脑卒中医学影像学诊断(sqsyy)

脑卒中的影像学诊断商丘市第一人民医院医院影像中心李玉舟sdlxlyz@163.com脑卒中（Stroke）危、重、急第一杀手，病中之“最”。起病最快（秒、分、时）相当于脑中地震发病率最高（120－180/10万/年）150万/年病死率最高（60－120/10万/年）130万/年致残率最高（75%重残40％）患病率最高（600万/现存）康复最慢（月、年、终生）危害创伤最大（个人受罪、家人受累、医保超费、家庭社会沉重负担）定义:Stroke又称中风（apoplexy）,脑血管意外（Cerebrovascularaccident）WTO定义：急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。高等教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。分类（一）按功能缺失持续时间分：

短暂脑缺血发作（TIA）：24H内恢复可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：3W内完全恢复进行性卒中：起病6H－2W，症状体征仍逐渐加重完全性卒中：起病6H内即达高峰（二）按严重程度分：小卒中（minorstroke）大卒中（majorstroke）

静息性卒中（silentstroke）（三）按病理性质分：1.缺血性卒中（脑梗死）（Ischemicstroke）脑血栓（Thrombosis）脑栓塞（Embolism）腔隙性（Lacunarinfarction）2.出血性卒中(Hemorrhagicstroke)脑出血（CrerbralHemorrhage）蛛网膜下腔出血（SAHSubarachnoidHemorrhage）3.混合性卒中（四）按脑部病损部位：（定位、定量、定范围）（五）按血管病损部位：（颈动脉、椎动脉、大小分支、脑静脉疾病）中国脑血管疾病分类（1995）

CCCD—1995一、短暂脑缺血发作（435）（一）颈动脉系统（二）椎－基底动脉系统二、脑卒中（一）蛛网膜下腔出血（430）

1.动脉瘤破裂引起

2.血管畸形

3.颅内异常血管网症

4.其他

5.原因不明（二）脑出血（431）1.高血压性脑出血2.脑血管畸形或动脉瘤出血3.继发于梗死的出血4.肿瘤性出血5.血液病源性出血6.淀粉样脑血管病出血7.动脉炎性出血8.药物性出血9.其他10.原因不明（三）脑梗死1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死2.脑栓塞（434，1）（1）心源性（2）动脉源性（3）脂肪性（4）其他3.腔隙性脑梗死4.颅内异常血管网症5.出血性脑梗死6.无症状性脑梗死7.其他8.原因不明三、椎－基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压性脑病（437）六、颅内动脉瘤（437，3）（一）囊性动脉瘤（二）动脉硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤（四）外伤性动脉瘤（五）其他七、颅内血管性畸形（一）脑动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（三）静脉血管畸形（四）毛细血管畸形（五）脑－面血管瘤病（六）Galen静脉动脉瘤样畸形（七）硬脑膜动静脉瘘（八）其他八、脑动脉炎（一）感染性动脉炎（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）（三）系统性红斑狼疮（四）结节性多动脉炎（五）颞动脉炎（六）闭塞性血栓性脉管炎（七）其他九、其他动脉疾病（一）脑动脉盗血综合症（二）颅内异常血管网症（437，5）（三）动脉肌纤维发育不良（四）淀粉样血管病（五）夹层动脉瘤（六）其他十、颅内静脉、静脉窦血栓形成（一）海绵窦血栓形成（二）上矢状窦血栓行成（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成（四）直窦血栓形成十一、颅外段动、静脉疾病（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞（二）颈动脉扭曲（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤（四）其他中华神经科学会中华神经外科学会卒中的类型卒中超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血动脉系统静脉系统颅内静脉窦血栓诊断（过去）诊断（现在）PHILIPS1.5T磁共振西门子1.5T磁共振（2台）最新款GE3T磁共振极速256层PHILIPSCT最新款宝石GECT主要内容脑卒中影像学检查方法出血性脑卒中的CT诊断出血性脑卒中的MRI诊断缺血性脑卒中的CT诊断缺血性脑卒中的MRI诊断脑卒中影像学检查方法普通X线检查：无临床应用价值CT诊断：方便快捷，清晰显示脑组织，区分脑出血与脑梗死确定部位、大小、性质等，急性卒中的首选方法。MRI诊断：无骨伪影显示后颅窝多方位直接成像，显示结构无死角因流空效应可直接显示动脉瘤等血管异常显示脑梗死的时间更早无需造影剂，直接行MRA检查经颅多普勒超声TCD：作为筛选和术后随访DSA：必要时选用及介入治疗首选主要内容脑卒中影像学检查方法出血性脑卒中的CT诊断出血性脑卒中的MRI诊断缺血性脑卒中的CT诊断缺血性脑卒中的MRI诊断1972年用于颅脑疾病的诊断螺旋脑CT是一种相对新的技术，1秒钟内即可完成一个层面的扫描：分辨率也更高，扫描层厚可以薄至1mm。在CT上，对X线吸收高于脑实质则表现为增白的高密度阴影，如钙化和出血等；对X线吸收低于脑实质则表现为灰黑色的低密度阴影，如坏死、水肿、囊肿及脓肿等。CT扫描可分平扫、增强、CTA、CT灌注成像电子计算机体层扫描（CT）出血性脑卒中常见原因：高血压、动脉瘤、血管畸形出血分布：大脑半球80%,小脑脑干20％出血分型：脑内血肿脑室内出血蛛网膜下腔出血CT、MRI可直接显示,动态观察,判断预后观察要点部位：基底节区、丘脑、脑干、小脑密度：高、略高、等、低密度边缘：清晰锐利、模糊周边水肿：轻、明显、无占位效应：周围结构形态及位置变化主要病理演变过程急性期：1周内，新鲜血液或血块吸收期：2周-2月，红细胞破坏,液化,周围形成肉芽组织，逐步形成囊腔。囊变期：2月后，囊腔逐渐缩小。血肿完全吸收则不再有脑水肿主要CT表现脑内边界清楚、密度均匀高密度区CT值为60-80Hu高密度血肿周围低密度水肿带围绕因血肿与脑水肿引起脑室、脑池、脑沟受压、中线结构移位破入脑室或蛛网膜下腔主要CT表现水肿：1天轻微，2周最明显，以后减轻，1月始终存在，2月后消失血肿：密度从外向内逐渐变低占位效应：血肿和水肿引起，2W明显，1M减轻，2M消失增强检查：血肿周围完整或不完整高密度环，厚度均匀急性期

