全国进修班暴发性肝衰竭的诊治和进展

全国进修班暴发性肝衰竭的诊治和进展第1页/共137页肝衰竭的定义

肝细胞大量坏死出现严重肝功能损害黄疸、凝血障碍、肝性脑病和腹水等一组临床综合征第2页/共137页肝衰竭的命名和定义

作者（年代）命名肝性脑病出现的时间初发症象Trey与Davidson（1970）暴发性肝衰竭<8周症候Gimson等（1986）迟发性肝衰竭8－24周症候Bernuau（1986）暴发性肝炎<2周黄疸亚暴发性肝炎2－12周黄疸O’Grady（1993）超急性肝衰竭<8天黄疸急性肝衰竭8－28天黄疸亚急性肝衰竭4－24周黄疸第3页/共137页1/601/60

暴发性肝衰竭的分类

超急性0－7天

急性8－28天亚急性5－26周后起病与慢性肝功能衰竭不包括在此第4页/共137页

亚急性重型肝炎2/60

急性重型肝炎

慢性重型肝炎患者国内分型第5页/共137页急性重型肝炎原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内）肝性脑病综合征凝血酶原时间延长4/60第6页/共137页亚急性重型肝炎起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄胆明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早、中、晚三期4/60第7页/共137页早期

肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期

出现中度肝性脑病、腹水晚期

出现多器官多功能衰竭：如肝脑病、脑水肿及肾功能不全4/60第8页/共137页慢性重型肝炎病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全（深度黄胆、凝血酶原时间延长）可以分为三期：早、中、晚期。4/60第9页/共137页我国重型肝炎概念与西方国家的差别第10页/共137页肝衰竭的分型方案1

命名定义急性肝衰竭*

急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*

起病较急，15天－24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为I型和II型（I型：无慢性肝病基础；II型：有慢性肝病基础）

摘自2005年5月《肝衰竭的诊治指南（讨论稿）》第11页/共137页肝衰竭的分型方案2

命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15天－24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*

摘自2005年5月《肝衰竭的诊治指南（讨论稿）》第12页/共137页肝衰竭的分型方案3

命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15天－24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭*

在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为I型和II型：I型在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭表现

II型在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿

摘自2005年5月《肝衰竭的诊治指南（讨论稿）》第13页/共137页肝衰竭的病因（常见）

肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒药物及有毒物质：异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫第14页/共137页肝衰竭的病因（少见）

代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他：创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝等第15页/共137页肝衰竭的临床表现肝衰竭实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）除肝衰竭自身的临床表现外更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现第16页/共137页目前我国重型肝炎的概况

目前，我国急性和亚急性重型肝炎较少见，而慢性重型肝炎多见，临床上慢性重型肝炎以腹水多见而肝性脑病少见，血浆、白蛋白减少更明显，须补充大量的白蛋白或新鲜血浆。要注意利尿剂的应用，一般多为储钾的利尿剂与排钾的利尿剂合用（如安替舒通和速尿联合用药），同时要注意低血钾与腹腔感染的发生。在慢性重型肝炎时一般不用胰高血糖素－胰岛素治疗，因为胰高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，肾上腺素皮质激素在慢性重型肝炎时不用的。第17页/共137页肝衰竭的治疗

内科综合治疗人工肝支持系统肝移植第18页/共137页肝衰竭监测时间与项目

观察时间

观察项目持续观察

心电持续监护、鼻胃管持续吸引每小时观察1次

呼吸、脉搏、血压、中心静脉压、尿量每6小时观察1次

脑电图、肝脏大小（B超）、心肺功能、血气分析、血清电解质、血糖每12小时观察1次

血象白细胞及红细胞计数、凝血酶原时间每24小时观察1次

血清转氨酶、总胆红素、血小板计数、部分凝血活酶时间、血清钙磷、胸片第19页/共137页内科综合治疗基础治疗：休息，维持水、电解质、酸碱及热量平衡清除致病因素减少毒素生成（如内毒素、氨），纠正代谢紊乱改善肝脏血循环及提高氧供促进肝细胞再生防治一切可能或已出现的并发症：

