肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训专家讲座

肾脏疾病诊疗思绪与技巧

肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第1页序言伴随当代医学发展,对各种原因所致肾病诊疗率显著提升,然而,引发肾病原因是多方面,所以,对应基础疾病诊疗在整个疾病诊治过程中至关主要。要想准确地诊疗肾脏病,首先要对肾脏疾病分类有一个明确而清楚思维框架,这么才能做到诊疗分析过程中尽可能不遗漏基础疾病。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第2页

肾脏疾病

肾脏疾病分类原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病先天性肾脏疾病取得性肾脏疾病肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病代谢性疾病本身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第3页

肾病综合征不是一个独立疾病,而是包含狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肿瘤等许多继发性疾病在内一个综合征,若把继发性肾病综合征误诊为原发性肾病综合征,会延误病情。原发性肾综合征病理类型不一样,其治疗方法、疗效和预后也不一样。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第4页所以,不了解肾病综合征病理类型、并发症,无疑会影响临床疗效。本套幻灯分为五步,循序渐进地介绍了肾病综合征诊疗临床思维。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第5页1.判定是否为肾病综合征大量蛋白尿

大量蛋白尿是诊疗肾病综合征最主要指标。所谓大量蛋白尿,是指每日尿蛋白大于3.5g。但一个5岁～6岁小孩和一个高大成年人,3.5g蛋白尿就不是一个概念。所以,应该按体表面积计算。中国人平均体表面积是1.73m2。所以,大量蛋白尿除了要求每日>3.5g外,还要用1.73m2体表面积来校正。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第6页判定是否为肾病综合征低蛋白血症大量白蛋白从尿中丢失,部分白蛋白从近曲小管上皮细胞中分解,肝脏代偿合成蛋白不足以抵消丢失和分解时,出现低蛋白血症。低蛋白血症主要是指血浆白蛋白≤30g/L。除血浆白蛋白降低外,血浆中一些免疫球蛋白、补体成份、抗凝及纤溶因子等也降低,易发生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功效低下等并发症。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第7页判定是否为肾病综合征高脂血症大量蛋白尿、血浆蛋白降低,肝脏代偿合成蛋白增加,小分子蛋白还是从尿中丢失,因为脂蛋白分子量大,不能从尿中丢失,在血液中堆积,出现高脂血症。蛋白尿越多,血浆白蛋白就越低,肝脏合成脂蛋白就越多,血脂就越高。若经治疗尿蛋白降低或消失,血浆蛋白恢复正常,血脂也就自然降至正常。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第8页判定是否为肾病综合征水肿肾病综合征时低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,使水份从血管腔内进入组织间隙,是造成肾病综合征水肿主要原因。近年来研究表明,约50%患者血容量正常甚或增加,血浆肾素水平正常或下降,提醒一些原发于肾内钠、水潴留原因在肾病综合征水肿发生机制中起一定作用。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第9页2.排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征狼疮性肾炎狼疮性肾炎(LN)在出现大量蛋白尿时,易被误诊为原发性肾病综合征。除大量蛋白尿外,符合下述10条中3条就能够诊疗为LN。(1)蝶形皮疹;(2)盘状红斑;(3)光敏感;(4)口腔溃疡;(5)多发性关节炎;(6)浆膜炎;(7)神经系统病变:癫痫或精神病;(8)血液系统病变:溶血性贫血或白细胞降低或淋巴细胞降低或血小板降低;(9)免疫系统损害:LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性;(10)抗核抗体阳性。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第10页过敏性紫癜性肾炎除有大量蛋白尿外,以下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎:(1)最常见于儿童;(2)斑点状紫癜,常见于臀部和下肢,常有腹痛(约2/3病人)和关节痛(约1/3病人);(3)多数紫癜后4周～8周出现肾损害,肾活检有利于本病诊疗;(4)血小板计数多正常,50%病人血清IgA升高,血冷球蛋白多阳性。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第11页糖尿病肾病除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外,年纪多在45岁以上,有多年糖尿病病史或糖尿病其它器管微血管病变(如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等)。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第12页肿瘤(1)骨髓瘤性肾损害:该病有以下特点:①好发于中老年;②骨痛;③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带;④尿本周氏蛋白阳性;⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。若患者大量蛋白尿兼有上述特点者,可考虑本病诊疗。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第13页肿瘤(2)何杰金氏病:①多见于中年男性;②突出地表现为浅表淋巴结肿大;③有些浅表淋巴结不大,而深部淋巴结肿大,侵犯肝、脾或腹内淋巴结;④发烧、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型;⑤饮酒后淋巴结疼痛;⑥骨穿和淋巴结活检有利于诊疗。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第14页肾淀粉样变好发于中老年,原发性淀粉样变病因不清,主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经;继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第15页遗传性肾病除符合肾病综合征特点外,凡符合下述3条者,可诊疗为遗传性肾炎:(1)有显著家族病史;(2)30%～50%病人有神经性耳聋,3%～20%有眼部异常表现;(3)肾活检电镜下肾小球基膜致密层分离,破碎并有电子致密颗粒沉积。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第16页先天性肾病综合征有下述特点者可诊疗为先天性肾病综合征:(1)出生后2个月发生肾病综合征;(2)患儿胎盘普通很大;(3)初生儿出生体重较轻;(4)血中红细胞增多;(5)病情进展快速,未满周岁就发生肾病综合征并发症或肾衰而死亡。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第17页毒素及过敏有蜜蜂刺伤、毒蛇咬伤、花粉过敏史,或注射白喉、百日咳、破伤风疫苗等病史;(2)出现肾病综合征表现。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第18页乙肝相关性肾炎及其它(1)有HBV感染血清学证据;(2)有肾病综合征临床表现;(3)肾组织中证实有乙肝病毒抗原沉积(如能发觉HBV-DNA或HBsAg提醒乙肝病毒在肾组织复制)。排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第19页另外,长久接触和服用汞、有机金、青霉素、海洛因、丙磺舒、巯甲丙脯酸、非甾体抗炎药、华发令、利福平、造影剂等药品,也可引发肾病综合征排除继发性肾病综合征

