危重病人管理

危重病人管理

淮安市第一人民医院一分院ICU

危重病人管理1/60

内容

1、危重病人定义及标准

2、危重病人识别

3、危重病人专科护理危重病人管理2/60原有（或没有）基础病前提下，因为某一或一些急性原因造成危及生命或器官功效短暂或较长久紧急病理生理障碍，需要进行紧急和连续有效气道管理、呼吸和循环支持、神经系统功效支持、以及维持水电解质和酸碱平衡患者。危重病人定义及标准危重病人管理3/60危重病人定义及标准病情危重度病人情况病危护士不能离开床边，病人常有一个或多个脏器功效衰竭，随时可有生命危险。病重严重创伤、大手术后，或有脏器功效障碍，若不能有效控制病情则可发展成病危危重病人管理4/60危重病人识别护士轻易得到评定资料监护设备危急值

危重病人管理5/60巡视病房关注普通情况神志（C）、瞳孔（A）、皮肤色泽(S）、尿量(U)危重病人管理6/60神志：清醒、嗜睡、含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷正常神志清楚，对答如流。如病人烦躁、担心不安，往往提醒有病情改变，如休克早期。各种危重症晚期都会出现昏迷危重病人管理7/60病人如焦虑或烦操不安，务必重视检验有没有尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，不能冒然使用安定。危重病人管理8/60瞳孔：大小、形状、光反射正常直径2.0-5毫米，双侧等大等圆，对光反射灵敏瞳孔散大并固定提醒心跳停顿，瞳孔缩小呈针尖样提醒有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。危重病人管理9/60皮肤黏膜（S）紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩，贫血大汗为交感神经亢进，胸痛+大汗、腹痛+大汗均为重症皮肤苍白、四肢湿冷提醒休克皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提醒发生了DIC危重病人管理10/60尿量（U）正常人24小时尿量约1000---ml多尿：24小时尿量超出2500ml少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿危重病人管理11/60监测生命体征，及时发觉改变T、P、R、BP、SpO2设备报警，视同危急值！合理设置报警范围危重病人管理12/60生命体征--T监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。危重病人管理13/60生命体征---T体温（T）：正常体温口腔 36.3~37.2℃腋温 36~37℃直肠温度 36~37.5℃昼夜有波动，普通不超出1℃体温超出37℃称为发烧，中度发烧38.1-39℃、高热39.1-41℃、超高热41℃以上，多见于感染低于35℃称为低体温，多见于全身衰竭危重病人管理14/60生命体征---P脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清楚有力，未闻及杂音。

HR大于100次/分，常见于发烧、低血钾、低氧血症等。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，常见于心房纤颤病人。

进行性心率减慢经常是心室停搏前奏危重病人管理15/60生命体征---R呼吸（R）：呼吸运动主要靠胸腹正常12--20次/分、节律规则，同时听诊双肺，呼吸音清楚一致，未闻及干湿啰音；呼吸异常包含频率、节律、深度、声音异常及呼吸困难。

危重病人管理16/60呼吸异常

频率异常：

1）呼吸过快：大于20次/分，见于发烧、疼痛、甲亢等，T升高1°C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：小于12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药品中毒等。呼吸频率增快或减慢，均提醒发生呼吸功效障碍

2）深度异常深度呼吸是一个深而大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒病人。浅快呼吸是一个浅表而不规则呼吸，见于呼吸机麻痹病人、频死病人。*呼吸急促是病情危重独立指标反应肺、全身及代谢异常危重病人管理17/60呼吸异常3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥内药品中毒等。间断呼吸常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾声呼吸：常见于昏迷，睡眠呼吸暂停病人。危重病人管理18/60呼吸异常5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张等。呼吸做功减低：呼吸肌无力，胸廓异常等。危重病人管理19/60生命体征---BP血压（BP)血压监测意义收缩压：克服各脏器临界关闭压，确保血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力相关

*

正常收缩压大于90mmHg或平均动脉压大于65mmHg一旦血压低于此值，应考虑休克可能性。危重病人管理20/60生命体征---脉搏氧饱和度监测原理及正常值依据光电比色原理，利用不一样组织吸收光线波长不一样而设计。

HbO2吸收可见红光，Hb吸收红外线正常值：96~100%危重病人管理21/60低氧血症诊疗标准动脉血氧分压轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：<40mmHg危重病人管理22/60使用监护设备及时发觉改变监测生命体征设置报警范围及时处置报警TPRBPSpO2危重病人管理23/60监护仪报警设置危重病人管理24/60危重病人识别护士轻易得到评定资料监护设备危急值

危重病人管理25/60钾生理细胞内钾浓度：150mmol/L细胞外钾浓度：平均5mmol/L正常范围：3.5-5.5mmol/LK(成人）低值2.8mmoI/L高值6.5mmoI/L危重病人管理26/60高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最终心脏停搏于舒张期经典心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常改变危重病人管理27/60高钾血症-治疗停用：含钾药品，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）反抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌毒性作用危重病人管理28/60低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常危重病人管理29/60低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、冷淡神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克危重病人管理30/60低钾血症-治疗主动治疗原发病，去除发病原因路径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超出40mmol/L