密度高、边缘清、水肿少、占位效应轻急性脑出血并破入脑室急性脑出血并破入脑室及蛛网膜下腔吸收期

密度减低、边缘模糊、水肿增大、占位明显右侧小脑半球出血囊变期

低密度、边缘清、无水肿、同侧脑萎缩急性期吸收期囊变期蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血主要内容脑卒中影像学检查方法出血性脑卒中CT诊断出血性脑卒中MRI诊断缺血性脑卒中CT诊断缺血性脑卒中MRI诊断磁共振MRI是20世纪80年代初应用于临床的一项新的影像学诊断技术。是诊断颅内和脊髓病变最重要的检测手段。近年来又出现了新的磁共振成像技术，如功能性磁共振成像、磁共振血管成像、磁共振波谱分析、磁共振弥散加权成像和磁共振灌注加权成像等。磁共振与CT比较，MRI能提供多方位和多层面的解剖学信息，图像清晰度高，没有电离辐射，对人体无放射性损害；不出现颅骨的伪影；不需要造影剂即可清楚地显示出冠状、矢状和横轴三位像；可清晰地观察到脑干及后颅窝病态的形态、位置、大小及其与周围组织结构的关系；对脑灰质与脑白质可以产生明显的对比度。可以显示脊髓病变，对脊髓病变的诊断具有明显优势。病理变化

出血-血液变成血凝块-含氧Hb-缺氧-去氧Hb-正铁Hb-吞噬细胞吞噬-含铁血黄素血肿的MRI表现

取决于血肿的演变过程超急性期：24H，T1等，T2高，急性期：2-7D，T1等或低，T2低，亚急性期：1-4W，自周围始，T1、T2高慢性期：1M后，T1、T2高，含铁环残腔期：2M后，长T1、T2，液体吸收，塌陷残腔超急性期:含氧Hb

，T1等、T2高急性期：脱氧Hb，T1低、T2低MRI表现

亚急性期（1-4W

）脱氧Hb-正铁Hb

，外围出现短T1信号，并向中央增大；T2WI由外围开始等变高信号，再变低信号环，并逐渐向中央扩大。亚急性早期：

中央：等T1、短T2

外围：短T1、长T2

亚急性晚期：

中央:短T1、长T2，外围:短T1、短T2

正铁血红蛋白慢性期：

含铁血黄素

囊变区：长T1、长T2；囊壁环：长T1、短T2主要内容脑卒中影像学检查方法出血性脑卒中的CT诊断出血性脑卒中的MRI诊断缺血性脑卒中的CT诊断缺血性脑卒中的MRI诊断

