痛风发病机制的现代认识

痛风发病机制当代认识痛风发病机制的现代认识1/52痛风发病机制

痛风关节炎急性发作主要是因为血尿酸值快速波动所致，是尿酸钠盐结晶引发炎症反应血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐。血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不溶性针状结晶。尿酸盐晶体形成和在关节腔内沉积是痛风发病始动原因。

痛风发病机制的现代认识2/52痛风发病机制痛风发病机制的现代认识3/52

NALP3介导了尿酸盐晶体诱导IL-1β大量生成痛风发病机制的现代认识4/52

IL-1β介导了炎症级联反应痛风发病机制的现代认识5/52痛风性关节炎发病机制尿酸盐晶体在关节沉积激活NALP3炎症复合体激活caspase-1IL-1β增加IL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放痛风性关节炎发作痛风发病机制的现代认识6/52认识误区之一1.高尿酸血症患者必定得痛风2.血尿酸水平正常不会得痛风痛风发病机制的现代认识7/52认识方面误区血尿酸>420umol/L时，正常体温下，尿酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜、软骨、骨周围软组织引发炎症过程。不过临床研究发觉，大多数高尿酸血症患者并不发生痛风，大约只有5-12%患者最终发展为痛风，机制不清。痛风发病机制的现代认识8/52尿酸水平(umol/L)痛风发生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平与痛风发病率痛风发病机制的现代认识9/52痛风发病机制的现代认识10/52认识误区之二单纯高尿酸血症无任何临床症状，无须治疗。痛风发病机制的现代认识11/52认识误区之二：无症状高尿酸血症无须治疗短期内高尿酸血症不会引发显著临床症状，但长久高尿酸血症可直接引发机体组织和器官损伤，有些损伤是严重、不可逆，甚至是致死。痛风发病机制的现代认识12/52高尿酸血症危害血尿酸升高沉积于关节沉积于肾脏沉积于血管壁沉积于胰腺B细胞痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化诱发或加重糖尿病关节变形尿毒症加重冠心病高血压痛风发病机制的现代认识13/52高尿酸血症诱发糖代谢紊乱糖尿病患者中伴高尿酸血症者约占2〜50％高尿酸血症患者糖尿病发生率为5.1〜15.74％本院对山东沿海长住居民调查结果显示，高尿酸血症患者中，IFG占20%，IGT40%，DM26%。近期课题组研究发觉，饲以高嘌呤饮食Wistar大鼠，2周后出现高尿酸血症，高尿酸血症连续8周，全部大鼠出现糖尿病症状和生化特征。痛风发病机制的现代认识14/52高尿酸血症诱发高血压Olivetti心脏研究：尿酸水平每增加1mg/dl、发生高血压危险增加23%、基础血尿酸水平是高血压发病最强独立预测危险原因。KaiserPermanentMultiphasicHealthCheckup研究：高血压发病随基础尿酸水平增加而升高，第五分位组（7mg/dl）较第一分位组（4mg/dl）发生高血压危险增加2.19倍。痛风发病机制的现代认识15/52高尿酸血症诱发和加重心脑血管疾病Gertler等早在1951年就首次提出尿酸与冠心病之间可能存在复杂相互作用，但直到近年，高尿酸血症与心脑血管事件之间关系才受到人们广泛关注。迄今，最少有约20个大规模、多中心试验，分析了尿酸和心血管疾病关系，包括10万例以上研究对象，其中支持尿酸作为独立心血管危险原因研究有10多项。痛风发病机制的现代认识16/52高尿酸血症诱发死亡著名芝加哥心脏研究结果提醒，尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡独立危险原因，血尿酸每升高１mg/dl，危险性增加48％；在男性尿酸与冠心病死亡相关联但不是独立危险原因。NHANESⅢ研究结果显示，血尿酸水平＞6mg/dl就可成为冠心病独立危险原因，血尿酸水平＞7mg/dl可成为脑卒中独立危险原因。痛风发病机制的现代认识17/52认识误区之三

