金马液体治疗与手术预后专家讲座

合理选择液体治疗

全方面改进手术预后金马液体治疗与手术预后第1页术后我们最关注什么？金马液体治疗与手术预后第2页金马液体治疗与手术预后第3页并发症种类因特定并发症住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃肠55（48－62）51（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）肾26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）伤口并发症3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－14）14（1－27）神经14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－22）14（1－27）结果：术后并发症发生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519POD=PostoperativeDay金马液体治疗与手术预后第4页结论—对术后并发症有预测意义指标预测指标P值年纪（岁）NS性别（％男性）NS术前体重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手术时间（分）0.001预计出血量（mL）<0.001平均动脉压（mmHg）0.03心率（bpm）NS红细胞比容（1.0百分比）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01动脉血碱剩下（mmol/L）0.008尿量（mL•kg-1•hr-1)NS晶体入量（L）0.0001体温（℃）NSASA评分手术创伤指标（如：手术时间、出血量）血流动力学指标（如平均动脉压）与术后并发症间有一定相关性微循环和组织灌注指标（如：动脉血碱剩下、胃粘膜PHi）晶体入量与术后并发症亲密相关Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519金马液体治疗与手术预后第5页研究对象：接收大手术成年患者（n=117）术后监测指标：心率血压心指数（CardiacIndex，CI）氧输送指数（OxygenDeliveryIndex，DO2I）中心静脉血氧饱和度（CentralVenousOxygenSaturation，ScvO2）手术预后：术后28天内是否出现各种并发症另一项针对手术预后预测指标研究RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257Changeincentralvenoussaturationaftermajorsurgery,andassociationwithoutcome金马液体治疗与手术预后第6页微循环指标能更敏感预测手术预后血液动力学指标有并发症（n＝64）无并发症（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小时平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均动脉压（mmHg）93.999.60.12最低平均动脉压（mmHg）74.576.30.488小时平均动脉压（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小时平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257金马液体治疗与手术预后第7页微循环/组织灌注与术后并发症

亲密相关——更多证据作者手术类型组织灌注指标预后评价是否相关Joel1998腹主动脉瘤破裂修补术DO2多器官功效衰竭√Singhal腹主动脉瘤破裂修补术乳酸和碱剩下死亡√Mythen1994择期手术胃粘膜PHi并发症、死亡及费用√Miyazaki食管切除术胃粘膜血流量吻合口漏√Kusano1997食管切除术氧输送死亡√Theodoropoulos腹部手术胃粘膜PHi并发症、死亡、机械通气及时间、ICU停留时间及住院时间√金马液体治疗与手术预后第8页肿瘤切除后，直肠残留部分微循环：激光-多普勒流量测定粘膜微循环灌注:-16%

Vignalietal.DisColonRectum肝移植后肝脏微循环改变：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速:-15%毛细血管密度:-30%

Puhletal.LiverTranspl胰腺移植术后胰腺微循环改变：正交偏振光谱成像毛细血管血液流速:-35%毛细血管密度:-20%

Schaseretal.AmJTransplant术后微循环障碍普遍存在——直接证据金马液体治疗与手术预后第9页为何

微循环与术后并发症关系亲密？金马液体治疗与手术预后第10页外科手术病理生理改变手术创伤、感染低血容量微循环灌注降低组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血金马液体治疗与手术预后第11页总结外科术后微循环灌注障碍普遍存在低血容量和毛细血管渗漏是造成微循环灌注障碍主要原因微循环灌注障碍与术后并发症亲密相关为预防手术并发症发生，必须重视改进组织微循环灌注…resultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.

－－Bennett-GuerreroE金马液体治疗与手术预后第12页怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体？＋金马？金马液体治疗与手术预后第13页单纯补充晶体金马液体治疗与手术预后第14页单纯晶体：不能确保足够容量效应01234567小时050100血浆容量（％）Waitzingeretal.,1999羟乙基淀粉130/0.4(金马）Ringer’s液羟乙基淀粉130/0.4：容量效应——100%平台期——4小时有效扩容——6小时以上金马液体治疗与手术预后第15页改进微循环灌注前提：确保足够容量效应细胞内液30升输入晶体液1升组织间隙液10升血管内液3升0.2L0.8L金马液体治疗与手术预后第16页单纯晶体补液：

难以改进主要脏器微循环灌注障碍020406080100120基础值低血容量输入RL液毕30min60min90min240min微循环血流量肝脏肾脏胃肠道WangP.etal.CircShock1990;32(4):307-318金马液体治疗与手术预后第17页常规晶体补液：增加术后并发症择期腹部手术患者（n＝152）常规补液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性补液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比较术后并发症及住院时间随机Nisanevich.Anesthesiology.;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafter

