肾病的诊治经验专家讲座

慢性肾炎

中西医结合治疗肾病的诊治经验第1页慢性肾小球肾炎概念：是一组由各种病因引发原发于肾小球免疫性疾病，病程常超出一年或长达十年以上，普通有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期可发生贫血、高血压、肾功效衰竭，终末期可至尿毒症。肾病的诊治经验第2页病因和发病机制

病因：仅有15%-20%病人有急性肾炎史，多数慢性肾炎确实切病因尚不清楚，起病即属慢性。病机：起始原因多为免疫介导炎症，造成病程慢性化机制除免疫原因外，非免疫非炎症原因占有主要作用。肾病的诊治经验第3页病理

常见病理类型有：微小病变性肾病膜性肾病局灶节段性肾小球硬化症系膜增生性肾小球肾炎

后期，上述各类型特点消失，代之于程度不等肾小球硬化、对应肾单位肾小管萎缩、肾间质纤维化。肾病的诊治经验第4页临床表现

1、普通表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为基本临床表现。2、特殊表现：有病人可表现为血压（尤其是舒张压）连续性升高，出现眼底出血、渗出，甚至视盘水肿；急性发作或用肾毒性药品病情急剧恶化者，可能引发不可逆性慢性肾衰竭。肾病的诊治经验第5页水肿

人体组织间隙有过多液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。单侧水肿见于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。全身性水肿分为：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿及营养不良性水肿。肾源性水肿从眼睑、颜面部（晨起显著）开始而延及全身，发展常快速。皮肤受压后长时间下陷，不易恢复。图为肾病综合征患者颜面部及下肢凹陷性水肿。肾病的诊治经验第6页肾病面容

面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕

见于慢性肾衰。肾病的诊治经验第7页高血压血压能够正常，但多数患者表现为轻、中度高血压，有以高血压为首发症状，出现连续性中度以上高血压，伴有头晕、头痛、失眠、记忆力减退等症状；连续高血压可使心肌肥厚、心脏增大，甚至发生心力衰竭；舒张压连续性显升高，易引发肾功效衰竭。肾病的诊治经验第8页肾功效减退主要表现为GFR和Ccr下降，但多数患者在就诊时未降到正常值50%以下，所以血清肌酐及尿素氮可在正常范围内，临床上不出现氮质血症等肾功效不全症状。伴随病情进展，逐步出现Ccr和酚红排泄率下降；到后期，被毁损肾单位增多，GFR下降到正常值50%以下，若这时在应激状态（如外伤、出血、手术、感染或药品损害等）下，加重肾脏负担，则可发生尿毒症症状。肾病的诊治经验第9页贫血慢性肾炎在水肿显著时有轻度贫血，可能与血液稀释相关；中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌降低相关，为正细胞正色素性贫血。肾病的诊治经验第10页中医症候1.阳水（1）风水泛滥（2）湿毒浸淫（3）水湿浸渍2.阴水（1）脾阳虚衰（2）肾阳衰微肾病的诊治经验第11页试验室及其它检验

1、尿常规：尿蛋白1+~3+；尿蛋白1~3g/24h；尿沉渣镜检：红细胞管型及颗粒管型等。2、血常规：肾功效不全时，可有内生肌酐去除率（Ccr）降低，血尿素氮（BUN）、血肌酐（Crea）升高。3、肾功效：慢性肾炎病理类型不一样，GFR、Ccr可有不一样程度减低；肾功效损害显著时可出现血肌酐升高。4、肾活组织检验肾病的诊治经验第12页诊疗凡有1年以上血尿、蛋白尿、水肿、高血压病史，不论有没有肾功效损害，均应考虑慢性肾炎诊疗，但需除外其它慢性肾脏疾病（如慢性肾盂肾炎）或继发于全身性疾病（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜）肾小球损害。肾穿刺活检可明确诊疗。肾病的诊治经验第13页判别诊疗（1）慢性肾盂肾炎（2）急性肾炎（3）原发性高血压（4）继发性肾小球肾炎肾病的诊治经验第14页中医诊疗、分型及辨证关键点1.诊疗水肿。分为阳水和阴水，阳水包含风水泛滥、湿毒浸淫、水湿浸渍；阴水包含脾阳虚衰和肾阳衰微。2.辨证关键点本病首当辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热诸邪造成水气潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，气不化水而致水湿内停。其次当辨病变之脏腑，有在脾、肾、肺之差异。肾病的诊治经验第15页治疗治疗目标：预防或延缓肾功效进行性恶化、改进或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目标，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标，所以，普通不宜给糖皮质激素及细胞毒药品。肾病的诊治经验第16页休息开始阶段，不论症状轻重都应以休息为主，症状较重者应卧床休息；如病情好转，水肿消退，血压靠近或恢复正常，尿蛋白、红细胞及各种管型微量，肾功效稳定，则3个月后可开始从事轻工作；过分疲劳和感染会加重病情或使病情重复。肾病的诊治经验第17页慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者应限制食盐入量，每日以2-4g为宜，高度水肿者应控制钠盐和水入量，食盐天天应小于2g咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。血浆蛋白低而无氮质血症者应进高蛋白饮食，每日蛋白质应在60-80g或更高，以动物蛋白为好；出现氮质血症时应限制蛋白质摄入，每日低于40g不宜食用植物蛋白；天天总热量应在0.146KJ/kg体重左右，饮食中注意补充营养及维生素，水果及蔬菜不限量。饮食肾病的诊治经验第18页对症治疗1、消除水肿：利尿、补充白蛋白2、控制高血压：治疗标准：（1）力争把血压控制在理想水平：蛋白尿>1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白<1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下（2）选择能延缓肾功效恶化、含有肾脏保护作用降压药品。近年研究证实，ACEI和ARB类药除含有降压作用外，还有减不尿蛋白和延缓肾功效恶化肾保护作用。肾病的诊治经验第19页详细办法：（1）限盐：<3g/d

（2）有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选取噻嗪类利尿剂。对肾素依赖性高血压则首选血管担心素转换酶(ACEI)抑制剂，其次可选取β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。但肾功效不全患者应用ACEI抑制剂要防治高血钾，血肌酐大于350μmol/L非透析治疗患者则不宜再应用。3、对血液有高凝状态或尿FDP增加病人，可用抗凝、抗血小板聚集药如肝素、双嘧达莫等。肾病的诊治经验第20页4、预防感染及防止使用肾毒性药品感染可使病情加重，甚至引发肾功效急骤恶化。选取抗感染药品时，应防止使用肾毒性药品，如氨基糖甙类抗生素等。另外，对有高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症患者应及时给予适当治疗，预防上述原因加重肾脏损害。肾病的诊治经验第21页中医治疗阳水1、风水泛滥治法：散风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。2、湿毒浸淫治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：若脓毒甚者当重用蒲公英、紫花地丁；3、水湿浸渍治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤。肾病的诊治经验第22页阴水1、脾阳虚衰治法