关注老年糖尿病患者的管理

关注老年糖尿病患者的管理第1页/共33页老年糖尿病临床特点大多数为2型糖尿病患病率高并发症与合并疾病多症状多不典型餐后血糖升高多见易出现低血糖反应，且症状可不典型治疗顺应性差各项指标达标难我国老年糖尿病包括60岁以后发病或60岁之前确诊而延续到60岁以后的老年人老年糖尿病的临床特点第2页/共33页老年糖尿病患者管理策略代谢相关指标减肥减压降糖降压调脂降凝戒烟……瞄准点-靶点摆平面-全面拉直线-平稳目的预防和减少并发症提高生活质量延年益寿策略做监测-调整第3页/共33页一代谢控制个体化标准

二评估并发症与合并疾病三权衡治疗措施的利弊第4页/共33页老年糖尿病各指标达标依据

年龄预期寿命糖尿病病程HbA1c水平重要脏器损害程度机体功能状态糖尿病并发症和/或合并症低血糖发生频率意愿第5页/共33页《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）中国2型糖尿病控制目标指标目标值血糖空腹非空腹HbA1c3.9~7.2mmol/L≤10.0mmol/L<7.0%血压<130/80mmHgLDL-C未合并冠心病合并冠心病HDL-C男性

女性TG<2.6mmol/L(100mg/Dl)<2.07mmol/L(80mg/dl)>1.0mmol/L(40mg/dL)>1.3mmol/L(50mg/dl)<1.7mmol/L(150mg/dL)体重指数（BMI）<24kg/m2尿白蛋白/肌酐比值男女<2.5mg/mmol/L(22mg/g)<3.5mg/mmol/l(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min（30g/d）主动有氧运动

≥150分钟/周第6页/共33页中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识HbA1c水平适用人群<6.0%①新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病;②降糖治疗无低血糖和体重增加等；③勿需降糖药物干预者；④糖尿病合并妊娠；⑤糖尿病妊娠者<6.5%<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠<7.0%①<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；②≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；③胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠患者≤7.5%

已有CVD或CVD极高危患者<8.0%≥65岁，预期生存期5~15年<9.0%①≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；②低血糖高危人群；③执行治疗方案困难者，如精神或智力或视力障碍等；④医疗条件太差等（中华医学会内分泌学分会.中国2型糖尿病防治指南2010年版）中华内分泌代谢杂志,2011;27:371-374第7页/共33页老年糖尿病代谢控制目标在2型糖尿病控制标准的基础上，血糖允许提高1mmol/L生活能自理病人空腹血糖6.7~7.8mmol/L（<8.3mmol/）餐后2h血糖9~11mmol/L（或<13.9mmol/L）HbA1c在7%~8%左右TG<2.0mmol/L，TC<5.5mmol/L血压和体重维持在允许范围目前临床上一般掌握的指标第8页/共33页健康，几乎没有并存的慢性疾病，认知功能和功能状态完好，HbA1c<7.5%病情复杂/中等健康，存在多种慢性合并疾病，或≥2项日常活动受限，或轻-中度认知功能受损，HbA1c<8.0%非常复杂/健康较差，需长期护理，或伴有终末期慢性疾病，或中-重度认知功能受损，或≥2项日常活动无法自理，HbA1c<8.5%ADA/AGA联合发布老年糖尿病共识（2012年10月25日，(DiabetesCare)老年糖尿病代谢控制目标第9页/共33页无或仅有轻度糖尿病微血管并发症、没有严重合并疾病、预期寿命10~15年以上，HbA1c<7.0%糖尿病病程10年以上、有合并疾病、需联合多种药物（包括胰岛素）治疗患者，HbA1c<8.0%已有严重微血管并发症，和/或严重合并疾病，和/或预期寿命<5年患者，HbA1c在8%~9.0%左右更低的HbA1c（<8%）只适用于个案美国退伍军人事务部/国防部（2010年）老年糖尿病代谢控制目标第10页/共33页无严重合并疾病患者，HbA1c控制在7.0%~7.5%身体虚弱，不能独立生活、已有多系统疾病、需要看护患者，发生低血糖的风险较高，HbA1c在7.6%~8.5%左右欧洲老年糖尿病工作组（2011年）(70岁以上老年糖尿病诊治指南)老年糖尿病代谢控制目标第11页/共33页一代谢控制个体化标准

二评估并发症与合并疾病三权衡治疗措施的利弊第12页/共33页多病之秋的老年群体患有多种疾病平均3.1种疾病高龄老年人（80~102岁）患病率92.16%用药种类繁多平均用药4.5种药物易损害脏器药物之间相互作用药物导致代谢异常第13页/共33页老年糖尿病与心血管疾病糖尿病是心血管病的独立危险因素老年及其糖尿病是心血管病多发群体与非糖尿病相比冠心病增加2~4倍脑血管病增加1.4~2.2倍周围血管病变高>10倍糖尿病患者75%~80%死于心血管病心血管病是老年糖尿病健康的最大威胁第14页/共33页遗传史肥胖缺乏运动血脂异常高龄吸烟高血压老年糖尿病血管并发症危险因素慢性并发症饮食失横精神压力高血凝高血糖高尿酸血症第15页/共33页评估老年糖尿病患者合并症慢性并发症危险因素脏器功能状态已患疾病冠心病脑血管病周围血管病变肾脏病变精神疾病诊疗方案可行性与合理性权衡治疗措施的利弊第16页/共33页一代谢控制个体化标准

