的治疗原则和治疗措施掌握有机磷杀虫药中毒的临床表现和治疗2一.概述1.定义：中毒：有毒化学物质中毒量疾病毒物：引起中毒的化学物质2.分类：⑴毒物①来源与用途②作用的部位性质⑵发病速度：①急性中毒：强大短急重快②慢性中毒：弱小长缓轻复

33.中毒病因：职业性(生产性)

生活性2004年9月14日，南京（汤山）人为中毒案，人为投毒（毒鼠强）事件，进食小食品店油条烧饼达200多人，死38人。1997年9月7日，浙江温州化工厂因液氯钢瓶爆炸，导致779人中毒，死59人。2009年9月13日，浙江某有机合成化工厂，二硝茎苯酚20人中毒，死3人。44.中毒途径：呼吸系、消化系、皮肤粘膜5.毒物的代谢：肝、呼吸系、肾、肠、皮肤、汗腺、乳腺、泪腺6.影响中毒程度因素：⑴毒物理化性质⑵毒物数量、接触时间⑶中毒途径⑷个体易感性⑸毒物相互影响5二.毒理与临床1、刺激腐蚀性：2、缺氧窒息性：3、抑制酶的活力4、麻醉作用5、干扰细胞或细胞器的生理功能6、竞争相关受体61、刺激腐蚀性：常见：强酸、强碱及其制剂与组织细胞化学反应：炭化、皂化致残洗厕净（硫酸混合物）吸水炭化皮肤粘膜焦褐色疼痛血管破裂出血穿孔休克抢救疤痕修复72、缺氧窒息性：

阻碍氧携带、转运或利用常见毒物：CO、H2S、亚硝酸类、杀虫脒等亚硝酸钠Hb+++HbFe+++临床表现皮肤粘膜神经、肌肉心血管消化83、抑制酶的活力常见：有机磷、氰化物（木薯、苦杏仁）例如氰化物：CN-抑制细胞色素氧化酶活力，使组织细胞无法利用氧，细胞内窒息，血液中大量氧无法利用，无高铁血红蛋白形成金属离子毒物抑制含巯基的酶临床表现：皮肤粘膜、色泽、神经肌肉94.麻醉作用有很强亲脂性，由于脑细胞膜脂质含量高，很快通过血脑屏障，抑制脑功能临床：急性中毒临床特点麻醉镇痛药，如白粉三联征：昏迷低通气量瞳孔缩小呈针尖状10瞳孔缩小（＜2.5mm）瞳孔散大（＞5mm）115.干扰细胞或细胞器的生理功能常见：除草剂：百草枯、五氯酚钠百草枯：细胞毒释放大量O-自由基损伤肺组织—ARDS五氯酚钠：细胞器线粒体内氧化磷酸化解偶联，只产能不贮能，大量放能，病人高热、超高热126.竞争相关受体阿托品过量竞争性阻断毒蕈碱受体13

三.临床表现

急性中毒、慢性中毒

四.诊断

是否中毒？

什么毒物中毒？

中毒程度？

141.病史详细询问毒物接触史重视中毒现场的调查2.临床表现.

既往身体健康，突然出现呕吐、呼吸困难、紫绀、惊厥、休克而原因不明的患者；对不明原因的多系统损害，难以解释的神经精神症状等应考虑中毒的可能153.实验室检查：⑴毒物分析：现场含毒标本胃内容物血液排泄物⑵一般检查⑶相关的辅助检查16五.救治救治时间前移17（电话中）了解病情指导初步抢救指示收集残留的毒药痕迹及呕吐物毒物鉴定根据病情备好抢救设备及药物外院中毒咨询中心维持生命功能（通气、BP）病史采集标本血尿呕吐物迅速判断毒物食入吸入皮肤救护车急诊部18（一）救治原则1、立即终止接触毒物2、维持生命功能