（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下

（约每小时补钾量应小于

Kcl1.5g）危重病人管理31/60血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：对病人有危害低：对病人危害更直接、严重危重病人管理32/60低血糖症血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而造成脑细胞缺糖临床综合症，可由各种病因引发*血糖低于2.2mmol/L血糖高于22.2mmol/L危重病人管理33/60低血糖-症状自主神经过分兴奋症状临床多表现为出汗、颤动、心悸、心率加紧、担心、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等机理：交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素危重病人管理34/60低血糖-症状神经缺糖症状：表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性痉挛、昏迷，甚至“植物人”机理：葡萄糖为脑细胞活动主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功效障碍危重病人管理35/60低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而造成呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗危重病人管理36/60危重病人专科护理病室要求：空气新鲜、温度20±5℃，湿度60±20%，每个病房要挂有温湿度表，有通风系统及消毒装置，开窗通风3次/日危重病人管理37/60危重病人专科护理生命体征观察：准确统计，与医疗沟通目标值，1、T：

维持36-38℃，体温＜35℃应采取保暖或复温，体＞38.5℃应用物理降温，＞38.7℃可应用冰毯或冰帽及药品降温，但CPR术后尤其24h内应将肛温降至32-36℃2、P：导联选择，电极片位置，观察有没有危重病人管理38/60危重病人专科护理生命体征观察：

心律失常，及心律失常类型，脉搏强弱、节律，末梢循环情况3、R：观察频率、节律、深浅度，自主呼吸与呼吸机同时情况4、BP：包含有创血压监测、无创血压监测；有创血压监测能实时反应患者瞬间血压数据和波形改变趋，ICU病人适用。危重病人管理39/60危重病人专科护理意识状态：GCS评分、镇静评分瞳孔大小、对称性及光反射危重病人管理40/60危重病人专科护理脉氧观察：＞96%，脉氧91%对应氧分压只有61mmHg。项

目数

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159危重病人管理41/60危重病人专科护理各项治疗完成及时：时点用药按时执行，新药或特殊用药多与医疗沟通使用注意事项，或阅读说明书。危重病人管理42/60危重病人专科护理血管活性药品使用护理：小剂量开始监测血压，依据血压调整血管活性药品匀速防止外渗，优先选择CVC危重病人管理43/60危重病人专科护理各种管道护理：1.管道护理：二次固定，标识清楚，标识上注明管道名称，置管日期及时间，置入深度，并统计，有刻度注明置入深度，无刻度在出口3cm处标识2.抗返流引流袋每七天更换一次（周一），并注明更换日期及时间，每班观察统计引流液色、质、量危重病人管理44/60危重病人专科护理3.尿管：翻身时防止牵拉，尤其男病人4.气管插管：双固定，外系带松紧适宜，外系带下垫纱布，以能容入一指为宜，烦躁病人适当肢体约束，每班接班时查看固定情况，并统计插管深度危重病人管理45/60危重病人专科护理防意外拔管：烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤观察与护理。另外与医疗沟通，给予有效镇静镇痛

药品。危重病人管理46/60危重病人护理气道管理：1.有效咳嗽吸气最主要，成人1000ml；听痰鸣音普通在锁骨中线以内危重病人管理47/60危重病人专科护理人工气道位置1.插管后马上判断2.统计门齿位置，交班3.气管切开*套管居中*判断有没有皮下气肿危重病人管理48/60危重病人专科护理气囊作用------封闭气道1.保障有效通气2.预防气囊上滞留物进入下呼吸道*气囊充气足够---堵*去除气囊上滞留物---引危重病人管理49/60危重病人专科护理---何时不需要气囊无需机械通气和气道保护需要人工气道引流分泌物危重病人管理50/60危重病人专科护理怎样给气囊充气指触感觉法最少闭合技术气囊测压表气囊充气过多---黏膜损伤过少---误吸率高多少适当？---封闭气道最少气量\最低压力维持囊内压力在25～35cmH2O危重病人管理51/60危重病人专科护理---气道湿化方法主动湿化呼吸机湿化装置（加热湿化器）附加电加热丝管路加热湿化器气道内滴注（不提议）雾化套管外湿纱布覆盖法被动湿化新型湿热交换器（人工鼻）危重病人管理52/60危重病人专科护理---气道湿化方法药品治疗湿化气道：水雾粒越小，距离越远脱机阶段人工气道湿化超声、氧驱动危重病人管理53/60危重病人专科护理气切套管选择

一次性普通气切套管，带囊上冲洗气切套管危重病人管理54/60危重病人专科护理吸痰：按需吸痰，吸痰方法分开放式吸痰、密闭式吸痰，（Y型接头、密闭式无菌薄膜、鸭嘴型吸痰器控制阀）：预防交叉感染,降低院感发生率、节约护理人员人力,减轻工作量、、减轻气道粘膜损伤压力＜200mmHg，时间10-15秒，轻轻插入吸痰管至有助力后退1-1.5cm再吸，吸痰前翻身扣背，吸痰前后提升氧浓度，2分钟纯氧通气，严格无菌操作，适当吸痰管，吸痰时观察病人情况。危重病人管理55/