机械通气常用模式

机械通气惯用模式

与参数调整

ICU

机械通气常用模式第1页主要内容

气道管理1机械通气2并发症处理3机械通气常用模式第2页气道管理人工气道

:气管插管;气管切开2.气管导管维护（1）保持导管通畅（2）导管保护（3）导管套囊维护:套囊内压＜25mmHg机械通气常用模式第3页机械通气常用模式第4页插管选择

因为气道阻力与管径半径4次方成反比关系，所以成人气管插管直径不应小于7mm，直径8mm最正确。首先可降低机械通气时高流速模式对气道产生压力；另首先可降低撤机过程中患者自主呼吸中额外呼吸功。机械通气常用模式第5页阻力=粘滞性×长度×8∕∏×半径4机械通气常用模式第6页气管插管位置判定依据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定机械通气常用模式第7页气管插管位置

有约10%气管内插管位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），所以，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管位置并不可靠，需常规进行床旁胸片来判定插管位置机械通气常用模式第8页机械通气常用模式第9页主要内容

气道管理1机械通气

2并发症处理3机械通气常用模式第10页机械通气工作原理与分类机械通气模式与功效机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调整机械通气应用策略机械通气常用模式第11页

定义机械通气是临床上利用机械辅助通气方式，到达维持、改进和纠正患者因很多原因所致急/慢性重症呼吸衰竭（包含通气衰竭,氧合衰竭，ventilatoryandoxygenationfailure）一个治疗办法。机械通气常用模式第12页机械通气常用模式第13页机械通气病理生理目标1

机械通气是危重病患者主要生命支持伎俩，其病理生理目标主要包含以下几个方面：支持肺泡通气使肺泡通气量到达正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常范围内；

＊但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常水平，使动脉二氧化碳水平低于正常，以降低颅内高压；

＊而对于ARDS患者，应采取低于正常肺泡通气量，实施允许性高碳酸血症，以到达预防呼吸机相关肺损伤目标。

机械通气常用模式第14页机械通气病理生理目标2改进或维持动脉氧合在适当吸入氧浓度条件下，使动脉血氧饱和度＞90％（相当于动脉氧分压＞60mmHg）。因为组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定，过分强调动脉氧分压到达正常水平对机体并无益处。

机械通气常用模式第15页机械通气病理生理目标3

维持或增加肺容积吸气末肺脏充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关氧合、顺应性、防御机制异常。经过应用呼气末正压，维持或增加功效残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。降低呼吸功机械通气做功使患者呼吸肌肉做功降低，降低呼吸肌氧耗，改进其它主要器官或组织氧供。机械通气常用模式第16页机械通气临床目标

纠正低氧血症经过改进肺泡通气量、增加功效残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧;纠正急性呼吸性酸中毒纠正严重呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常水平；缓解呼吸窘迫缓解缺氧和二氧化碳潴留引发呼吸窘迫；预防或改进肺不张；

机械通气常用模式第17页机械通气临床目标预防或改进呼吸肌疲劳；确保镇静和肌松剂使用安全性；降低全身和心肌氧耗；降低颅内压经过控制性过分通气，降低颅内压；促进胸壁稳定胸壁完整性受损情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺膨胀。机械通气常用模式第18页机械通气分类1按使用类型:

＊控制性;

＊辅助性按使用路径:

＊胸外;

＊胸内:有创;无创机械通气常用模式第19页机械通气分类2按吸呼气相切换方式

＊定压型:压力切换＊定容型:容量切换＊定时型:时间切换机械通气常用模式第20页机械通气分类3按通气频率＊常频＊高频

机械通气常用模式第21页机械通气分类4按不一样连接方式＊无创＊有创按使用对象＊婴儿型＊小儿型＊成人型机械通气常用模式第22页机械通气工作原理与分类机械通气模式与功效机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调整机械通气应用策略机械通气常用模式第23页控制通气（controlledventilaiotn,CV）CV是指呼吸机完全替换患者自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进行。该模式通惯用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停顿患者。它可最大程度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。机械通气常用模式第24页控制通气（controlledventilation，CV）呼吸机完全代替病人自主呼吸压力机械通气常用模式第25页控制通气（controlledventilaiotn,CV）但如参数设置不妥时，常发生通气过分或通气不足，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机反抗现象。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，所以，只要情况许可，应尽可能采取部分通气支持，而不用完全通气支持--CV模式。机械通气常用模式第26页控制通气（controlledventilaiotn,CV）当前常采取有容量控制模式（volumecontrol,VC）和压力控制模式（pressurecontrol,PC）两种形式。VC是在选择呼吸机每次给予固定潮气量模式下进行通气，气道压力在不一样呼吸周期之间都可能不一样；PC则是固定每次呼吸周期中吸气时相压力，但因患者气道阻力改变，不一样呼吸周期之间潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数。机械通气常用模式第27页辅助通气（AssistedventilaitonAV）AV是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。AV为同时部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进行输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。AV是最常使用基本模式，正确使用关键是预设好恰当潮气量及触发灵敏度。机械通气常用模式第28页辅助通气--assistedventilation,AV依靠病人自主呼吸来触发，呼吸机按预设参数提供患者呼吸关键：预设Vt（P)及trigger要适当机械通气常用模式第29页★辅助-控制通气（Assist-controlventilation,

