二阳明病实证

二阳明病实证第1页/共110页

太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也。調胃承氣湯主之。（248）傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）第2页/共110页

（1）证治因：汗、吐、下后损伤津液，转属阳明胃中燥热，未经误治而邪热化燥，入里成实证：蒸蒸发热――热聚于内，蒸腾于外心烦――胃热扰心腹胀满――燥热内结，腑气不通还可大便秘结、谵语、濈然汗出等第3页/共110页机：燥热内盛，腑实初结，气滞不甚。治：泻热和胃，软坚润燥。方：调胃承气汤大黄――苦寒，泻热去实，荡涤肠胃，推陈致新芒硝――咸寒，软坚润燥，通利大便甘草――甘缓守中，使硝黄的泻热作用于胃，以泻胃中无形之热，甘缓和中，保护胃气，防止硝黄寒凉伤胃第4页/共110页煎服法：①先煮甘草、大黄，后纳芒硝；②温顿服之。（2）（29）“若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。其服法是“少少温服之”。第5页/共110页

（3）大黄用清酒洗张元素：用之须酒浸，煨热者，寒因热用。李杲：邪气在上，非酒不主，若用生者，则遗至高之邪热，病愈后或目赤喉痹，头痛，膈上生痰也第6页/共110页

（4）运用阳明腑实燥热初结的轻证；大便燥结，痞满不甚者；腑实重证下后，邪热宿垢未尽者。第7页/共110页

（5）关于“调胃”一种认为，本证是腑实的轻证，不必峻下，用甘草以缓硝黄泻下之力，同时保护胃气。一种认为，本证是胃热为主，可以没有便秘结，原文中没有便秘，以心烦为主，（29）有谵语，都是胃热炽盛，用甘草是为了使硝黄的作用于胃，更好地发挥泻胃热的作用，同时保护胃气。本证有无便秘并不重要。我认为还有一种理解，就是阳明腑实证的病人，如果是素体脾胃虚弱者，泻下的时候要照顾病人的胃气，这时可以用调胃承气汤。第8页/共110页

栀子豉汤证：外邪化热入里，扰于胸膈，以烦为主，可以认为其入里的部位不深；白虎汤证：外邪化热入里，阳明的里热炽盛，热势弛张，充斥全身，部位比栀子豉汤证要深，应该在胃；大黄黄连泻心汤证：外邪化热入里，病位也在胃，主要是热邪阻滞了胃气的和降，主要表现是心下痞；

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调胃承气汤证：可能是白虎汤证热邪弥漫全身开始向胃聚敛的阶段，胃热炽盛，所以心烦，甚则谵语，而栀子豉汤证是只烦不谵语的，如果谵语就是调胃承气汤证了，大黄黄连泻心汤证以心下痞为主；

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如果热邪聚敛于胃，胃中又有宿食停滞，热与宿食互结，阻滞于大肠，就是大小承气汤证了，这时主要表现是便秘，病位涉及大肠，比调胃承气汤证更深；在此基础上根据病情的轻重区别大小承气汤证。

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也可以联系时方凉膈散来理解，凉膈散证是膈热和胃热并重，表现为胸膈灼热如焚，面赤唇焦，口舌生疮，或见尿赤便秘，舌红苔黄，脉数。其组方为大黄、芒硝、甘草、栀子、黄芩、连翘、薄荷、竹叶，可以看成是调胃承气汤、栀子豉汤、大黄黄连泻心汤的加减方。第12页/共110页2小承气汤证［原文］陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫複服。（213）小承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸二兩（炙，去皮）枳實三枚（大者，炙）上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者勿服之。

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［讨论］（1）证治证：多汗――热盛迫津外泄大便硬――汗多津伤胃燥谵语――硬则谵语（阳明浊热上扰心神）机：里热炽盛，迫津外泄，胃燥成实。治：泻热通便，消滞除满。第14页/共110页方：小承气汤大黄――泻热去实，推陈致新厚朴――苦辛温，行气除满枳实――苦微寒，理气消痞第15页/共110页

（2）强调中病即止若一服谵语止者，更莫复服。初服者当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。（3）运用阳明热实，燥坚不甚，痞满而实者。第16页/共110页

[原文]陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升。若不轉氣者，勿更與之；明日又不大便，脈反微澀者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）

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［讨论］（1）根据脉象选方谵语、潮热――腑实燥结阳明病小承气汤主之脉滑而疾――腑实未至坚硬不移若与手足濈然汗出，脉沉实有力甚或沉迟不畅并见，则为大承气汤证。本条从脉象辨析燥结的程度，从而指导治疗。第18页/共110页（2）根据药后的反应判断是否阳明腑实证腹中转气者――燥屎得药力而浊气下趋――更服一升因与承气汤一升不转气者――非燥屎，多为初硬后溏之脾虚――勿更与之第19页/共110页