BLS—ABC方案3、迅速清除体内毒物

(已吸收或末吸收的毒物)4、尽早使用特殊解毒药及拮抗药5、严密观察、积极对症及防治并发症19

(二)处理措施

1、根据不同的中毒途径，采取相应措施立即终止毒物接触

⑴吸入性中毒：撤离现场通风

⑵接触性中毒：脱去污衣彻底冲洗

⑶食入性中毒：催吐洗胃导泻灌肠

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2、加强生命支持BLS—ABC方案

3、尽快清除体内尚末吸收的毒物

⑴清除皮肤、粘膜上粘染的毒物

⑵清除溅入眼内的毒物

⑶清除伤口的毒物

⑷清除胃肠道内尚末吸收的毒物21胃肠道内毒物的清除：

①效果好：早(6小时内)、彻底②方法：催吐、抽吸、洗胃、导泻灌肠洗胃液、每次入量③适应症、禁忌症、并发症④特殊洗胃液：

保护剂、溶剂、吸附剂、中和剂、沉淀剂、解毒药22吸附剂：活性炭表面结合面积很大，应摄毒60分钟内给予。1g可吸附0.1～1g毒物，首次1~2g/kg+200ml水，2~4小时后重复半量。

在毒物不明时可用成人20~30g加入200ml

（50-100g加入300～500ml）水胃管入，儿童：1-2g/kg，加适量泻剂，胃管灌入。23沉淀剂：乳酸钙或葡萄酸钙

+

氟化物或草酸盐

‖

氟化钙或草酸钙（溶解度低、毒性小）硫酸钠+可溶性钡=硫酸钡（不溶性）

244、迅速促进已吸收毒物的排泄：⑴氧疗CO中毒高压氧（促进碳氧血红蛋白解离）⑵强制利尿（原形肾排的毒物）强化利尿改变尿酸碱度注意事项：毒物经肾排出无心肾功能衰竭病人有休克应先纠正注意电解质平衡25⑶血液净化适应症：严重中毒，血液中毒物浓度高

常用方法：血液灌流血液透析血浆置换261）血液透析（hemodialysis)

适应症：分子量较小和非脂溶性毒物（苯巴比妥、水杨酸类、甲醇、茶碱、乙二醇、锂）

首选指征：氯酸盐、重铬酸盐中毒

（急性肾功能衰竭）

注意：①脂溶性毒物不适用（短效巴比妥类、导眠能、OPI)②尽早12小时内效果好272）血液灌流（hemoperfusion)最常用原理：活性炭或树脂的灌流柱吸附毒物适应症：脂溶性可与蛋白结合的毒物（短、长效苯巴比妥、百草枯等）

注意：监测、补充血中正常成分

（血小板、白细胞、凝血因子、葡萄糖、阳离子)3）血浆置换（plasmapheresis)