A-CV）A-CV是AV及CV结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进行输气，即有触发时为AV，无触发时为CV。大多数呼吸机A-CV是按容积切换模式设计。机械通气常用模式第30页辅助/控制通气----A/C机械通气常用模式第31页★同时间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,

SIMV）

SIMV是在设置适当指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等基础上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令之间呼吸为患者自主呼吸，而且指令通气与患者自主呼吸同时。此模式可依据病情需要提供从0~100%之间支持，属于部分通气支持。机械通气常用模式第32页★同时间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,

SIMV）SIMV既保留了自主呼吸功效，又在逐步降低呼吸机辅助支持水平，因而有利撤机；既可作为长久通气支持方式，也是准备撤机前使用序贯模式，所以最为惯用。机械通气常用模式第33页同时间歇指令通气--SIMV机械通气常用模式第34页★压力支持通气（pressuresupportventilation

PSV）呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特点是气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同时性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长久使用，常作为撤机前过分，同SIMV一样，为最惯用模式之一。机械通气常用模式第35页★压力支持通气（pressuresupportventilation

PSV）但应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平，因在患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时改变PSV水平，就会发生通气不足。另外，PSV靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动不足或不稳定者，不应使用此模式。机械通气常用模式第36页压力支持通气（PSV）机械通气常用模式第37页连续气道正压（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）CPAP是在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压，预防肺泡塌陷，增加功效残气，提升氧合，改进肺顺应性及扩张上气道。机械通气常用模式第38页连续气道正压--CPAP机械通气常用模式第39页双相气道正压（Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP）BiPAP则是在CPAP基础上，在呼/吸时相提供水平不一样高低两种压力，经过两种压力水平间转换，引发呼吸容量改变，到达辅助通气目标。这两种模式在有创和无创通气条件下均可实施。机械通气常用模式第40页双水平气道正压通气

机械通气常用模式第41页机械通气功效PEEP:呼气末正压＊增加肺泡内压和功效残气量,使肺泡动脉氧分压差(ＤＡａＯ2)降低,改进通气/血流(Ｖ·/Ｑ·)百分比,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;＊

对容量和血管外肺水肺内分布产生有利影响＊使萎陷肺泡复张,并在呼气末保持肺泡开放＊

增加肺顺应性,降低呼吸功。机械通气常用模式第42页

应用ＰＥＥＰ不利影响有:

＊降低回心血量和心输出量,因而降低主要脏器血流灌注;

＊增加中心静脉压和颅内压。机械通气常用模式第43页机械通气工作原理与分类机械通气模式与功效机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调整机械通气应用策略机械通气常用模式第44页无创连接接口或口含管口鼻面罩鼻罩喉罩机械通气常用模式第45页有创连接气管插管经鼻经口气管切开机械通气常用模式第46页连接方式选择病情急缓程度机械通气治疗时间是否需重复接收机械通气治疗气道分泌物多寡意识情况气道梗阻部位机械通气常用模式第47页机械通气工作原理与分类机械通气模式与功效机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调整机械通气应用策略机械通气常用模式第48页呼吸机潮气量设置潮气量设定是机械通气时首先要考虑问题。容量控制通气时，潮气量设置目标是确保足够通气，并使患者较为舒适。成人潮气量普通为5～15ml/kg，当前主张小潮气量6～8ml/kg。机械通气常用模式第49页呼吸机潮气量设置潮气量大小设定应考虑以下原因：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道可压缩容积、氧合状态、通气功效和发生气压伤危险性。机械通气常用模式第50页呼吸机潮气量设置气压伤等呼吸机相关损伤是机械通气应用不妥引发，潮气量设置过程中，为预防发生气压伤，普通要求气道平台压力不超出30cmH2O。对于压力控制通气，潮气量大小主要决定于预设压力水平、病人吸气力量及气道阻力。普通情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。机械通气常用模式第51页呼吸机机械通气频率设置设定呼吸机机械通气频率应考虑通气模式、潮气量大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等原因。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功效障碍患者，应设定较高机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气常用模式第52页呼吸机机械通气频率设置另外，机械通气频率设置不宜过快，以防止肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤危险性增加。机械通气15～30分钟后，应依据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。