（3）根据脉象判断便秘的虚实微――气虚里虚，难明日又不大便，脉治，不可更与承气汤。涩――血虚此即“虚秘”，气虚推动无力，血虚肠道失濡而然。便秘当攻下，正虚不任攻下，故曰难治。现在有益气通便、养血通便之法，并非难治之证。第20页/共110页［原文］

太陽病，若吐，若下、若發汗後，微煩，小便數，大便因硬者，與小承氣湯和之愈。（250）

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［讨论］（1）原文分析成因：太阳误治，津伤化燥成实。证候：微烦――浊热上扰小便数――热迫津泄，偏走膀胱。大便因硬治疗：小承气汤和之。第22页/共110页

（2）关于“小便数”阳明病的基本病机是“胃家实”，即里热炽盛。因为热性急迫，所以可以逼迫津外泄，其最常见的表现是多汗，甚则濈然汗出。此外，还可以表现为小便数、大便下利。小便数是热邪逼迫津液从膀胱而出，下利则是热迫津液从大肠而出。第23页/共110页3大承气汤证[原文]二陽並病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯。(220)大承氣湯方大黃四兩（酒洗）厚樸半斤（炙，去皮）枳實五枚（炙）芒硝三合上四味，以水一鬥，先煮二物，取五升，去滓；內大黃，更煮取二升，去滓。內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，餘勿服。

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［讨论］

(1)证治证：二阳并病，太阳证罢――表证已罢但发潮热――已无恶寒，多为日晡潮热，阳明热盛的特征手足絷絷汗出――热盛迫津外泄，手足汗出明显为阳明热盛的特征大便难――腑实征象谵语――浊热上扰心神，亦为阳明热盛的特征第25页/共110页机：阳明热盛，燥屎内结，腑气不通。治：峻下热结，荡涤燥实。方：大承气汤大黄――泻热去实通便芒硝――软坚润燥泻下枳实――理气消痞厚朴――破气行滞第26页/共110页

硝黄配伍，泻下通便，荡涤燥热实邪；枳朴相伍，推墙倒壁，破气行滞，以除痞满。硝黄与枳朴相伍，则泻下通便与破气行滞相得益彰，作用增强。煎服法：①先煮枳朴，去滓；后纳大黄，去滓；再纳芒硝。②分温再服，得下，余勿服。第27页/共110页(2)运用：①阳明腑实重证；②阳明腑实，痞满燥热坚悉俱。

(3)本条证为大承气汤证的典型证。第28页/共110页

[原文]傷寒，若吐若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者，但發熱譫語者，大承氣湯主之。若一服利，則止後服。(212)

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［讨论］

(1)伤寒误治形成大承气汤证伤寒若吐若下后不解――伤寒误治，病仍不解不大便五六日，上至十余日――腑实已成日晡所发潮热――热结腑实独语如见鬼状――浊热上扰心神第30页/共110页2剧微两种局势脉弦――阴未全竭，尚有生机发则不识人热――生循衣摸床极剧津惕而不安枯微喘直视脉涩――阴已全竭，预后不良

――死发热微浊热上扰――大承气汤主之――一服利，则谵语止后服

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本条论证“微”、“剧”并举，示人当见微知著，与其剧而后下，不如微而先攻，防微杜渐。第32页/共110页［原文］陽明病，下之，心中懊農而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭硬，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。(238)

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［讨论］

(1)原文分析（腹大满）――胃中有燥屎者阳明病下之――可攻――宜大承气汤心中懊憹而烦腹微满――初头硬，后必溏

――不可攻之第34页/共110页(2)阳明病下后“心烦懊憹”的辨析①与“腹大满”，疼痛、拒按、便秘等证并见，为下后实邪未尽，燥屎内阻，浊热上扰之证，治宜以大承气汤泻热去实。②与“腹微满，初头硬，后必溏”并见，病机似为下后热扰于胸，脾阳虚损，可用栀子干姜汤治疗。③（228）之“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心烦懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”，为下后有形实邪已去，无形邪热未尽，留扰胸膈。第35页/共110页［原文］病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。(239)

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［讨论］

(1)原文分析不大便五六日――燥屎内结，腑气不通绕脐痛――燥屎内结，气机不通烦躁――浊热上扰发作有时――多在日晡时发作此有燥屎，故使不大便也，治疗宜大承气汤。第37页/共110页［原文］陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之。（215）第38页/共110页

