上消化道出血疾病查房

上消化道出血疾病查房第1页/共22页主诉因“黑便2天，呕血1天”入院第2页/共22页现病史患者2天前无明显诱因下出现解黑便（具体量不详），大便成形，伴胃脘嘈杂不适，无恶心呕吐，无呕血，无腹胀腹痛，无皮下瘀点瘀斑，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无胸闷心悸胸痛，无晕厥等。未予重视，未治疗。1天前无明显诱因下突然晕厥一次，呕血3大碗，色鲜红夹血块，伴恶心、乏力，无腹痛，无二便失禁，无胸闷心悸胸痛等。患者约1-2分钟左右自行苏醒，醒后感恶心，胃脘嘈杂不适，无腹痛，无胸闷心悸胸痛等。即来我院急诊，予“氨甲环酸针，白眉蛇毒血凝酶针”止血治疗，为求进一步诊治，急诊拟“上消化道出血”收住入院。第3页/共22页既往史平素身体健康,否认糖尿病,高血压病史。否认冠心病等重大病史。否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外伤、手术史,否认青霉素、食物、药物过敏史,未进行预防接种。否认有中毒史。第4页/共22页个人史出生地：原籍，成长经历地：临安，文化程度：小学。否认疫区居留史,否认疫水疫源接触史。吸烟20余年，平均每日吸烟1包。偶饮酒。否认毒物、粉尘、放射性物质接触史。第5页/共22页婚育史22岁结婚，配偶体健，育2子，儿子均体健，家庭和睦。第6页/共22页家族史父亲已故,死因不详，母亲健在。非近亲婚配，独生子女。家族中无传染病及类似病史。第7页/共22页入院诊断中医诊断：便血-胃热炽盛证西医诊断：1上消化道出血

2消化性溃疡出血？第8页/共22页体格检查体温:37℃脉搏：96次/分呼吸：18次/分血压：100/70mmHg。查体：神志清，精神软，自行步入病房，查体合作，对答切题。双肺呼吸音低，两肺未闻及干湿性啰音，心律96次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软无压痛，肠鸣音活跃。肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。四肢肌力正常。舌红苔腻脉滑。第9页/共22页辅助检查9月12日：胃镜病理诊断：胃窦慢性浅表性胃炎，胃体慢性浅表性胃炎伴息肉样增生及出血11月23日：常规心电图示：窦性心律，正常。胸片示：心肺膈未见明显异常

11月24日：B超示1.慢性肝病、肝硬化图像，左肝小囊肿。2.胆囊多发结石伴胆囊炎。3.左肾囊肿第10页/共22页实验室检查11月22日：血常规示：血红蛋白93g/L，红细胞压积0.28411月23日：血常规示：白细胞6.5*10^9/L，红细胞2.15*10^12/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.19111月24日：血常规：白细胞6.5*10^9/L，红细胞2.15*10^12/L，血红蛋白64g/L，红细胞压积0.191，血生化示：总蛋白45.7g/l，白蛋白34.2g/l。尿常规示：隐血1+第11页/共22页入院后诊疗情况入院时予：一级护理禁食测血压q4h予“奥曲肽组针4.5ml/H”止血以及护胃补液等对症治疗。入院后：11月24日08:00诉头晕明显，测血压90/60mmHg。医嘱予改“奥曲肽组针9ml/H”维持止血及营养治疗，改测血压q2h目前情况：神志清，精神软，贫血貌明显感头晕无头痛及呕血情况。第12页/共22页入院时主要护理问题体液不足与上消化道大出血有关活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关营养失调低于机体需要量与禁食有关有受伤的危险创伤、窒息有关潜在并发症再出血第13页/共22页护理措施体液不足

1体位与保持呼吸道通畅：低半卧位休息必要时略抬高双下肢，呕吐时头偏向一侧，防窒息。

2治疗护理：立即建立静脉通路，遵医嘱使用止血药物。

3饮食护理：急性期需禁食，出血停止后可由流质，半流质，软食，逐步过渡到正常饮食。

4心理护理：关心病人，解除病人害怕焦虑的情绪。第14页/共22页护理措施活动无耐力

1休息与活动：大出血者需绝对卧床休息，少量出血者应卧床休息，但可适当床上翻身活动。病情稳定后适当增加活动量。

2安全护理：轻症病人可在家人陪护下适当活动及如厕，重症患者需床上解二便并使用床栏加以保护。

3生活护理：做好口腔护理及皮肤护理等基础护理。第15页/共22页护理措施营养失调低于机体需要量

1禁食期间，给予静脉补充营养。

2可进食后给予高热量，高营养，易消化的食物第16页/共22页护理措施有受伤的危险

1与创伤有关：24小时家人陪护，床上解二便，使用床栏保护。

2与窒息有关：低半卧位休息，呕吐时头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时给氧。第17页/共22页护理措施潜在并发症：再出血

1病情监测：严密监测生命体征，观察有无精神和意识状态的改变，观察皮肤和甲床的色泽和温度，准确记录24小时出入量，观察呕吐物和粪便的颜色和量，定期复查血象。

2出血量的估计：详细询问呕血和黑便的发生时间，次数，量及性质，以估计出血量和速度。

第18页/共22页效果评价

病人诉仍感头晕明显，但无呕血及黑便情况，血压仍偏低，维持在100/60mmHg左右。第19页/共22页提问二.什么情况下及如何使用三腔二囊管止血？三腔二囊管止血一般用于食管胃底静脉曲张破裂出血，虽止血效果肯定，但病人痛苦多，并发症多，早期再出血率高，故不推荐作为首选止血措施，目前只在药物不能控制出血时暂时使用，以争取时间准备内镜止血等治疗措施。第20页/共22页提问三腔二囊管插管注意事项：1插管前做好三个管腔标志，检查气囊有无漏气。2.术前鼻腔，咽部局部麻醉3.插管后先胃囊注气150-200mL，并抽出胃内积血，后封管外拉压迫胃底部静脉。如未能止血再向食管囊内注气