适应症：毒物游离或与蛋白结合生物毒（蛇毒、蕈中毒）、砷化氢285、快速使用特效对抗解毒剂：⑴一般性：吸附、中和、氧化、沉淀⑵特殊解毒剂金属中毒解毒药——

螯合剂常用：氨羧螯合剂和巯基螯合剂

依地酸钙钠（EDTA）+金属=金属螯合剂

（铅）（稳定、可溶性）二巯丙醇（BAL）+金属=金属螯合剂（活性：-SH）（砷、汞）（无毒、难解离）29高铁血红蛋白血症解毒药——

亚甲蓝（美蓝）

小剂量：高铁血红蛋白还原（还原剂）

（1~2mg/kg)亚硝酸中毒、苯胺、硝基苯

大剂量：血红蛋白氧化（氧化剂）（10mg/kg)——

氰化物中毒氰化物中毒解毒药——亚硝酸异戊酯、亚硝酸盐、硫代硫酸钠甲吡唑——

乙二醇、甲醇中毒（乙醇脱氢酶抑制剂）

30奥曲肽——

磺酰脲类药物中毒（降低胰岛ß细胞作用）高血糖素（诱导释放儿茶酚胺）

——

ß受体阻断药、钙通道阻断药、普鲁卡因、奎尼丁、三环抗抑郁药CNS抑制剂解毒药：纳洛酮

（阿片受体拮抗剂）

——

阿片类麻醉药、酒精、镇静催眠药氟马西尼——

苯二氮卓类药物中毒31阿托品、碘解磷定——OPI中毒

慢性中毒的治疗

①解毒疗法

②对症疗法⑶注意药物的双重性32常见毒物与对抗解毒剂常用特效解毒药对抗毒物阿托品（节后抗胆碱药）有机磷农药及毒蕈中毒，毛果芸香碱、新斯的明中毒解磷定、氯磷定（解磷注射液）有机磷农药中毒重金属络和物二巯基丙醇（BAL）二巯基丙磺酸钠（Na—DMPS）二巯基丁二酸钠（DMSA）砷、汞、锑、铋、锰中毒砷、汞中毒铅中毒33常见毒物与对抗解毒剂常用特效解毒药对抗毒物硫代硫酸钠砷、汞、铅、氰化物、碘、溴中毒亚硝酸异脂亚硝酸盐氰化物中毒：木薯、苦杏仁、桃仁枇杷仁美兰（亚甲兰）氧化还原剂小剂量抢救亚硝酸盐中毒及一切高铁血红蛋白血症；大剂量用于治疗氰化物中毒纳络酮吗啡类药中毒解氟灵（乙酰胺）氟乙酰胺中毒安易醒安眠药中毒34⑴一般治疗：加强监测与观察：生命八征监测⑵防治感染⑶皮质激素的应用：早期，短期，冲击剂量，⑷心理护理⑸防治中毒性脑病及脑水肿：抗惊厥、冰疗⑹防治非心源性肺水肿及心律失常⑺营养

6、对症处理防治并发症35六.预防1、加强防毒宣传2、加强毒物管理3、预防化学性食物中毒4、加强个人防护5、防止误食毒物或用药过量6、预防地方性中毒病36农药中毒

农药（pesticide):能杀灭有害的动植物

防治农业病虫害的药品

杀虫药：有机磷、氨基甲酸酯类、

拟除虫菊酯类、甲脒类

灭鼠药

除草剂

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有机磷杀虫药中毒

38一、概述1、简介农药应用广泛、有机磷中毒占1/3、混配、非生产性、发病年龄18~50岁2、理化性质：(磷酸脂类或硫化磷酸酯)

色味脂溶性挥发性溶解性（难溶于水）稳定性（酸性好）39有机磷杀虫剂3、有机磷农药分类

毒性分类：

大鼠急性经口进入体内半数致死量（LD50）分四类：O-RO-R’‖YX—P剧毒类：LD50＜10mg/kg甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷高毒类：LD5010~100mg/kg甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏中度毒类:LD50100~1000mg/kg乐果、敌百虫、倍线磷低毒类：LD501000~5000mg/kg马拉硫磷、肟硫磷、碘硫磷404、中毒原因与途径

原因：生产性、使用性、生活性

途径：呼吸系、消化系、皮肤粘膜415、毒物的吸收与代谢吸收途径：胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜分布：肝、肾、肺、脾、肌肉、脑代谢：部位——肝（生物转化与代谢）氧化——毒性增强水解——毒性降低对硫磷→对氧磷（300倍）敌百虫→敌敌畏（6~12h达高峰24h内由肾排出48h后排完）42二、毒理与临床1、抑制乙酰胆碱脂酶（AChE）2、抑制肝微粒体酶3、溶酶体酶释放4、杂质毒性43阴离子部位磷酰化胆碱酯酶(稳定、无分解ACh能力）H-O酯解部位乙酰胆碱酯酶+X—P‖OO-RO-R’OP‖OO-RO-R’有机杀虫剂乙酰胆碱酯酶形成磷酰化胆碱酯酶示意图44

胆碱受体：

M：肺组织M1、心肌M2平滑肌、腺体M3N：神经节和节后神经元N1、骨骼肌N245抑制CHA活力Ach↑胆碱能神经兴奋部分中枢神经↑意识，大小便交感神经节前↑运动神经末梢横纹肌↑交感神经↑烟碱样症（N样作用）骨骼肌兴奋性↑心血管↑小部分交感N节后↑汗腺分泌↑微血管收缩副交感神经末梢瞳孔括约肌、平滑肌痉挛、腺体分泌↑毒蕈碱样症状（M样作用）皮肤瞳孔、支气管、肺、消化道46特殊的临床表现：⑴中毒症状与中毒程度平衡⑵症状与就诊时间有关⑶症状复发（反跳）

乐果、马拉硫磷口服中毒，经急救好转，数日至一周后突然急剧恶化，肺水肿、死亡

（残留农药重新吸收或解毒药停用过早）47

⑷迟发性神经病急性重度和中度OPI中毒症状消失后2~3周，出现感觉、运动型多发性神经病变，主要累及肢体末端，下肢瘫痪、肌肉萎缩。（抑制神经靶酯酶NTE）48

⑸中间综合征

在急性重度中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约急性中毒后24~96小时突然发生肌无力（屈颈肌、四肢近端肌、第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经支配肌肉）——睑下垂、眼外展障碍、面瘫、呼吸肌麻痹——死亡。（ChE长期受抑制，影响神经—肌肉接头处突触后功能）