只要饮食控制好，就能长久维持血尿酸水平正常，所以高尿酸血症患者饮食控制要严格，尽可能不用药品或少用药品治疗。痛风发病机制的现代认识18/52

核蛋白核酸腺嘌呤鸟嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤黄嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血症和痛风发病机制HGPRT食物细胞20%内源性80%尿酸PRPP体内嘌呤主要以嘌呤核苷酸形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP)↑次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT)↓次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO)↑痛风发病机制的现代认识19/52高尿酸血症及痛风分类原发性继发性分子代谢缺点生成过多排泄降低10%90%嘌呤生成增多核酸转换增加肾脏排泄降低痛风发病机制的现代认识20/52认识误区之四痛风性关节炎误诊其它类型关节炎痛风发病机制的现代认识21/52急性痛风性关节炎临床特点年纪：首发常在40岁左右部位：60-70%首发于拇指跖关节重复发作累及多关节大关节受累造成关节积液常发生于夜间或清晨性质：疼痛猛烈，拒摸皮肤发红、发亮，并可造成脱屑、瘙痒。痛风发病机制的现代认识22/52慢性痛风性关节炎痛风发病机制的现代认识23/52类风湿性关节炎青、中年女性多见好发于四肢近段小关节，且为多关节受累对称性指趾关节肿胀呈梭形，常伴显著晨僵普通血尿酸不高类风湿因子阳性X线片出现凿孔样缺损少见痛风发病机制的现代认识24/52

化脓性关节炎与创伤性关节炎创伤性关节炎普通相关节外伤史化脓性关节炎关节囊可培养出细菌二者血尿酸水平不高关节囊液检验无尿酸盐结晶痛风发病机制的现代认识25/52银屑病关节炎常累计远端指（趾）关节、掌指关节表现为非对称性关节炎，可有晨僵现象20％左右病人可有血尿酸增高X线照片可见关节间隙增宽，骨质增生与破坏可同时存在，末节指关节呈铅笔尖或帽状痛风发病机制的现代认识26/52假性痛风系关节软骨钙化所致，多见于用糖皮质激素进行替换治疗老年人普通女性发病比男性多见最常受累关节为膝关节症状发作常无显著季节性血尿酸水平正常X线可见软骨呈线状钙化，尚可相关节旁钙化痛风发病机制的现代认识27/52认识误区之五关注疼痛缓解，轻视降尿酸治疗痛风发病机制的现代认识28/52

关注疼痛缓解，轻视降尿酸治疗痛风之痛堪称疼痛之冠，绝大多数患者难以忍受，痛风发作时，快速缓解疼痛是全部患者最大愿望。当前临床上有许多镇痛药品，假如合理施治，疼痛能得以缓解。疼痛缓解后，许多病人拒绝继续用药治疗，尤其是降尿酸治疗，造成痛风重复发作。因为相关资料显示，将血尿酸长久维持在正常低限水平是预防痛风发作最有效办法。痛风发病机制的现代认识29/52认识误区之六

慢性痛风患者治疗过程中，在一段时间内伴随尿酸水平降低，痛风重复发作，有些人认为是治疗办法不妥所致。痛风发病机制的现代认识30/52

慢性痛风治疗过程中，伴随尿酸水平降低，沉积在关节及其周围组织中尿酸盐结晶会脱落或降解，引发新痛风性关节炎发作，这种情况叫做转移性关节炎，每次发作疼痛程度不重，病人普通能够忍受，发作一段时间后，会自行终止。痛风发病机制的现代认识31/52认识误区之六急性痛风性关节炎急性期仍使用降尿酸药品痛风发病机制的现代认识32/52分期治疗标准痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使用降尿酸药品。因为急性期机体排泄尿酸能力已发挥到极致。缓解期，主要以降尿酸为主，依据肾脏尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药品。慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇痛药品最好小剂量联合长久用药。痛风发病机制的现代认识33/52认识误区之七

过分强调药品副作用，拒绝急性痛风性关节炎特效药---秋水仙碱治疗痛风发病机制的现代认识34/52药品都有副作用，但痛风和高尿酸血症对机体造成损伤远甚于药品副作用。痛风患者假如不使用药品，疼痛在短期内将难以缓解，并发症将不可防止发生。机体有强大自我修复能力，即使不能完全自我修复，当前有许多药品能够促进机体恢复。痛风和高尿酸血症对机体损伤是长久，到达一定程度所造成损伤是不可逆。痛风发病机制的现代认识35/52认识误区之八