中枢神经系统（肝性脑病与脑水肿）继发感染凝血功能障碍肝肾综合征代谢紊乱血液动力学紊乱……

第20页/共137页多器官衰竭的基础及其发病机制肝损伤感染的危险性增加无清除能力内毒素血症多器官衰竭胃肠道紊乱巨噬细胞激活组织缺氧循环改变细胞因子释放TNF,IL-1,IL-6第21页/共137页

针对病因和发病机制

进行多环节阻断和治疗第22页/共137页（一）病因治疗对乙酰氨基酚过量N-乙酰半胱氨酸（NAC）是治疗对乙酰氨基酚中毒的解毒药物。

用法1：首剂口服140mg/kg，以后每4小时70mg/kg，共17个分剂；用法2：首次静滴150mg/kg（加在5%葡萄糖内静滴15min），以后4小时内静滴40mg/kg，最后16小时内100mg/kg。第23页/共137页毒蕈中毒－ALF大剂量青霉素G（静滴30万－100万U/kg/d）水飞蓟素（静滴或口服30－40mg/kg/d维持3至4天）阻止吸收、增加排泄、维持体液平衡等都是合理的治疗方法第24页/共137页自身免疫性肝炎给予泼尼松40－60mg/d治疗可取得显著疗效妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征应早期识别，一经确诊即终止妊娠第25页/共137页病毒性肝炎单纯疱疹病毒或巨细胞病毒－－对阿昔洛韦有效甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒－－目前多不推荐抗病毒治疗乙型肝炎病毒－－是否抗病毒治疗尚存在争议第26页/共137页

针对HBVDNA阳性患者在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治疗，可阻止肝炎病毒的复制，甚而阻止免疫病理损伤。但是在选择抗病毒药物种类时应谨慎。干扰素拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等核苷类似物第27页/共137页干扰素：有一定的副反应由于免疫反应增强而加重肝坏死在肝衰竭时一般不宜早期使用第28页/共137页拉米夫定等核苷类似物：在HBV复制活跃的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治疗中的应用近年有增多趋势，LAM：100mg/天，ADV：10mg，ENT：0.5mg。不能逆转肝脏结构可提高近期生存率，不能改变结局如出现YMDD变异，使病情可能恶化第29页/共137页（二）免疫调节治疗日达仙（α1-胸腺素）：用法：1.6mg，每周3次对T淋巴细胞功能可能有双向调整作用同时可增强抑制肝炎病毒的复制第30页/共137页免疫增强剂：①小牛胸腺肽（Thymicpeptide)16-20mg/日静滴疗程1-2月（）为对照组第31页/共137页

胸腺素α1的初步研究

胸腺素α1

皮下注射，1.6mg/d,12天。27例患者中7例死亡，死亡率为25.92％第32页/共137页肾上腺糖皮质激素：在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌

第33页/共137页（三）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生促肝细胞生长因子（HGF）：能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMP的水平，促进肝细胞DNA合成，抑制TNF活性。能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料，保护肝细胞。第34页/共137页针对肝坏死的措施

胰高糖素－胰岛素的治疗（双胰疗法GI疗法）1mg胰高血糖素＋8－10U胰岛素＋10％葡萄糖500ml静滴，2周为一疗程

重肝“七五”攻关组65例死亡32例，病死率49.2％。第35页/共137页其他

肝细胞再生（刺激）因子Hepatocytegrowthfactor(HGF)

临床应用结果：HGF120mg加入10%GS250ml静滴，每天一次，疗程一般一个月

两组病死率的比较P<0.05第36页/共137页前列腺素E1（PGE1）：作为一种改善肝脏血流的药物，已在动物实验研究证明可促进肝细胞再生，防止实验性肝损伤，对肝细胞膜具有“稳定”和“加固”作用。国内外文献报道在综合治疗的基础上，加用PGE1（200ug加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，10-15天为一疗程），可以降低病死率，但副作用大，限制其临床应用。

第37页/共137页（四）其他治疗抗内毒素治疗间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄用生大黄10－20克泡饮，达到缓泻排毒作用抗内毒素单克隆抗体和抗TNF-α单克隆抗体理论上可有效阻断内毒素和TNF-α的有害作用，有开发前景第38页/共137页