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(6)局部损害

过敏性皮炎、剥脱性皮炎结膜充血、瞳孔缩小50三、诊断与鉴别诊断(一)诊断1、病史2、典型临床表现3、实验室检查4、有怀疑者作阿托品治疗试验5、急性有机磷中毒分级诊断依据6、鉴别诊断51急性有机磷中毒快速诊断程序1.特异性臭味及临床表现2.快速阿托品试验3.中毒严重程度判断监测血ChE活力4.鉴别诊断：食物中毒急性脑血管意外中暑巴比妥类麻醉药中毒52

实验室检查：1.胆碱酯酶活力测定：特异性方法：临床意义：判断中毒程度、疗效、预后2.检测有机磷（代谢产物）采样：呕吐物、尿或支气管分泌方法：定性定量3.其他辅助检查53

中毒程度判断：程度轻中重极重症状毒蕈碱烟碱昏迷、肺水肿呼吸心跳停止CHE>50%>30%<30%054四、治疗

(一)迅速阻断吸收与促排1、就地取材，尽快进行2、抽出胃液作药物鉴定3、彻底洗胃是抢救成功的关键之一4、导泻55处理措施1、根据不同的中毒途径，采取相应措施立即终止毒物接触

⑴吸入性中毒：撤离现场通风

⑵接触性中毒：脱去污衣彻底冲洗

⑶食入性中毒：催吐洗胃导泻灌肠562、紧急复苏，加强生命支持

BLS—ABC方案

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3、尽快清除体内尚末吸收的毒物

⑴清除皮肤、粘膜上粘染的毒物

⑵清除溅入眼内的毒物

⑶清除伤口的毒物

⑷清除胃肠道内尚末吸收的毒物

58清洗液选择：

2%NaHCO-、3%硼酸、1：5000高锰酸钾敌百虫遇碱变成敌敌畏（毒性增强）甲拌磷、三硫磷耐碱对硫磷忌用高锰酸钾59(二)解毒药的应用应用原则:早期、足量、联合、重复1、复能剂2、生理拮抗剂：抗胆碱药阿托品3、复方制剂601、ChE复能药

作用原理：（1）肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电，能从中毒酶（磷酰化ChE）上夺回磷酰基，释放出ChE；（2）作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，解除烟碱样毒性；（3）对M样症状和中枢呼吸抑制无作用。61CH3NIˉ+CH=NOHCH3NIˉ+CH=NO-P‖OCH3NIˉ+CH=NO-P‖OO-RO-R’H-OOPO-RO-R’

O-RO-R’解磷定磷酰化解磷定复能的乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶复能过程示意图62应用原则：

早期、首剂足量；排泄快，生物半衰期短，应静滴维持或间隙给药。首选：氯解磷定（PAM-Cl氯磷定）（作用强，毒性小，水溶性大，静脉或肌肉注射）次选：

碘解磷定（PAM-l）其他：双复磷（DMO4）注意:毒副作用；复能药对不同种类的农药效果不一疗效好：甲拌磷、内吸磷、甲胺磷、乙胺磷、肟硫磷疗效差：敌敌畏、敌百虫、乐果、马拉硫磷63用法与用量

轻度中毒中度中毒重度中毒氯解磷定(g）0.5~0.750.75~1.50.75~1.5碘解磷定(g)0.40.8~1.21.0~1.6

双复磷(g)0.125~0.2510.50.5~0.75

间隔0.5~1h重复首剂半量或以0.5克/h滴注至呼吸恢复、肌震停止，全血ChE活力50~60%，一般维持48小时≯72小时，全天用量10克左右。642、生理拮抗剂：胆碱能受体阻断药

胆碱受体：

M：肺组织M1、心肌M2平滑肌、腺体M3N：神经节和节后神经元N1、骨骼肌N265⑴M胆碱受体阻断药（外周性抗胆碱能药）：阿托品、山莨菪碱作用机理：作用于外周M受体是一种生理拮抗剂，能有效地同ChE争夺ChR。早期、足量对抗毒蕈碱样作用及肺水肿对烟碱样症状无效不能复活ChE的活力，应早期与复能剂伍用：提高成功率、用量减少、防中毒。

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