肝癌影像诊疗

肝癌影像诊疗肝癌影像诊疗第1页一、肝癌流行病学肝癌发病率:南非60～100/100,000亚洲3～5/100,000，最高达40/100,000其它流行病学特点：男女发病：3～8：1中青年发病率高，平均年纪43.7岁肝癌影像诊疗第2页慢性肝病、肝硬化发病机理肝癌影像诊疗第3页二、肝癌发病机理肝癌影像诊疗第4页肝脏外科实用解剖肝脏分叶和分段:

肝脏有三个主裂：正中裂，左叶间裂，右叶间裂正中裂将肝脏分成左半肝和右半肝

左叶间裂将左半肝分为左外叶和左内叶右叶间裂将右半肝分成右前叶和右后叶加上尾状叶，一共将肝脏分成五叶以肝静脉和门静脉在肝内解剖分布为基础，将肝脏分为8段。肝癌影像诊疗第5页肝癌影像诊疗第6页肝癌影像诊疗第7页肝癌影像诊疗第8页肝癌影像诊疗第9页最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例涉及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。巨块型：结节型：三、肝癌分型及分期依据大致标本观察：弥漫型：少见，为广泛分布小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。肝癌影像诊疗第10页1.块状型：肝癌影像诊疗第11页块状型肝癌影像诊疗第12页2.结节型：肝癌影像诊疗第13页结节型肝癌影像诊疗第14页3.弥漫型：肝癌影像诊疗第15页弥漫型肝癌影像诊疗第16页三、肝癌分型及分期依据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型肝癌影像诊疗第17页影像学检验方法血管造影CT检验常规CT检验螺旋CT检验动脉早期，动脉晚期，门脉期，CT血管造影：CTA,CTAPCT灌注检验：BV、BF、MMT、PS肝癌影像诊疗第18页影像学检验方法MR检验常规MR检验动态MR增强检验造影剂应用细胞外液非特异性造影剂：Gd-DTPA肝细胞特异性造影剂：Mn-DPDP网状内皮细胞特异性造影剂：SPIO血池对比剂：AMI-227肝癌影像诊疗第19页影像学检验方法门脉系统CTA和MRA检验CTA容积扫描三维重建：MIP、MPR、VRMRA2DTOF2DPC3DDCEMRA肝癌影像诊疗第20页平扫：实质均匀等密度，血管分布走行均匀，密度略低，肝内胆管不显示平扫：肝＞脾＞肾

增强：肝＜脾、肾动态增强表现：动脉期：20s腹主动脉及主要分支增强显著，肝实质轻度强化，CT强化值在10-20Hu门静脉期：60s主动脉与腔静脉密度趋向一致，肝实质开始强化，CT值达140-150Hu平衡期：2min左右，肝实质密度与静脉相当

正常CT表现

肝癌影像诊疗第21页正常MRI表现

肝实质

T1WI均匀等信号，略高于脾脏、肾

T2WI均匀低信号，显著低于脾脏、肾肝内血管条状或点状无信号，分布均匀，走行规则

胆管正常不显示胆囊

T2WI呈均匀高信号；T1WI信号强度与内部成份相关，可为低、等、高信号肝癌影像诊疗第22页几个注意点肝左叶可跨越中线，达左侧腹壁，甚至可卷曲脾脏；尾状叶可缺如尾状突在横断面上可显示为孤立与肝脏不相连假象，易误为肿块或肿大淋巴结Reidel叶：肝右叶向下扩大成球形Ivemark综合征：对称肝呈倒V型，合并右位心和脾脏缺如肝副叶肝动脉变异较多肝癌影像诊疗第23页原发性肝癌（HCC）CT表现1、直接征象：平扫：边缘含糊略低密度灶增强：“快进快出”式强化，包膜征2、间接征象：肝硬化、门脉高压、门脉主干癌栓、肺转移3、代表性特点增强后呈“快进快出”表现，即动脉期强化，延时后为低密度。肝癌影像诊疗第24页肝癌影像诊疗第25页怎样了解肝癌“快进”？1、何谓“快进”？