针对并发症

进行预防和治疗第39页/共137页（一）中枢神经系统肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积→脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积→脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。

第40页/共137页肝性脑病的治疗肝性脑病早期避免用镇静剂，可用乳果糖，但要考虑增加腹胀对随后的肝移植有影响。患者如进展为III级或IV级肝性脑病，头抬高30°，作气管插管。雅博司目前作为肝性脑病的一线用药(AASLD)癫痫症状用苯妥因和低剂量苯并氮卓类药物。

第41页/共137页肝性脑病的预防和治疗

氨基酸注射液的应用（Aminoacidinfusion）。

15AA-800注射夜250毫升与等量10%GS串联。肝性脑病时可用6-AA每次250毫升与等量

10%GS串联。第42页/共137页肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒第43页/共137页

肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。第44页/共137页

乳果糖（loctulose）及乳梨醇（lactitol）（-半乳糖-山梨醇苷）

0.5-0.75g/kg/日分次口服酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、减少内毒素血症第45页/共137页杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察平均剂量：47.8ml/d精神症状：88.0%脑电图：86.7%总有效率：96.7%血氨：72.9%扑翼样震颤：96.2%数字连接实验：69.7%第46页/共137页脑水肿脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症其发生与肝性脑病的分级相关脑水肿很少见于I－II级肝性脑病患者中当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高第47页/共137页

脑水肿防治

脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min

滴完，每4-6小时1次第48页/共137页

地塞米松（Dexamethasone）：首剂10毫克加适量10％葡萄糖静脉推注之后每4－6小时5毫克与脱水剂合用2－3日

第49页/共137页脑水肿监测指标颅内压（ICP）在ICP监测下治疗脑水肿，基本要求是使ICP维持在20―25mmHg以下。脑灌注压（CPP）CPP=平均动脉压－ICP，应维持在50―60mmHg以上。

第50页/共137页关于安装硬膜外ICP监测仪的最佳时机，一般主张在III级肝性脑病或由III级向IV级过渡时安装。以便及时调整治疗，并作为肝移植与否的参考指标。第51页/共137页脑水肿的治疗（1）应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法。当ICP轻、中度升高，血浆渗透浓度≤320mosm/L时，应快速静脉推注甘露醇0.5－1g/kg，5分钟内推完，必要时可重复一到二次以预防ICP反跳。

第52页/共137页脑水肿的治疗（2）反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为“顽固性ICP升高”。此时应考虑用巴比妥静脉注射疗法。巴比妥盐疗法容易引起低血压，必须在连续监测ICP和血压的情况下应用，维持CPP在50―60mmHg以上，为最适宜剂量。

具体方案是：戊巴比妥100－150mg，每15分钟静推1次，共1小时4次，然后持续静滴1－3mg/kg/h。第53页/共137页脑水肿的治疗（3）增加通气使PaCO2降至25―30mmHg以下，可通过血管收缩减少脑血流，从而快速降低ICP，但效果短暂。

用全身适度降温疗法（32－34℃），亦可以防治脑水肿。（见下表）

第54页/共137页急性肝衰竭和其他难治性颅内高压患者适度降温的作用

指标

制冷前平均值

制冷后平均值血流量1030440*

ml/(kg*min)颅内压4516*

mmHg脑灌注压4570*

mmHg脑氨代谢率260-3*

mmol/(kg*min)

*p<0.05第55页/共137页（二）继发感染细菌感染自发性细菌性腹膜炎胆道系统感染肠道感染呼吸道感染泌尿系统感染败血症真菌感染真菌性肺炎真菌性肠炎泌尿系统感染全身播散性真菌感染真菌性脑膜炎第56页/共137页约30％ALF并发感染者无临床表现，仅部分有发热及白细胞升高，肝坏死亦常出现此种现象，增加诊断困难性。ALF出现下列表现时，应高度怀疑并发感染：