脑梗死病因血栓形成动脉粥样硬化动脉瘤、血管畸形动脉炎血管痉挛栓塞：血栓,气体,脂肪低血压脑梗死分类缺血性脑梗死：腔隙性梗死：脑深穿A闭塞出血性梗死：脑梗死在充血脑梗死病生理细胞毒性水肿血管源性水肿脑组织梗死兴奋性氨基酸：突触谷氨酸↑Ca2+过载：加重细胞毒性水肿自由基损伤：激活NO合成酶凋亡：不同于坏死的细胞程序性死亡脑梗死血管解剖颈内动脉系统供应大脑半球前2/3、间脑前部主要分支大脑中动脉大脑前动脉后交通动脉脉络丛前动脉分皮质支、中央支椎-基底动脉系统供应大脑半球后1/3、间脑后、脑干、小脑主要分支大脑后动脉小脑下后动脉小脑下前动脉脑桥动脉小脑上动脉脑梗死分期超急性期（＜6小时）急性期（＜3天）亚急性期（3～10天）早期慢性期（11～30天）晚期慢性期（＞30天）脑梗死CT表现

早期征象:＜24小时,50～60%正常致密动脉征：大脑中、颈内A密度增高岛带征：岛带灰白质界面消失豆状核轮廓模糊或密度减低1小时4小时脑梗死CT表现＞24小时脑质密度：梗死区低密度，同时累及灰白质，大小和形状与闭塞血管有关；1～2周密度减低且均匀，边界较清；2～3周，“模糊效应”；1～2月，软化灶水肿和占位：1～2周最明显增强：2～3周最明显；脑回、片、团状；大脑前动脉梗死大脑中动脉梗死大脑后动脉梗死大脑中动脉出血性梗死大块脑梗死，脑软化急性脑梗塞腔隙性脑梗死脑穿支小动脉闭塞好发部位为基底节、丘脑、脑干，常多发直径多在10～15mmCT：两侧基底节丘脑区多发小低密度灶MRI：长T1长T2信号基低节区腔隙性脑梗死基低节区腔隙性脑梗死基低节区腔隙性脑梗死多发性脑梗塞CT血管造影（CTA）CTA可清楚显示主动脉弓、颈总动脉、颈内动脉、椎动脉、锁骨下动脉、Willis动脉环，以及大脑前、中、后动脉及其主要分支。对闭塞性血管病变可提供重要的诊断依据，可以明确血管狭窄的程度，清晰地显示动脉粥样硬化斑块以及是否存在钙化头颈部CTA支架置入后复查CTACT灌注成像可在注射对比剂后显示局部脑血流量、局部脑血流量和平均通过时间等，属于功能性成像的范围。在急性脑缺血发生10分钟即可显示脑缺血区的范围，可用于显示缺血半暗带；通过两侧对比了解脑血流供应和代偿状态。主要内容脑卒中影像学检查方法出血性脑卒中的CT诊断出血性脑卒中的MRI诊断缺血性脑卒中的CT诊断缺血性脑卒中的MRI诊断脑梗死MRI表现＜24小时正常流空信号消失T1WI脑肿胀T2WI高信号（＞8小时）10～20%阴性脑梗死MRI表现＞24小时信号：T1W低，T2W高；2、3周“模糊效应”；1～2月软化水肿和占位：1～2周最明显增强动脉增强消失邻近脑膜强化：1～3天脑实质强化：数周弥散加权成像（DWI）细胞毒性水肿：数分钟，细胞内水分增加3～5%细胞内水分子弥散受限，表观弥散系数ADC下降DWI呈高信号（7～10天）；随着血管源性水肿、神经元坏死、凋亡的出现DWI呈等或低信号脑梗死MRI表现灌注加权成像（PWI）对比剂引起信号下降，根据时间-信号强度曲线计算灌注量较DWI更敏感MRS宽大乳酸峰脑梗死MRI表现4小时BFBVMTTTTP4小时

大脑中动脉梗死大脑中动脉梗死大脑前动脉梗死小脑后下动脉梗死

颅脑MR—常规图像常规PropellerT2图像常规T1图像MR对颅脑结构的显示

大脑内静脉前联合终板漏斗隐窝视隐窝后联合松果体下矢状窦小脑后下动脉大脑大静脉直窦丘脑间联合乳头体穹隆3D-TOFMRACE-MRA对脑血管的显示

颅脑MR—功能性图像功能成像分类—DTI—脑白质纤维束追踪PWI—脑组织血供及血流速分析SWI—颅内小静脉、出血及铁蛋白含量分析MRS—颅内细胞代谢含量分析

颅脑MR—功能性图像弥散张量成像—DTI

显示脑白质纤维束形态

半定量分析病变时白质束的变化—推移、损伤、完全破坏推断手术预后情况55方向INSULARFIBRESTEMPORALFIBRESBROCA‘SAREAWERNICKE’SAREALONGFIBRESSHORTFIBRESSHORTFIBRESLONGFIBRESImagesCourtesyof:Dr.DerekJones,InstituteofPsychiatry,LondonUK13方向神经系统—功能性图像弥散张量成像—DTI缺氧缺血性脑病（HIE)患儿的视放射