比肝脏强化幅度大。2、哪些疾病有“快进”特点？

HCC、MHC、HHE、FNH3、哪些肝癌没有“快进”？癌栓、动静脉瘘、少血供HHC肝癌影像诊疗第26页快进快出肝癌影像诊疗第27页肝癌影像诊疗第28页肝癌影像诊疗第29页经典病例分析肝癌影像诊疗第30页经典病例分析肝癌影像诊疗第31页HCC不经典表现形态弥漫型、癌栓型、外生型密度等密度、高密度、囊性强化特征充填式、轻度强化肝癌影像诊疗第32页癌栓型HCC肝癌影像诊疗第33页外生型HCC肝癌影像诊疗第34页相对高密度HCC肝癌影像诊疗第35页脂肪密度HCC肝癌影像诊疗第36页肝癌CT漏诊原因病灶

<2cm、等密度病灶、脂肪肝、肝硬化技术扫描范围？增强？层厚？窗位？体位？造影剂使用？主观对不经典肝癌、所用机器性能认识不足肝癌影像诊疗第37页

T1WI信号改变等低信号占2/3，高信号占1/3高信号与病灶内出血、脂肪变性、肿瘤细胞分化程度以及病灶内金属含量如铜等相关小肝癌出现高信号几率达50%原发性肝癌--MRI诊疗肝癌影像诊疗第38页原发性肝癌--MRI诊疗

包膜约70%-80%，分化越好，假包膜出现几率越高包膜内层为纤维组织，外层为受压血管和新生胆管对包膜显示：T1WI>PDI>T2WI肝癌影像诊疗第39页

T2WI信号改变等低信号占10%，高信号占90%镶嵌征（mosaicpattern)：癌结节被薄隔膜或坏死分隔，隔膜为纤维组织，在T2WI上为低信号，整个病灶信号不均原发性肝癌--MRI诊疗肝癌影像诊疗第40页

肝癌MRI诊疗关键点小结结合T1WI、T2WI信号特点巨块合并卫星灶假包膜征镶嵌征病灶内脂肪变性血管受侵合并肝硬化AFP连续增高原发性肝癌--MRI诊疗肝癌影像诊疗第41页肝右叶结节型肝癌（平扫）肝癌影像诊疗第42页肝右叶结节型肝癌（增强）肝癌影像诊疗第43页巨块型肝癌肝癌影像诊疗第44页巨块型肝癌肝癌影像诊疗第45页巨块型肝癌

（增强）肝癌影像诊疗第46页小肝癌肝癌影像诊疗第47页特殊类型肝癌--纤维板层样肝癌年轻，15-35岁无肝硬化，AFP多正常左叶多见膨胀性生长，纤维包膜完整中心低密度纤维灶无强化周围有小卫星灶动静脉瘘和癌栓少见肝癌影像诊疗第48页纤维板层样肝癌肝癌影像诊疗第49页胆管细胞癌多无肝炎肝硬化，AFP阴性好发于左叶延迟强化侵犯血管、癌栓形成相对少见。肝癌影像诊疗第50页肝癌影像诊疗第51页肝癌影像诊疗第52页肝癌影像诊疗第53页判别诊疗肝癌影像诊疗第54页肝血管瘤1、直接征象：平扫：边缘锐利略低密度灶。增强：“快进慢出/慢进慢出”“充填”式强化。2、间接征象：占位征相对较轻。肝癌影像诊疗第55页肝血管瘤CT诊疗---经典表现Freeny标准：

早期边缘高密度强化(3+2)强化范围进行性扩大54%延迟等密度充填平扫低密度病变79%3分钟以后才出现等密度充填补

充经验：

a.平扫边缘清楚b.增强“外不清内清”c.“慢进慢出”、“快进慢出”肝癌影像诊疗第56页肝癌影像诊疗第57页肝癌影像诊疗第58页肝血管瘤不经典CT表现形态不经典粟粒状、片状、收缩型、不规则形强化不经典（多为小病灶）：a.早期高密度强化b.中央性或一致性强化c.早期强化不显著，延迟等密度d.一直不强化肝癌影像诊疗第59页慢进慢出肝癌影像诊疗第60页局灶性结节增生