1.不明原因的动脉平均压降低；

2.肝性脑病恶化而颅内压不升高；

3.发生严重酸中毒；

4.合并弥漫性血管内出血；

5.不明原因的尿量减少，而心血管充盈压正常。

第57页/共137页继发感染的治疗原则针对继发感染部位及病原菌选用敏感药物；尽量用杀菌剂，剂量要足，使感染部位能维持有效的药物浓度；避免应用有肝损害可能性的药物；不要放松对ALF本身及其并发症的治疗；注意支持治疗。第58页/共137页感染的防治有细菌感染时，选用对肝肾无毒性的抗生素：氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素等第三代头孢菌素第59页/共137页感染的防治厌氧菌感染甲硝唑第60页/共137页感染的防治霉菌感染：大扶康制霉菌素外源性双歧杆菌可抑制肠道内大肠杆菌，并降低门静脉血中的内毒素水平第61页/共137页（三）凝血功能障碍凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子II因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等抗凝物质合成减少抗凝血酶III（AT-III）蛋白C等凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常毛细血管脆性增加第62页/共137页凝血机制障碍

临床表现：

皮肤紫癜、淤斑牙龈及口腔粘膜出血注射部位出血消化道出血颅内出血第63页/共137页凝血机制障碍

凝血酶原时间延长

DIC的产生血小板功能的量和质的缺陷第64页/共137页出血的防治凝血酶原复合物（PCC）：含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ凝血因子第65页/共137页H2受体拮抗剂

可预防胃粘膜因胃酸过多发生糜烂而出血雷尼替丁制酸剂：奥美拉唑第66页/共137页降低门脉压力

心得安：剂量：以减慢心率25％为度，合用西咪替丁时，因相互作用剂量可减少，如仍有消化道可用善得定（Sandostatin）第67页/共137页出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力第68页/共137页凝血障碍的治疗（1）对无出血征象的病人，预防性输注新鲜冰冻血浆（FFP）并不能减少ALF患者出血的发生率和死亡率。当有活动性出血或进行侵入性的检查或治疗时，可应用：FFP剂量2-4单位，每6－12h静滴1次，可部分改善凝血指标。第69页/共137页凝血障碍的治疗（2）ALF患者有可能存在VitK缺乏，为此可给予5-10mg/d皮下注射。若纤维蛋白原减少，可输注纤维蛋白原制剂每次1.5克，每4天1次，出血停止2天后停用。在尿量比较多的情况下可用PPSB第70页/共137页凝血障碍的治疗（3）

对于补充血小板制剂，指征各不相同。一般认为应维持血小板计数50*109/L以上。ALF患者应给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，以减少应激引起的酸相关性胃肠道出血。第71页/共137页

新鲜血浆、白蛋白的补充A：增强患者免疫调控能力；B：补充多种凝血因子、防止出血；C：扩充血容量减轻血液粘稠度，改善微循环；D：补充白蛋白，提高血浆渗透压，促进利尿；E：增强机体抗感染能力，并有抗自由基作用。第72页/共137页（四）肝肾综合征

定义：在严重肝细胞坏死后，产生全身血流动力学改变的基础上，导致肾血管痉挛，肾灌注量不足，致肾小球滤过率下降，尿量、尿钠排出减少，发生肾功能衰竭。第73页/共137页肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml第74页/共137页肝肾综合征的分型

I型II型心脏指数正常或降低升高血压正常或降低降低（下降4kpa）周围血管阻力正常或升高降低下降容量降低正常尿钠含量<10mmol/L<10mmol/L动静脉氧差正常减少发病数少见多见其他表现有难治性腹水，肝静肝性脑病脉锲嵌压升高，下腔肝脏损害的进一步诱因如静脉与右房压力递度出血、手术等增加第75页/共137页肝肾综合征的治疗（1）在HRS未发生前应积极治疗原发肝病。在治疗原发肝病时预防HRS诱因的临床措施:

1.避免使用有肾毒性的药物如庆大霉素等；

2.及时控制消化道出血及继发感染，适当选用利尿剂，且剂量不宜过大；

3.避免大量放腹水；

第76页/共137页肝肾综合征的治疗（2）在治疗原发肝病时预防HRS诱因的临床措施:

