肺脓肿教学课件二

肺脓肿

lungabscess病原菌10－14天坏死、液化与支气管相通咳嗽、咳大量脓臭痰脓腔特点1、肺组织坏死形成的脓腔2、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰3、空腔、液平病因主要是细菌的感染，包括厌氧、需氧和兼性厌氧菌感染。因感染途径和机体状态的不同病原菌不同病因和发病机制一、吸入性肺脓肿病因和发病机制根据感染途径，肺脓肿可分为以下类型二、继发性肺脓肿三、血源性肺脓肿

病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病厌氧菌感染80%以上多有诱因常为单发性，右肺>左肺好发部位与体位有关病因和发病机制吸入性肺脓肿

某些基础肺病支气管异物气道堵塞临近器官的化脓性病变蔓延病因和发病机制继发性肺脓肿支气管扩张、支气管肺癌、肺结核空洞小儿膈下、肾周、脊柱、食管、肝（阿米巴）

多为菌血症，菌栓血行播散至肺小血管栓塞、炎症、坏死常为两肺外周部的多发性小脓肿。致病菌多为金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌。病因和发病机制血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、骨髓炎。带化脓菌的污染物堵塞细支气管炎性区坏死、液化形成空腔（肺脓肿)）经支气管排出肺部化脓性炎症脓腔消失，痊愈或留少许纤维疤痕慢性肺脓肿治疗不当有效治疗病理⒈急性吸入性肺脓肿小血管炎性栓塞

病理炎症持续存在成纤维细胞增生厚壁空腔肉芽组织增多⒉慢性肺脓肿病理3.脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘4.血管瘤5.局部支气管扩张6.反复咯血的病理基础痰中带血、少量咯血：肉芽组织血管丰富中等量、大量咯血：血管瘤临床表现

㈠急性吸入性肺脓肿发病前多存在诱因食欲下降、全身乏力畏寒、高热、精神不振，⒈全身感染中毒症状：⒉呼吸系统症状：⑴咳嗽、咳痰，第10~14天突然咳出大量脓臭痰⑵胸痛⑶咯血⒊体征：病变初期无阳性体征或有湿啰音病变大而浅表者实变体征胸膜摩擦音或胸腔积液体征空瓮音临床表现

㈡慢性肺脓肿：可有杵状指（趾）、消瘦、贫血⒈症状：⒉体征：临床表现

慢性咳嗽，咳脓痰，反复发热和反复咯血病程大于3个月㈢血源性肺脓肿1、病史：其它部位的化脓性感染病史2、症状：⑵数日或数周后才有咳嗽、咳痰3、体征：肺部无明显阳性体征⑴先有寒战、高热临床表现

血常规慢性肺脓肿：

白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白降低急性肺脓肿：

白细胞（20-30×109），中性粒细胞90%以上，核左移，中毒颗粒实验室检查细菌学检查血细菌培养并发脓胸时，胸液培养留取标本，涂片、培养

痰液检查：

（1）痰涂片：（2）痰培养：24-48h确定病原体

常规留痰方法：

无菌生理盐水漱口2-3次后，咳出深部痰，即刻送检（2小时内）非常规留痰方法经纤维支气管镜或人工气道吸引防污染毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸

血和胸腔积液培养早期影像：炎性浸润阴影

典型X线表现：有液平的空洞恢复期X线影像：脓腔缩小，消失

一、急性吸入性肺脓肿X线二、慢性肺脓肿

厚壁空洞纤维组织增生肺叶收缩纵隔向患侧移位⒈早期影像：多发小片状阴影⒉典型X线表现：

多发片状或球形致密影，中央有小脓腔和液平⒊恢复期X线影像：局灶性纤维化或小气囊三、血源性肺脓肿纤维支气管镜检查

作用：有助于明确病因，病原学诊断以及治疗

一、急性肺脓肿

1、病史

2、临床表现

3、辅助检查血常规X线痰涂片或痰培养诊断二、血源性肺脓肿

1、其它部位的化脓性病史

2、先有发热、寒战,之后出现咳嗽、咳痰

3、肺部无明显阳性体征

4、X线：多发小脓肿

5、痰培养、血培养诊断鉴别诊断一、细菌性肺炎二、肺结核纤维空洞继发感染三、支气管肺癌四、肺囊肿继发感染鉴别诊断

一、细菌性肺炎

1、极少发生脓肿

2、多伴有口周疱疹，铁锈痰，无臭味

3、X线示肺叶或肺段实变，无空洞

4、青霉素治疗有效，愈后不留疤痕

二、肺结核纤维空洞继发感染

1、起病缓，病程长，常有结核中毒症状

2、X线显示空洞壁厚，洞内多无液平，周围有结核浸润病灶，肺野内有结核播散病灶。

3、痰结核菌阳性

4、抗炎治疗后，胸片可显示纤维空洞及周围卫星灶鉴别诊断

1、起病缓慢，多无全身感染中毒症状

2、X线示空洞为厚壁、偏心、无液平、内壁凸凹不平、肺门淋巴结肿大。

3、痰脱落细胞，纤维支气管镜检查鉴别诊断三、支气管肺癌：四、肺囊肿继发感染

1、缺乏明显中毒症状，痰量不多

2、X线显示囊肿呈圆形，壁薄光滑可见 液平，周围炎症反应轻鉴别诊断治疗原则抗感染

引流疗效欠佳可考虑手术治疗早期和彻底治疗是根治的关键

一、抗感染1、抗菌药物：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐β－内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素，MRSA——万古霉素阿米巴肺脓肿：甲硝唑G－杆菌肺脓肿：二、三代头孢菌素可联用氨基糖苷类2、疗程:6-8周3、停药指征:X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化

二、引流 体位：使脓肿处于最高位置，每日2-3次，每次10-15分钟

配合：祛痰药、支气管舒张药纤维支气管镜冲洗及吸引1、病程3个月以上，内科治疗无明显吸收者2、危及生命的大咯血，内科治疗无效3、伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗效果不佳者4、支气管阻塞，限制气道引流手术适应症三、外科治疗练习题1病例：女性、36岁、受凉后出现高热、咳嗽、咳 大量脓臭痰两周，查体：右下肺叩诊浊音， 可闻及湿罗音，查白细胞20×109/L，分叶

92%，胸片示右下叶背段大片阴影并有厚壁 空洞。

最可能的诊断：

A、肺脓肿 B、肺癌

C、肺囊肿 D、肺结核

E、支气管扩张

较合理的的治疗包括：

A、气管插管 B、单用氯霉素

C、口服异烟肼、乙胺丁醇、利福平

D、单用苯唑青霉素E、抗炎及体位引流

积极抗感染治疗后停用抗生素的指征是：

A、体温恢复正常B、停止咳嗽、咳脓臭痰

C、胸片示病灶消失、有纤维条索影

D、胸痛消失E、血象恢复正常练习题2病例2：患者经内科治疗4个月后，症状有所改善，但仍有3cm大小脓腔未闭合，进一步治疗就考虑：

A、继续应用抗生素

B、局部给药

C、体位引流

D、手术治疗

E、皮质激素练习题3病例3