确定原发性肾病综合征肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第20页微小病变(MCD)(1)临床特点:①小孩多见;②浮肿显著,大量蛋白尿;③90%对激素敏感;④经常复发,复发率高达60%;⑤血压升高少见,血尿少见;⑥选择性蛋白尿;⑦普通没有肾功效不全,若有普通为一过性;⑧若重复发作,可进展为MsPGN,FSGS。(2)病理特点:①上皮细胞足突融合;②基底膜无电子致密物从容;③阴离子屏障降低或消失,基膜负电荷下降。3.确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第21页系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)(1)临床特点:①占肾活检病例50%,在原发性肾病综合征中占30%;②男性多于女性,好发于青少年;③50%有前驱感染史;④70%患者伴有血尿;⑤病情由轻转重,肾功效不全及高血压发生率逐步增加。(2)病理特点:①系膜区细胞增多;②基质增宽;③有C1q从容;④内皮细胞无增生;⑤基膜无改变;⑥上皮细胞无改变。确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第22页局灶节段性肾小球硬化(FSGS)(1)临床特点:①本病多发生于青少年男性,起病隐匿;②3/4患者有镜下血尿,25%可见肉眼血尿;③常有血压增高;④可发展至肾衰;⑤多数对激素不敏感,25%轻型病例或继发于MCD者经治疗可能获临床缓解。(2)病理特点:①节段性:一个或几个肾小球硬化,余肾小球正常;②局灶性:一个肾小球部分硬化;③多伴有肾小管萎缩,肾间质纤维化;④可与MCD合并;⑤可与MsPGN合并。确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第23页膜性肾病(MN)(1)临床特点:①大部分年纪大于40岁,男性多于女性;②30%有镜下血尿,普通无肉眼血尿;③大部分肾功效好,5年～10年可出现肾功效损害;④20%～35%可自行缓解,60%～70%早期MN对激素和细胞毒药品有效,有钉突形成难以缓解;⑤本病极易发生血栓栓塞并发症,肾静脉血栓发生率可高达40%～50%。(2)病理特点:①上皮下免疫复合物从容;②基底膜增厚与变形。确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第24页膜增生性肾炎(系膜毛细血管性肾炎,MPGN)(1)临床特点:①70%有前驱感染史;②几乎全部患者都有血尿;③肾功效损害、高血压及贫血出现较早;④50%～70%病例有血情C3降低。(2)病理特征:①基底膜增厚;②系膜细胞增生确定原发性肾病综合征病理类型肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第25页4.了解并发症感染是肾病综合征最常见并发症,其原因与大量尿蛋白所致营养不良,免疫功效紊乱及应用糖皮质激素相关,常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤,也可见牙龈炎、骨髓炎等隐匿感染。感染是造成肾病综合征复发和疗效不佳主要原因之一。甚至造成患者死亡,应给予高度重视。但患者在治疗过程中应用糖皮质激素,其临床征象不显著。所以,原发性肾病综合征在复发和激素疗效不好时,应主动寻找感染灶,及时给予治疗。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第26页了解并发症血栓及栓塞血栓和栓塞并发症并不少见。其原因:(1)血液浓缩(有效循环血量降低);(2)高脂血症造成血液粘稠度增加;(3)血液中抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失,造成抗凝功效低下;(4)抗纤溶物质从尿中丢失,造成纤溶功效低下;(5)免疫损伤,凝血因子激活;(6)血小板功效亢进;(7)利尿剂应用;(8)糖皮质激素应用。所以,肾病综合征轻易发生血栓、栓塞并发症,其中以肾静脉血栓最为常见(发生率为10%～40%,其中3/4病例因慢性形成,临床并无症状);另外,肺血管血栓、栓塞,下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓、脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响肾病综合征疗效和预后主要原因。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第27页了解并发症急性肾衰竭肾病综合征患者可因大量蛋白尿→血浆蛋白降低→血浆胶体渗透压降低→水分渗透到组织间隙→血容量不足→肾血流量下降→诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数可出现急性肾衰竭。其机制是肾间质高度水肿→压迫肾小管,以及大量蛋白管型→阻塞肾小管所致。多发生在50岁以上患者,多无显著诱因,表现为少尿或无尿,扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微,肾间质弥漫重度水肿,肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死,肾小管腔内有大量蛋白管型。肾脏疾病的诊疗思路和技巧培训第28页5.原发性肾病综合征是否对激素敏感预测

(1)血尿:有血尿者多对激素不敏感;(2)血压:血压高者多对激素不敏感;(3)肾功效:肾功效不好者多对激素