4.避免应用能抑制前列腺素合成的非激素类抗炎止痛药如消炎痛、扶他林、布洛芬等；

5.及时纠正因呕吐、腹泻失水而导致的血容量降低，及时纠正低蛋白血症。及时补充血浆或人体白蛋白等血浆容量扩张剂。血管活性药物的应用：特利加压素：剂量为2mg/d，增加肾小球滤过率，尿量也增加。

第77页/共137页肝肾综合征的处理严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。第78页/共137页肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654－2有改善微循环的作用第79页/共137页肝肾综合征的处理透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过HRS，等待肝移植。第80页/共137页表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能和激素的作用

对照组安慰剂组特别加压素基础动脉压(mmHg)83±380±476±5安慰剂或特利加压素治疗后60分钟的动脉压(mmHg)79±588±5*基础心率(心率/分)80±385±282±3安慰剂或特别加压素治疗后60分钟的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿钠排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血浆浓度（pg/ml）肾素231±66202±70112±38**

醛固酮1352±331227±3781098±413**

心钠素0.3±0.31.2±0.6***动脉压和心率测定值是每天晚上8时*:与基线和安慰剂比较，P<0.05；**:与对照组和安慰剂比较，P<0.05；***：与对照组比较，P<0.05

第81页/共137页（五）代谢紊乱

低氧血症/组织低氧低血糖电解质平衡紊乱

低钠低钾低氯低镁低钙低磷酸碱平衡失调

代碱呼碱代酸呼酸

第82页/共137页代谢紊乱治疗（1）

高压氧治疗：消除循环系统的低氧血症，减少脑水肿的发生或减轻其程度，改善全身的能量代谢过程。

防治低血糖：严密监测血糖变化，防治低血糖采用20％高渗葡萄糖/右旋糖输注，以维持血糖于3.3mmol/l水平以上；若同时存在肾衰竭及液体超负荷，则用50％葡萄糖输注。

第83页/共137页代谢紊乱治疗（2）纠正电解质、酸碱平衡紊乱

1.低钠血症：血清钠>120mmol/l，以限制水的摄入为主；血清钠<120mmol/l，宜积极处理：

应用渗透性利尿剂，排水多于排钠；慎用高张盐水：3％氯化钠溶液100－150ml静滴；抗利尿激素受体拮抗剂及K－阿片样激动剂。

注意:避免补钠过快和过多，引起脱髓鞘病变！！第84页/共137页代谢紊乱治疗（3）纠正电解质、酸碱平衡紊乱

2.低钾低氯血症：常引起代谢性碱中毒，尿量正常者常规补充10％氯化钾30－40ml，有低钾血症者，则剂量酌情提高，同时注意肾功能变化。

3.低镁低氯血症：往往与低钾血症共存，单纯补钾不能纠正低钾者，宜同时补镁，可用门冬氨酸钾镁溶液加入葡萄糖液内静滴，或10％硫酸镁肌注。第85页/共137页代谢紊乱治疗（4）纠正电解质、酸碱平衡紊乱

4.酸碱失衡：

代谢性碱中毒补充氯化钾同时可用精氨酸盐酸盐；呼吸性碱中毒以纠正原发病及通气过度为主；代谢性酸中毒除纠正低氧血症、改善微循环、减少无氧代谢生成的酸性产物外，可用谷氨酸盐溶液，慎用或适量用碳酸氢钠溶液。第86页/共137页（六）血液动力学紊乱外周血管阻力降低心输出量代谢性增加组织血液灌注不良乳酸酸中毒预后不良第87页/共137页血液动力学紊乱的治疗对血流动力学不稳定的患者，应作肺动脉插管，保证足够血容量补充。在补充血容量后，如平均动脉压仍不能维持在50－60mmHg，可给予肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺。组织灌注不良与NO代谢紊乱有关。NAC通过微循环水平增加了NO的局部合成和作用，

稳定血液动力学改变。第88页/共137页N-乙酰半胱氨酸（NAC）是谷胱甘肽（Glutathione，GSH）前体GSH是机体保持细胞完整性，维持细胞生理功能所必需。改善心肺功能剂量：140mg/kg，2天后该为70mg/kg，疗程2周第89页/共137页静脉应用NAC对15例急性肝衰竭（13例非甲非乙，2例甲型肝炎）