痛风性关节炎使用抗生素治疗，并认为非常有效。痛风发病机制的现代认识36/52尿酸盐在关节腔内沉积激活本身免疫系统造成急性痛风性关节炎发作。在此过程中，并无细菌、病毒或其它病原微生物参加。当前使用全部抗生素除抑菌、杀菌外，并无调整本身免疫系统功效。所以，对痛风不但没有治疗效果，但抗生素副作用却难以防止。痛风发病机制的现代认识37/52临床上确有些痛风患者使用抗生素输液治疗后疼痛显著缓解，应怎样解释呢？其一，急性痛风性关节炎有自限性，病程在一周左右可自行缓解，输液治疗疗效可能与自然病程重合；另外，心理暗示在其中也起一定作用。其二，在输液液体中，除了抗生素以外，可能同时使用了糖皮质激素如地塞米松，而糖皮质激素能缓解痛风疼痛早已被证实.痛风发病机制的现代认识38/52众所周知，糖皮质激素有显著副作用，如股骨头坏死、骨质疏松、向心性肥胖等，所以，除非普通消炎镇痛药品无效，普通不考虑首选糖皮质激素治疗。痛风发病机制的现代认识39/52认识误区之九使用降尿酸药品治疗同时，不用碱化尿液药品及嘱病人大量饮水。痛风发病机制的现代认识40/52尿酸沉积在组织和脏器将造成机体损伤，所以，抑制尿酸盐在组织和肾脏中沉积是预防和治疗痛风及其慢性并发症关键所在。尿酸在酸性环境中轻易形成针样晶体在组织中沉积，在碱性环境中，尿酸溶解度升高，首先不轻易形成晶体沉积下来；另首先，已形成晶体能够溶解，并随尿液排出体外。所以，全部血尿酸水平升高患者，尤其是血尿酸水平超出560umol/L患者，均应使用碱化尿液药品。全部高尿酸血症患者均应使用碱性药品痛风发病机制的现代认识41/52碱化尿液药品

碱化尿液，增加尿酸盐溶解度:将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜惯用碱性药品为碳酸氢钠或枸橼酸钠口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成：枸橼酸钠、枸橼酸钾（10-20毫升,3/日）枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20毫升,3/日(枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升)痛风发病机制的现代认识42/52别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶（－）抑制尿酸合成药1.别嘌呤醇痛风发病机制的现代认识43/52别嘌呤醇：使用方法及不良反应使用方法：普通0.1g-0.3g/日不良反应过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎肝功效损害，急性肝细胞坏死骨髓抑制：粒细胞降低、血小板降低尤其是与硫嘌呤、硫唑嘌呤适用时易于发生上消化道出血个别汇报有“黄嘌呤肾病”或结石痛风发病机制的现代认识44/52促尿酸排泄药丙磺舒：主要抑制肾小管对尿酸再吸收,自小剂量起用:0.25bid~0.5tid最大剂量<2g/d苯磺唑酮：抑制肾小管对尿酸再吸收，排尿酸作用较丙磺舒强:50mgbid~100mgtid苯溴马隆(立加利仙)：抑制肾小管对尿酸再吸收，为强有力利尿酸药，毒性作用轻微，不影响肝肾功效:25~100mgqd痛风发病机制的现代认识45/52苯溴马隆(立加利仙)适应症各种原因引发高尿酸血症患者，包含肾功效不全高尿酸血症患者（GFR>20ml/min）不良反应：腹泻，胃肠不适，皮疹禁忌症及注意事项不宜用于严重肾功效损害患者(GFR<20ml/min）治疗期间每日饮用液体量不少于1.5~2升孕妇慎用痛风发病机制的现代认识46/52

降尿酸新药1.新黄嘌呤氧化酶抑制剂-febuxostat(FT)为一个非选择性嘌呤XO抑制剂无别嘌呤醇对其它嘌呤和嘧啶影响对轻中度肾功效不全者安全有效2.分解尿酸制剂-尿酸酶(uricase)4h内快速显著地降低尿酸3.新确认降尿酸制剂:氯沙坦氯氨地平作用较弱需与其它