IntraabdominalSurgery金马液体治疗与手术预后第18页*与限制组相比，P<0.05并发症常规组（N=75）限制组（N=77）感染伤口感染吻合口渗漏/腹腔内脓肿肺炎泌尿道感染脓血症1135217*2330心血管62肠梗阻20*ARDS20死亡00并发症总量3217并发症病人总数2313*常规晶体补液：增加术后并发症Nisanevich.Anesthesiology.;103(1):25-32

金马液体治疗与手术预后第19页单纯晶体不能有效改进微循环灌注障碍手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血单纯晶体金马液体治疗与手术预后第20页怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马金马液体治疗与手术预后第21页加用人工胶体是改进微循环有效方法择期腹部手术患者（n=42）羟乙基淀粉130/0.4(n=21)Ringer’s液

(n=21)比较组织氧分压随机注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHgLangetal.AnesthAnalg

;93:405-409ColloidsVersusCrystalloidsandTissueOxygenTensioninPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery金马液体治疗与手术预后第22页平均液体输注量术后次日组织氧分压改变%+59%-23%加用人工胶体：改进组织氧分压Langetal.AnesthAnalg

;93:405-40903000600090001ml0204060-20-40羟乙基淀粉130/0.4（金马）Ringer’s液金马液体治疗与手术预后第23页

择期腹主动脉瘤修补术患者(n=30)羟乙基淀粉

(n=15)Ringer’s液

(n=15)

观察指标：胃粘膜PH值改变随机加用人工胶体是改进微循环有效方法PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHgGastricIntramucosalPHChangesAfterVolumeReplacementWithHydroxyethylStarchorCrystalloidinPatientsUndergoingElectiveAbdominalAorticAneurysmRepair金马液体治疗与手术预后第24页加用胶体液：改进组织氧供平均液体输注量胃粘膜PH值降低幅度0.040.060.080.120.020Ringer’s液0100030004000ml5000P=0.050.140.10P=0.001注：PH值改变=术前值-最低值羟乙基淀粉唯一影响PH值降低幅度参数：补液种类（p=0.01）PaulE.Marik

etal.JournalofCriticalCare.1997;12(2):51-55金马液体治疗与手术预后第25页前瞻性、随机、开放研究择期心脏手术（n=60）补液方案：对照组：常规晶体补液试验组：常规晶体补液＋6%HES观察指标：胃粘膜灌注－经过胃粘膜内PH值反应术后并发症加用人工胶体是改进手术预后有效方法MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429Perioperativeplasmavolumeexpansionreducestheincidenceofgutmucosalhypoperfusionduringcardiacsurgery

金马液体治疗与手术预后第26页加用人工胶体：改进手术预后1020030405060%胃肠粘膜灌注不足发生率P<0.0011203456发生大并发症病例数P=0.01240681012天平均住院时间P=0.0110.40.801.21.62.02.4天平均ICU停留时间P=0.023晶体晶体＋羟乙基淀粉MythenMG.etal.ArchSurg.1995;130:423-429金马液体治疗与手术预后第27页入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术

(预计出血量>500ml）择期非心脏手术患者（n=90）

晶体＋6%羟乙基淀粉(HES-NS)(n=30)平衡盐＋6%羟乙基淀粉(HES-BS)(n=30)Ringer’s液(RL)(n=30)随机比较各组术后并发症出现情况加用人工胶体是改进手术预后有效方法MorettiEWetal.AnesthAnalg,96:611-617IntraoperativeColloidAdministrationReducesPostoperativeNauseaandVomitingandImprovesPostoperativeOutcomesComparedwithCrystalloidAdministration

金马液体治疗与手术预后第28页MorettiEWetal.AnesthAnalg,96:611-617加用人工胶体：改进手术预后1020030405060%P=0.0077080P=0.01P=0.005P=0.03恶心呕吐使用止吐药眶周水肿和复视HES-NS和HES-BSRL金马液体治疗与手术预后第29页讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可降低术后并发症，促进恢复金马液体治疗与手术预后第30页晶体+人工胶体：改进微循环灌注理想选择手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马√金马液体治疗与手术预后第31页总结稳定血流动力学是确保微循环灌注前提；单独补充晶体不能有效改进血流动力学指标和微循环灌注障碍；人工胶体能有效改进血流动力学指标和微循环灌注障碍；改进血流动力学、微循环灌注障碍理想选择：晶体加金马金马液体治疗与手术预后第32页怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马白蛋白？金马？√金马液体治疗与手术预后第33页毛细血管渗漏综合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)病理生理机制炎症介质大量释放，引发毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引发器官功效障碍。病因

