上消化道大出血解读

上消化道大出血解读第1页/共13页一、病因和发病机制上消化道大量出血临床常见有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害及胃癌，少见病因有食道炎、胃炎、血液病及尿毒症等。1、食管、空肠疾病。反流性食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征等2.胃十二指肠病变胃血管异常胃黏膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病、动静脉畸形，胃其他肿瘤如息肉、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、壶腹周围癌,钩虫病等2、门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂：肝硬化；门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受压。3、上胃肠道邻近器官或组织病变：如胆道出血胰腺癌累及十二指肠、主动脉瘤、肝、脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠4、全身性疾病：（1）血管性疾病过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症

（2）血液病（3）尿毒症（4）结缔组织病：SLE等（5）急性感染如流行性出血热（6）应急性溃疡第2页/共13页二、临床表现

病变的性质出血的部位出血量与速度

一、呕血与黑便

幽门以上兼有呕血和黑便出血量小速度慢可仅黑便

幽门以下仅表现黑便出血量大速度快可有呕血

呕血的颜色咖啡色鲜红色伴血块

黑便颜色柏油样暗红色

二、失血性周围循环衰竭休克征象

三、血象变化

出血早期血液浓缩现象3-4小时后贫血

网织红细胞增高白细胞计数增高

四、发热T<38.50C3-5天

五、氮质血症BUN↑肠源性氮质血症

24-48h达高峰<6.7mmol/L3-4天后降至正常

若>6.7mmol/L超过3-4天提示上消化道出血继续

在血容量已补足尿量仍少应考虑肾功能衰竭（肾前性）第3页/共13页

出血量的估计

出血量的估计

粪便潜血试验阳性>5-10ml/日出血量

黑便50-100ml/日出血量

呕血250-300ml胃内积血上消化道出血程度参考表

轻度中度重度失血量<400ml>400-500ml>1000ml血压基本正常下降收缩压低于80mmHg脉搏正常100次/分左右>120次/分

Hb无变化7-10g/L<7g/L症状无全身症状头昏心悸乏力休克的临床表现

等全身症状第4页/共13页出血是否停止的判断1.反复呕血和黑便次数增多

性状变稀颜色变鲜红或暗红色肠鸣音亢进

2.经快速补液输血周围循环衰竭仍未见明显改善

或好转后有恶化

3.红细胞计数↓血红蛋白浓度↓

网织红细胞计数↑

4.补液尿量足够的情况下BUN↑持续或再次升高第5页/共13页出血的病因诊断

1.病史症状与体征溃疡病史肝硬化病史急性胃黏膜病变饮酒或服药史2.实验室检查血常规大便潜血肝功能肾功能3.急诊内窥镜检查出血后24-48h进行

检查前先纠正休克、补充血容量、改善贫血

胃内积血可下胃管生理盐水灌洗以免影响观察胃镜下止血4.X线钡餐检查应在出血停止病情稳定下进行

尤其对十二指肠降段以下部位病变有诊断意义5.选择性腹腔动脉造影

①原因不明的上消化道出血包括镜检失败不能确诊者

②慢性复发性或隐原性出血常是一些少见病如血管异常憩室炎

③造影的同时可给予介入止血治疗6.其他放射性核素99m锝标记红细胞扫描、小肠镜、吞线试验等第6页/共13页四、治疗要点（一）一般抢救措施：卧床休息，保持呼吸道通畅。（二）积极补充血容量：保持血红蛋白在90—100g/L为佳。（三）止血措施：1、药物治疗：胃内贯注去甲肾上腺素；血管加压素静脉滴注；H2受体阻断剂或质子泵抑制剂；生长抑素。2、三腔气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。3、内镜直视下止血：喷洒药物；注射硬化剂止血；高频电凝或光凝或微波止血等。（四）手术治疗第7页/共13页食管胃底静脉破裂大出血的止血措施1.药物止血血管加压素垂体后叶素50U+酚妥拉明20mg+5%G.S40ml/iv持续静脉滴注

0.2-0.4U/min也可舌下含服硝酸甘油0.6mg1次/30min

副作用腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、或心肌梗死。

生长抑素14肽首剂250μg/v缓慢注射250μg/h持续静脉滴注生长抑素8肽首剂100μg/v缓慢注射25-50μg/h持续静脉滴注2.气囊压迫止血三腔二囊管：胃囊压50-70mmHg食管囊内压35-45mmHg持续压迫时间<24h

缺点痛苦较大并发症多（吸入性肺炎窒息食管炎食管黏膜坏死、心律失常）3.内镜治疗内镜下硬化剂注射皮圈套扎

并发症局部溃疡、再出血、穿孔、瘢痕狭窄等4.外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术第8页/共13页非静脉曲张破裂出血的止血措施

1.抑制胃酸的分泌

质子泵抑制剂H2受体拮抗剂宜静脉给药2.内镜治疗

激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法

注射疗法简便易行

注射药物有肾上腺素、生理盐水、组织胶或硬化剂3.手术止血4.介入治疗血管栓塞或垂体后叶素由导管泵入第9页/共13页五、护理评估（一）护理病史：1、详细询问呕血、黑便情况；2、伴随症状及出血诱因；3、既往病史；4、心理社会资料；（二）身体评估：1、生命体征；2、精神和意识状态；3、皮肤和甲床颜色；（三）有关检查第10页/共13页六、主要护理问题1、组织灌注量改变2、恐惧3、潜在并发症：休克4、活动无耐力5、