正常儿童视放射追踪结果HIE患儿放射追踪结果DTI应用：追踪特定的纤维束脑梗塞1个月后并发严重的运动性失语中重度失语时彻底恢复后FA:

左侧弓形纤维束

0.31±.04

右侧弓形纤维束

0.69±.04

胼胝体压部

0.80±.02FA:

左侧弓形纤维束

0.74±.03

右侧弓形纤维束

0.72±.04

胼胝体压部

0.86±.03

颅脑MR—功能性图像灌注成像—PWI增强：动态磁敏感对比增强DSC_MRI——需要注射造影剂

DSC成像对象:短T2*血液（主要指含造影剂血液）非增强:动脉自旋标记－ASL

_MRI——不需要注射造影剂

ASL成像对象:磁化标记的血液中的氢质子它们均可反映组织的微血管分布情况及血流灌注的状态。常见参数、rCBF:脑血流速rCBV:脑血容量MTT:平均通过时间颅脑MR—功能性图像灌注成像—PWIPWI在脑中风的应用超急性期可显示缺血部位和范围组织血供的具体情况灌注不足:MTT延长,rCBV

减少,rCBF

明显减少;侧支循环:MTT延长,rCBV

增加或正常;血流再灌注:MTT缩短或正常,rCBV

增加,rCBF

正常或轻度增加;过度灌注:rCBV

与rCBF

均显著增加。与DWI结合对脑组织进行定性分析颅脑MR—功能性图像灌注成像—PWI神经系统—功能性图像灌注成像—PWI非增强:动脉自旋标记ASL_MRI——不需要注射造影剂

安全，简单，易被患者接受病例：女性，头痛头晕一周，常规MR未见异常DWI后处理ADC图未见异常ASL后处理rCBF图见左侧大脑半球血流速减慢结论：左侧大脑半球脑缺血，建议临床进一步检查、治疗MRA可见左侧大脑中动脉闭塞，侧枝循环血管形成；FAIR血流量CBF图像中显示相应区域血流量下降，而大脑皮层侧枝循环形成区域血流量增加。MRAFAIR动脉自旋标记成像，2DFAIRDiscoveryMR750Perfusion+CFAIR增强灌注图像中可见实质性肿瘤血流量明显增加，而FAIR血流量图像与增强灌注区域对应良好。颅脑MR—功能性图像磁共振波谱成像—MRS急性脑梗塞病例分析NAA降低，Cho不变，Lac明显升高NAAChoLacDWI明显高信号，肿瘤？急性梗塞？病例分析倒置的LAC明显增高NAACrCho正常的对侧没有倒置的LAC峰NAACrCho磁共振波谱成像—脑卒中与肿瘤的区别脑内生殖细胞瘤NAAChoMRS示NAA降低，Cho明显升高CrSWI颅脑MR-功能性成像磁敏感加权成像（SWI）

SusceptibilityWeightedImaging

--类似于梯度回波（T2*)像，但比它更敏感，更能清楚显示细小病变。神经系统—功能性图像磁敏感加权成像—SWI三维梯度回波序列，对于局部磁场变化非常敏感，在图像上显示为低信号引起磁场变化的原因： -小静脉（血液中的去氧血红蛋白） -出血（正铁血红蛋白、含铁血黄素） -一些代谢性疾病（异常的铁沉积）均匀的主磁场出血主磁场的变化小静脉铁沉积神经系统—功能性图像磁敏感加权成像—SWI三维梯度回波序列，对于局部磁场变化非常敏感，在图像上显示为低信号主要临床应用 -发现微小的出血灶 -一些代谢性疾病（异常的铁沉积） -血管源性疾病、外伤 -显示肿瘤血管，显示侧枝循环 -脑功能性成像Parkinson病Huntington病Alzheimer病比较:GREvs.SWI

SWI对基底节区及其它脑组织内的铁、血红蛋白分解物及钙化十分敏感。

GRET2*

SWI尾状核壳核苍白球

基底节PhasemaskimageMagnitudeimageEnhanceimageSWI成像过程

SWI:对基底节铁沉着的显示基底核团铁沉着增多正常基底核团GRET2*

SWICaudatenucleus(+)Basalganglia(+)Rednucleus(++)Substantialnigra(++)活动MS基底节区铁质沉着增多显示情况SWI:3DFlashEchoImage(T1*)

对静脉血管的显示静脉表现为黑色－类似流空现象高分辨率SWI对微小静脉血管的显示