单发多见，多位于肝边缘，无包膜，境界清AFP阴性，无肝炎肝硬化史T2WI中心瘢痕呈高信号肝癌影像诊疗第61页局灶性结节增生

增强早期显著强化，呈“中心开花”即从中心向四面强化；中心瘢痕无强化或延迟强化少数病灶中心或周围见增粗扭曲血管，富于特征性含Kupffer细胞，99mTc浓聚有中心疤痕病变：FNH，纤维板层样肝癌和血管瘤。后二者疤痕在T2WI上是低信号，无延时强化，与纤维化和血栓机化相关肝癌影像诊疗第62页C-动脉期门脉期肝癌影像诊疗第63页肝癌影像诊疗第64页腺瘤年轻女性，与口服避孕药相关右叶，单发，边界清，无肝硬化中心出血常见增强早期显著强化，中晚期呈等信号或略低信号有包膜，出现率95%以上，CT显示率较MR低肝癌影像诊疗第65页腺瘤大腺瘤与HCC判别：前者除出血外，强化均匀与小血管瘤判别：二者强化方式可一致，但延迟时，血管瘤仍为高信号而腺瘤多为等信号，且重T2WI上血管瘤显示灯泡征，腺瘤无与FNH判别：核素扫描有助之。腺瘤内无汇管和成熟胆管，而FNH富于胆管肝癌影像诊疗第66页肝癌影像诊疗第67页肝囊肿边界清楚、壁薄、光滑、均匀低密度影，T2WI极高信号增强扫描病灶无强化囊肿内蛋白高或伴有出血时，在T1WI上呈高信号合并感染时，与脓肿相同肝癌影像诊疗第68页肝囊肿与血管瘤判别：PDWI上，囊肿为等信号，血管瘤为高信号；T1WI上，囊肿信号更低；在T2WI上，囊肿比血管瘤信号均匀。TE为160-300ms重T2WI二者都是显著高信号；TE大于300ms重T2WI上，囊肿仍呈高信号，而血管瘤信号下降多发性常合并多囊肾，但需与囊性转移瘤、包虫病和Caroli’s病判别肝癌影像诊疗第69页肝癌影像诊疗第70页

单纯性肝囊肿肝癌影像诊疗第71页多囊肝、多囊肾肝癌影像诊疗第72页肝脓肿细菌性、阿米巴性和霉菌性感染路径：胆道、门静脉、肝动脉、外伤和邻近器官感染蔓延平扫：边界含糊，密度不均动脉期：壁见强化，强化程度不如肝癌门脉期和延时期：仍见强化，分隔亦见强化肝癌影像诊疗第73页肝脓肿环征。单环：脓肿壁；双环：脓肿壁和周围水肿带；三环：除了水肿外，脓肿壁分两层，内层为肉芽组织，外层为胶原增生多房脓肿：分隔强化，呈蜂窝状周围实质因充血呈高灌注异常肝癌影像诊疗第74页肝癌影像诊疗第75页肝癌影像诊疗第76页肝包虫病棘球绦虫幼虫感染。内外囊，内囊分内层即生发层和外层即角化层。生发层形成子囊和头节水样低密度，分界清无强化囊中囊外囊钙化，弧状或蛋壳状母囊破裂：浮莲征和飘带征合并感染：囊内密度增高，囊壁增厚，出现气液平肝癌影像诊疗第77页肝癌影像诊疗第78页炎性假瘤少见，无症状，AFP阴性平扫：低密度，形态不规则动脉期：无强化门脉期：轻到中度强化，为环形和偏心结节样强化，纤维间隔形成。病灶边缘纤维组织有强化成等信号而有病灶缩小感觉肝癌影像诊疗第79页肝癌影像诊疗第80页转移瘤原发肿瘤史，CEA升高，AFP正常，无肝硬化多发小病灶为主靠近大血管、胆管或包膜下检验目标：发觉病灶，判定性质，确定肝段受累程度，如局限在3个肝段以下，可行切除肝癌影像诊疗第81页转移瘤多数转移瘤：T2WI为中等高信号T2WI显著高信号：富血供者，如胃癌、结肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤和肉瘤T2WI等或低信号：乏血供转移瘤，如结肠癌和淋巴瘤肝癌影像诊疗第82页转移瘤牛眼征，又叫靶征：肿瘤内出血、黑色素样物质或高蛋白。病理基础：中央为低密度液化坏死区，中间高密度为肿瘤组织，外层低密度为正常肝组