严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎。主要表现补充大量液体难以纠正休克，全身水肿；多器官功效衰竭，ARDS等。金马液体治疗与手术预后第34页组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%血管活性和炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出,水流出增加→加重组织水肿组织损伤造成毛细管渗漏过程模式FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN金马液体治疗与手术预后第35页发生毛细血管渗漏时，

各种胶体作用是否相同？金马液体治疗与手术预后第36页6％羟乙基淀粉130/0.4(n=25)白蛋白

(n=25)监测（麻醉－术后1天）血流动力学指标炎症指标内皮活化/粘附指标凝血指标肾脏功效随机50名手术患者年纪>70岁肠道恶性肿瘤出现以下情况时补液：平均动脉压<60mmHg

中心静脉压<10mmHgBoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199不一样胶体：抑制炎症反应作用不尽相同TheValueofanAlbumin-BasedIntravascularVolumeReplacementStrategyinElderlyPatientsUndergoingMajorAbdominalSurgery

金马液体治疗与手术预后第37页BoldtJ.etal.AnesthAnalg2006,103:191-199金马：降低炎症反应及内皮活化IL-6(pg/mL)sELAM-1(ng/mL)sICAM-1(ng/mL)金马白蛋白050100150200250300350400450255075100125175200250300350400450500基线手术结束ICU5小时术后1天IL-6:白介素-6sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1

基线手术结束ICU5小时术后1天基线手术结束ICU5小时术后1天金马液体治疗与手术预后第38页其它研究证实金马能抑制炎症反应作者研究对象研究设计结果HoffmannJN.仓鼠金马vs.RL金马：降低白细胞粘附LangK.腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低HoffmannJNetal。Anesthesiology;97:460-470LangK.etal。CanJAnaesth.;50:1009-1016BoldtJ.etal。IntensiveCareMed.;30:416-422金马液体治疗与手术预后第39页

动物模型：大鼠盲肠结扎穿孔术(cecalligationandpuncture,CLP)制作脓毒症模型

补液方案：

CLP＋晶体液（30ml/Kg）

CLP＋金马（7.5ml/Kg)CLP＋金马（15ml/Kg)CLP＋金马（30ml/Kg)

金马（30ml/Kg)

晶体液（30ml/Kg）

金马：显著降低毛细血管渗漏XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

EffectsofHydroxyethylStarch130/0.4onPulmonaryCapillaryLeakageandCytokinesProductionandNF-κBActivationinCLP-InducedSepsisinRats

金马液体治疗与手术预后第40页…Independentlyofmacro-hemodynamicchanges,HES130/0.4caninhibitpulmonarycapillarychanges,down-regulateproinflammatorycytokines…XiaomeiFengetal.JournalofSurgicalResearch.135:129-136

金马：降低毛细血管渗漏020406080CLPHES（ml/kg）+＋＋＋-7.51530***与CLP+晶体液对照组：P<0.01毛细血管渗透性金马液体治疗与手术预后第41页怎样改进微循环灌注障碍？手术创伤、感染低血容量微循环灌注障碍组织缺氧术后并发症炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失失血晶体＋金马金马√√金马液体治疗与手术预后第42页总结毛细血管渗漏机制：金马改进毛细血管渗漏机制：物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管改进血流动力学指标改进微循环灌注生物化学作用降低炎症介质（IL-6,8,10）释放抑制内皮细胞活化（预防中性粒细胞粘附）创伤、感染→炎性介质大量释放→毛细血管通透性增加→白蛋白漏出→低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS金马液体治疗与手术预后第43页大量证据支持金马能有效改进微循环灌注作者研究对象研究设计结果AxonRN.1998兔HES200/0.5vs.RLHES：改进微循环灌注StandlT.健康志愿者金马vs.HES70/0.5（随机分组）金马：升高组织氧分压最显著LangK.腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：增加组织氧供GuoX.妇科手术HES200/0.5vs.RLHES：改进内脏血流和组织氧供HoffmannJN.仓鼠金马vs.RL金马：降低白细胞粘附LangK.腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.腹部手术患者金马vs.RL（随机分组）金马：血浆粘附分子显著降低BoldtJ.1996

创伤和ICU患者HES200vs.HAHES：血浆粘附分子显著降低TianJ.大鼠HES200/0.5vs.对照HES：在正常血压下降低肺毛细