机械通气常用模式第53页呼吸机吸气流速设置

许多呼吸机需要设定吸气流速。吸气流速设置应注意以下问题：

＊容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想吸气流率应恰好满足病人吸气峰流需要。依据病人吸气力量大小和分钟通气量，普通将吸气流率调至40～100升/分钟。因为吸气流率大小将直接影响患者呼吸功和人机配合，应引发临床医师重视。

＊压力控制通气时，吸气峰值流速是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定，当然，最大吸气流速受呼吸机性能限制。机械通气常用模式第54页呼吸机吸呼比设置机械通气时，呼吸机吸呼比设定应考虑机械通气对患者血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平等原因。存在自主呼吸病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以确保二者同时。普通吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶1.5～2。

机械通气常用模式第55页呼吸机吸呼比设置对于控制通气患者，普通吸气时间较长、吸呼比较高，可提升平均气道压力，改进氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学改变。吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可造成内源性呼气末正压，加重对循环干扰。临床应用中需注意。机械通气常用模式第56页呼吸机气流模式设置许多呼吸机有各种气流模式可供选择。常见气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。机械通气常用模式第57页呼吸机气流模式设置气流模式选择只适合用于容量控制通气模式，容量控制通气中，相关气流模式比较研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致情况下，不一样气流模式对患者通气和换气功效及呼吸功影响均是类似。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力快速到达设定压力水平。。机械通气常用模式第58页呼吸机吸入氧浓度设置

机械通气时，呼吸机吸人氧浓度设置普通取决于动脉氧分压目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。因为吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，普通要求吸人氧浓度低于50％～60％。不过，在吸入氧浓度选择上，不但应考虑到高浓度氧肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺损伤作用。机械通气常用模式第59页呼吸机吸入氧浓度设置对于氧合严重障碍患者，应在充分镇静肌松、采取适当水平呼气末正压前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。

机械通气常用模式第60页呼吸机触发灵敏度设置

当前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。因为呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为降低患者额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感水平上。普通情况下，压力触发触发灵敏度设置在-0.5～-1.5cmH20，而流量触发灵敏度设置在1～3升/分。机械通气常用模式第61页呼吸机触发灵敏度设置依据初步临床研究，与压力触发相比，采取流量触发能够深入降低患者呼吸功，使患者更为舒适。值得注意是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小压力和流量改变即可引发自动触发，反而令患者不适。机械通气常用模式第62页呼吸机呼气末正压设置应用呼气末正压（PEEP）主要目标是增加肺容积、提升平均气道压力、改进氧合。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引发吸气触发功。不过呼气末正压可引发胸腔内压升高，造成静脉回流降低、左心前负荷降低。机械通气常用模式第63页呼吸机呼气末正压设置呼气末正压水平设置理论上应选择最正确呼气末正压，即取得最大氧输送呼气末正压水平，临床上应用较为困难。最正确氧合,最小循环干扰机械通气常用模式第64页呼吸机气道压力监测和报警设置呼吸机经过不一样部位监测气道压力，其根本目标是监测肺泡内压力。常见测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位压力才相同。900C呼吸机测压部位在呼吸机内，而Newport和Drag呼吸机测压部位在Y管。机械通气常用模式第65页峰值压力峰值压力是呼吸机送气过程中最高压力。容量控制通气时，峰值压力高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。普通来说，其它参数相同情况下，采取加速气流时峰值压力比其它气流模式高。

机械通气常用模式第66页峰值压力压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平靠近。不过，因为压力控制为减速气流，吸气早期为到达预设压力水平,呼吸机提供气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20。

机械通气常用模式第67页平台压力平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时气道压力，与肺泡峰值压力较为靠近。机械通气常用模式第68页平均压力平均压力为整个呼吸周期平均气道压力，可间接反应平均肺泡压力。因为呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。