全身血液动力学作用，平均值（范围）*:P<0.05,**:P<0.01,***:P<0.001第90页/共137页人工肝支持系统

治疗目的：延长病人生存时间，促进残存肝细胞迅速再生，肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复；病人在等待肝供体期间，可治疗严重并发症，渡过难关，以获得肝移植机会。第91页/共137页人工肝支持系统

现阶段人工肝研究大多仍处于中间型ALSS（血浆置换等）的研究阶段，新型生物人工肝的研究才刚刚起步，欲使患者通过肝再生而恢复，还需要进一步努力。第92页/共137页国内中间型人工肝的临床疗效第93页/共137页人工肝治疗慢性重型肝炎的疗效

注：P<0.05第94页/共137页

生物人工肝的临床疗效*:研究对象为暴发性肝炎或暴发性肝衰竭第95页/共137页急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病甘露醇肝移植第96页/共137页Ⅰ当前的病死率（日本）第97页/共137页国内1974—1990重肝病死率第98页/共137页肝移植

肝移植是各类终末期肝病患者，包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治疗措施。

当患者预后指标提示濒临死亡，应进行急诊肝移植。

第99页/共137页自96年底召开了全国器官移植学术会议后，掀起了高潮，特别是近2年，并表现以下特点：1，疗效明显改善，长期存活从264天上升到超过

30个月的存活记录。2，指征发生变化，从肝癌到终末期肝硬化。3，开展新手术，如背驮式原位肝移植、部分肝移植等。4，静脉转流系新技术与新免疫抑制剂的应用。第100页/共137页紧急肝移植的指征凝血酶原时间>50秒血清胆红素>300umol/L年龄<10或>40岁出现黄疸与肝性脑病间隔时间>7天动脉血酮体比（乙酰乙酸盐/β羟丁酸盐）<0.4血清hHGF水平>10ng/L第101页/共137页66181993Munezetal92121992Lidofskyetal68*191992Devictoretal6211991Campkelletal59421989Iwatsukietal72181989Gallingeretal58241989Schaferetal6381989Rakelaetal58191989Emondetal58191988O`Gradyetal56161988Vickersetal74231987Bismathetal54131987Peleminetal6661987Bremsetal存活率（％）病例年参考文献暴发型肝衰竭的肝移植结果*：婴儿和儿童第102页/共137页ThenumberoflivingdonorlivertransplantationsPerformedintheUnitedStatesWiesner:MayoClinProc,2003.197-210第103页/共137页急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病甘露醇肝移植第104页/共137页

肝移植适用于任何原因导致的急慢性肝功能衰竭，但术前必须对患者进行全面评估。

（一）肝移植手术的必要性

（二）证明所有其他治疗方法均已无效

（三）移植中心对患者接受移植可能性

进行全面估评肝移植术前评估第105页/共137页

Mayo评分适用PBC患者(变量为胆红素、白蛋白、PT、年龄、浮肿)

Child-Pugh分级最早用于肝硬化并发静脉曲张出血患者门腔分流手术的危险性分级，以后成为评估慢性肝病患者预后的简单方法(变量为胆红素、白蛋白、PT、腹水、肝性脑病)。

>1033%在1年内死亡

7～980%>5年

5～690%>5年确定肝移植手术的必要性（不作移植也可存活）第106页/共137页

终末期肝病预后模型(MELD)最初于用于评价TIPS术后患者的短期预后

变量为:胆红素、国际PT时间标准化比(INR)和血清肌酐

评分6-40相对90%-7%的3月生存率。

目前,改良模型已用于美国供肝分配网候选患者的优先排序。用于判断患者的短期生存情况和判断术后死亡危险性。

第107页/共137页

国际PT时间标准化比(INR)

=（PT/正常对照）ISI

MELD计分

=

3.78loge(血清胆红素mg/dl)

+11.2loge(INR)