二评估并发症与合并疾病三权衡治疗措施的利弊第17页/共33页老年糖尿病特殊控管措施1

.驾驶五架马车

2.减肥

3.降糖

4.降压

5.调脂第18页/共33页教育—动力

监测—关键

用药—必要运动—坚持

饮食—基石

五驾马车步调一致，才能胜利第19页/共33页每1000人·年死亡(95%CI)BMI与死亡风险呈“U”形关系3281615202530354050ProspectiveStudiesCollaboration;Lancet2009男性女性欧美前瞻性57项(n=894576）研究8年随访前5年结果（调整年龄，性别，研究和吸烟）总死亡基线BMI(kg/m2)第20页/共33页超重和轻度肥胖与死亡率研究对象近100项300万人研究回顾性分析研究按照BMI分为正常体重、超重和肥胖组结果显示（与正常体重相比）总体上肥胖患者死亡风险增加18%极度肥胖患者死亡率增加29%轻度超重死亡率下降6%轻度肥胖者死亡率风险下降5%研究者强调，体重增加仍增加死亡的风险（JAMA，2013,1）

第21页/共33页减肥(≠减轻体重，=减少过多脂肪)减肥目标：达到健康体重（减掉原体重的10%~15%）减肥速度：6~12个月内减轻体重7%~10%减肥维持：6个月是减肥平台期，巩固效果减肥原则：个体化健康生活方式合理饮食戒烟限酒适度运动心理平衡减肥《维多利亚宣言》第22页/共33页选择抗糖尿病药物原则安全性低血糖反应药物对脏器的影响药物对血糖的影响有效性降糖保护胰岛β细胞功能减少心血管病危险因素个体化用药原则治疗顺应性第23页/共33页抗糖尿病药物分类及作用靶点血糖↑食物双胍类③-糖苷酶抑制剂④胰岛素①磺脲类②GLP-1类似物⑦DPP-4抑制剂GLP-1DPP-4噻唑烷二酮⑥⑤格列奈类SGLT2抑制剂⑧SGLT2=钠依赖性葡萄糖转运蛋白2；GLP-1=胰高血糖素样肽-1；DPP-4=二肽基肽酶-IV葡萄糖激酶激动剂⑨⑩G蛋白偶联受体40(GPR40)激动剂FFA第24页/共33页

SGLT-2及其抑制剂肾小球近端小管第1段SGLT-2吸收葡萄糖90%10%滤过200g/d葡萄糖入球小动脉出球小动脉肾小管近端小管下游SGLT-1吸收葡萄糖SGLT-2抑制剂可在肾小管水平阻止葡萄糖重吸收SGLT-2抑制剂：dapagliflozin（达格列净）、Canagliflozin、ertugliflozin……SGLT作用（2型糖尿病患者这种重吸收有增强趋势）SGLT-2抑制剂XX第25页/共33页降压药物选用原则各种降压药均可用于老年糖尿病并发高血压患者，选用对糖、脂代谢影响小的药物ARB、ACEI对内脏器官的保护作用首选需要时加用小剂量利尿剂、钙拮抗剂或受体阻断剂等联合用药总数不宜过多（一般<三类），否则会产生复杂的药物相互作用血压控制目标个体化第26页/共33页老年糖尿病调脂治疗注意事项

生活方式干预不要过度，否则抵抗力和免疫力降低相同剂量他汀类多降低老年LDL-C3%~5%，他汀类只需使用半剂量即可获同等疗效药物应从小剂量开始逐渐增加剂量使用调脂药物应注意药物之间相互影响或毒、副作用老年人使用调脂药物要考虑风险与效益关系第27页/共33页

老年糖尿病调脂选择方案器官功能良好，调脂药物不需调整剂量肝、肾功能处于边缘状态但预期寿命较长（一般>5年），试用调脂药物基础治疗剂量1/2，随后根据临床症状及随访肝、肾功能，若无异常可逐渐增加药物剂量组织器官功能不全或衰竭状态、预期寿命较短（<5年）、血脂不太高，不使用调脂药物（透析病人除外）第28页/共33页老年人联合用药注意事项使用降压药物（主要是ACEI、利尿剂、ß-受体阻滞剂）时，一般不要合用吲哚美辛或阿司匹林，可能对降压效果产生负面影响二种以上中枢性抑制药合用可能引起镇静过度、共济失调或神志模糊西米替丁、氯霉素、双香豆素等与苯妥英钠合用时，可能抑制苯妥英钠的生物转化而使血药浓度增高第29页/共33页老年糖尿病与长寿年龄90岁