机械通气常用模式第69页报警参数设置和调整容量报警:＊TV;＊MV压力报警:＊高压;＊低压呼吸频率报警:＊过高;＊过低窒息时间:20秒机械通气常用模式第70页呼吸机参数调整使用机械通气后,应严密观察患者病情改变,依据呼吸机上监测和报警参数,尤其是测定动脉血气结果及其发展趋势来调整呼吸机参数。机械通气常用模式第71页为到达并维持ＰａＯ2目标值呼吸机参数调整:严重呼吸衰竭机械通气患者氧合目标值通常为在ＦｉＯ260%情况下,ＰａＯ260ｍｍＨｇ,ＳａＯ290%;更高ＰａＯ2和ＳａＯ2常需付出很高代价。机械通气常用模式第72页为到达并维持ＰａＯ2目标值呼吸机参数调整:纠正严重低氧血症办法有:＊增加ＦｉＯ2,尽快纠正严重缺氧,使ＰａＯ2和ＳａＯ2达目标值以后,再逐步降低ＦｉＯ2;＊加用ＰＥＥＰ,从3～5ｃｍＨ2Ｏ开始逐步增加,直至达目标值;

机械通气常用模式第73页为到达并维持ＰａＯ2目标值呼吸机参数调整:＊延长吸气时间,增加Ｉ∶Ｅ值,直至反比通气;＊增加潮气量;＊降低氧耗(如止惊、退热、镇静等);＊增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常,增加心输出量)。机械通气常用模式第74页为维持恰当ＰａＣＯ2和ｐＨ目标值呼吸机参数调整:对于慢性呼吸性酸中毒患者来说,ＰａＣＯ2只要能降至60ｍｍＨｇ以下,ｐＨ≥7.30,已可认为达目标值。ＰａＣＯ2下降速度不宜过快,在2～3ｄ内使其降至目标值即可,以防止ＣＯ2过快排出,而慢性贮存碳酸氢盐来不及排出,致使发生代谢性碱中毒,或发生呼吸性碱中毒。机械通气常用模式第75页为维持恰当ＰａＣＯ2和ｐＨ目标值呼吸机参数调整:调整ｐＨ和ＰａＣＯ2最直接方法是调整分钟通气量,能够在ＶＴ不变情况下,经过调整通气频率来增加或降低Ｖｍｉｎ;也可在频率不变情况下改变ＶＴ,或ＶＴ和频率同时改变。ＰａＣＯ2下降过慢可上调通气量,ＰａＣＯ2下降过快可减小通气量,使ＰａＣＯ2和ｐＨ改变速度控制在理想水平并最终达目标值。机械通气常用模式第76页为维持恰当ＰａＣＯ2和ｐＨ目标值呼吸机参数调整:在ＡＲＤＳ、危重型哮喘等实施控制性低通气时,允许ＰａＣＯ2逐步增加,但希望增加速度最好控制在10ｍｍＨｇ/ｈ水平,方便肾脏能很好地发挥代偿作用,而不致使ｐＨ严重降低。在颅脑创伤、颅内压增高患者实施有意过分通气时,希望维持ＰａＣＯ2在25～30ｍｍＨｇ之间,方便降低颅内压。这都需要准确地调整通气量来到达。机械通气常用模式第77页为加强患者呼吸机协调呼吸机参数调整:患者自主呼吸与呼吸机机械呼吸不协调甚至反抗,可增加患者呼吸功耗,增高气道压,降低通气量,并给患者血流动力学带来不良影响,增加患者不适感觉。发生人机不协调原因很多,总说来,不外乎两方面原因:患者方面原因和呼吸机方面原因。机械通气常用模式第78页为加强患者呼吸机协调呼吸机参数调整:从通气参数调整角度说,改进人机协调性办法有:增加触发敏感度或用流量触发;增加设置峰流速、试用不一样吸气流量波形;试用压力控制或压力支持通气;试用较高或较低ＶＴ;试用较高或较低通气频率等,机械通气常用模式第79页为加强患者呼吸机协调呼吸机参数调整:必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂,但切忌不认真查清原因,盲目地给患者应用镇静剂。标准上说,凡能经过呼吸机参数调整来改进人机协调,就尽可能不用或少用镇静剂。机械通气常用模式第80页主要内容机械通气工作原理与分类机械通气模式与功效机械通气连接方式与选择机械通气参数设置与调整机械通气应用策略机械通气常用模式第81页适应症严重通气不良严重换气障碍神经肌肉麻痹心脏手术后颅内压增高新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时窒息、心肺复苏任何原因呼吸停顿或将要停顿。