+9.57loge(血清肌酐mg/dl）

+6.4第108页/共137页

目前美国肝移植1、3和5年生存率分别为88%、89%和75%。MELD评分≥15或者CTP评分≥7的可延长生存时间。评估要数周，等待供肝的时间不确定，术前合理干预治疗非常重要。

第109页/共137页

肝硬化患者出现肝功能失代偿CTP≥7和MELD≥10者或上述患者首次出现主要并发症（腹水，静脉曲张破裂出血，或者肝性脑病）者应列入肝移植登记(Ⅱ-3)。第110页/共137页

慢性肝病儿童的发育偏离正常生长曲线，或发生肝功能障碍、门脉高压症者应行肝移植应列入登记(Ⅱ-3)。

Ⅰ型肝肾综合征患者应尽早施行肝移植(Ⅱ-3)。第111页/共137页

对于慢性肝病患者应首先考虑特异性疗法。只有当其他有效疗法均告失败，才考虑施行肝移植(Ⅱ-3)。某些危急的肝病患者治疗效果尚不肯定，应同时开始特异治疗和肝移植可能性的评估。其他治疗方法第112页/共137页

（一）慢性非胆汁瘀积性肝病

1.丙型肝炎

慢性丙型肝炎失代偿肝硬化患者应考虑肝移植（Ⅱ-3）。

移植前患者应进行抗病毒治疗，但要警惕不良反应的发生(Ⅱ-3)。

因不良反应的危险性增加，移植后丙型肝炎的相关治疗应当谨慎，而且应在移植科医师监督下进行(Ⅱ-2)。肝移植适应证第113页/共137页

2.乙型肝炎

慢性乙型肝炎失代偿肝硬化患者应与移植中心配合抗病毒治疗(Ⅱ-3)。

失代偿肝硬化患者应避免使用α干扰素，因有加剧肝病恶化的危险（Ⅱ-3）。

移植术中及术后均应进行抗病毒治疗（Ⅱ-3）。第114页/共137页

3.自身免疫性肝炎

自身免疫性肝炎肝功能失代偿而无法进行药物治疗患者应考虑肝移植(Ⅱ-3)。

由于复发和排斥反应的危险性较高，自身免疫性肝炎患者需要更大剂量的免疫抑制剂(Ⅱ-3)。第115页/共137页4.酒精性肝硬化

酒精性肝病肝移植候选者的评估应谨慎，应由有经验的成瘾行为管理专家参与（Ⅲ）。

戒酒至少3-6月后再考虑肝移植，这可避免无需肝移植患者接受不必要的手术（Ⅱ-2）。第116页/共137页（二）胆汁瘀积性肝病

1.原发性胆汁性肝硬化（PBC）

肝移植是PBC肝功能衰竭的唯一有效治疗方法（Ⅱ-2）。

有些无法控制的瘙痒症患者也是肝移植的适应证（Ⅲ）。第117页/共137页

2.原发性硬化性胆管炎（PSC）

肝移植是PSC失代偿肝硬化的唯一有效治疗方法（Ⅱ-2）。

同时合并PSC和胆管癌患者不适合肝移植，除非临床实验需要(Ⅱ-3)。

由于炎症性肠病患者结肠癌的发生率高，在移植术前和术后应进行常规结肠镜检查（Ⅱ-3）。第118页/共137页3.儿童胆汁瘀积性肝病

胆道闭锁患儿如果无法施行肝门胆肠吻合术，或尽管吻合成功，仍然发生难治性门脉高压或肝功能衰竭者，可考虑肝移植（Ⅲ）。

综合征型或非综合征型的肝内胆汁瘀积患儿可考虑施行肝移植，能明显延长生存时间，提高生存质量，减轻瘙痒症（Ⅲ）。第119页/共137页

先天性肝内胆管发育不良症(Alagille综合征）的患儿应筛查先天性心脏病（Ⅲ）。

囊性纤维化患者的肝移植评估应包括肺脏疾病（Ⅲ）。第120页/共137页（三）代谢性肝病

1.α-1抗胰蛋白酶缺陷症

肝移植是α-1抗胰蛋白酶缺陷症失代偿肝硬化唯一有效治疗方法(Ⅱ-3)。

α-1抗胰蛋白酶缺陷症的肝移植评