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卫生技术人员进修登记表选送单位:姓名:进修专业:进修单位:起止时间:填表时间:年__月__日
姓名性别民族照片粘贴出生年月籍贯省市(县)政治面貌健康状况学历/学位技术职称身份证号码医师/护师资格证书编号批准时间年月医师/护师执业证书编号批准时间年月从事专业进修专业及时间家庭住址手机选送单位单位联系电话学习经历起止年月就读学校及专业学历、学位工作经历起止年月工作单位及科室职务、职称申请人承诺本人保证服从进修单位安排和管理,按时完成进修计划。申请人(签名):政治思想表现业务能力水平奖惩情况进修目的要求选送单位意见(公章)年月日进修接收单位意见(公章)年月日个人进修总结(可另附)进修人员(签名):年月日带教老师评语带教老师(签名):年月日科室考核评定意见考核成绩(100分):工作纪律(10分):医德医风(10分):病历书写(20分):专业理论(20分):技能操作(20分):诊治能力(20分):评定等次:□优(90—100分)□良(80—89分)□中(70—79分)□及格(60—69分)□不及格(60分以下)科室负责人(签名):年月日进修单位鉴定意见鉴定等次:□优□良□中□合格□不合格是否准予结业:□是□否结业证书编号:□□□□□□□□职能科室负责人(签名):(公章
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