［讨论］

(1)“宜大承气汤”应接在“胃中必有燥屎五六枚也”下。

(2)原文分析潮热――热归阳明，腑实已成谵语――浊热上扰反不能食――热则消谷，当能食，腑气阻滞太甚，浊热上攻，故不能食――大承气汤主之若能食――燥热初结，腑气阻滞不甚――但硬耳

――小承气汤主之第39页/共110页［原文］大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。（241）第40页/共110页

［讨论］

(1)原文分析脉静身凉，知饥能食――浊热得去阳明病大下后六七日不大便，烦不解，腹满痛――此有燥屎（复结）机理：本有宿食故也――下后余热未尽，津液未复，则六七日所进之食停滞不化，与燥热相结，而成燥屎第41页/共110页(2)下后燥屎复结的辨析六七日不大便，烦不解，腹满痛――大承气汤六七日不大便，心烦腹满，结实未甚――

小承气汤不大便，心烦谵语，蒸蒸发热――调胃承气汤第42页/共110页［原文］病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。（242）第43页/共110页

［讨论］

(1)原文分析小便不利――燥热津伤，回流入肠乍难――燥屎内结大便乍易――津液有时回释入肠时有微热――应为时有轻微潮热，乃热邪深伏，不能透发喘冒不能卧――腑气壅塞，浊气上攻第44页/共110页(阳)明腑实证的小便不利一般而言，阳明腑实多因小便数多，津液偏渗膀胱，胃肠干燥而成，如（251）“若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之”，所以一般不会小便不利。阳明病出现小便不利可有两种情况：一是燥热太甚，津液枯竭；一是腑气郁闭太甚，全身气机不转，而致二便俱闭，皆属危重之证。第45页/共110页［原文］腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）第46页/共110页

［讨论］

(1)腹满虚实的辨析腹满不减，减不足言――阳明腑实不通

――当下之――宜大承气汤腹满时减，复如故――太阴脾虚不运

――当与温药――理中汤所谓“实则阳明，虚则太阴”。

(2)其他腹满栀子厚朴汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证。第47页/共110页［原文］傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難，身微熱者，此為實也。急下之，宜大承氣湯。(252)陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。(253)發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。(254)

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［讨论］

(1)阳明急下三证的表现及机理（252）目中不了了，睛不和――真阴将竭，目失所养（253）发热多汗（汗出特多）――热盛汗多，有竭阴之势（254）发汗不解，腹胀满――一汗之后，即见腹胀满，化燥伤津迅速第49页/共110页(2)急下三证的特殊表现已如上述，但要注意须有阳明腑实的征象，方可言下，所以（252）之“大便难”是辨证要点。如（253）“阳明病，发热多汗者”，若无腑实之征，则为白虎汤证，当清不当下，更不可急下。同时辨舌的意义十分重要。第50页/共110页(3)（252）言“无表里证”，表，表证；里，指腹部胀满疼痛，潮热谵语等阳明腑实的剧烈表现。因为热盛阴竭，机体反应能力低下，故无正邪剧争的阳明病表现。第51页/共110页(4)急下的意义：主要在于强调抓住治疗时机，及时祛除燥热，挽救将竭之阴液，即所谓“急下存阴”之法。及时治疗的意义十分重大，心肌梗塞的治疗有一个时间窗：血管闭塞20分钟，心肌几乎没有坏死；半小时开始发生坏死；1小时后20%的心肌坏死；6小时后85～90%的心肌坏死。于患者而言，时间就是生命，时间就是金钱。第52页/共110页［原文］汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。下之則愈，宜大承氣湯。（217）第53页/共110页

［讨论］

(1)“下之愈，宜大承气汤”应接在“过经乃可下之”后。

2原文分析汗出（伴发热、恶寒、头痛等）

――此为风也――表虚证过经乃可下之（先表后里）

谵语（伴腹满痛、便秘等）

――燥屎在胃中――里实证下之若早――语言必乱――表未解而早下，外邪乘机内陷，胃热更炽，神昏加重

第54页/共110页(3)重申表里同病时，应遵循表里先后的治疗原则。第55页/共110页［原文］陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（256）第56页/共110页

［讨论］

(1)负、顺：阳明之脉为滑数，少阳之脉为弦，阳明属土，少阳属木，为相克关系。今阳明少阳合病而下利，若纯见少阳之弦脉，则木旺土虚，木来克土，病情为逆，即所谓“负”；若纯见阳明滑数之脉，则土旺，木不克土，病情为顺，即所谓“其脉不负者，为顺也”。第57页/共110页(2)下利脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。滑数之脉主里实，当见腹满便秘，今见下利，当属热结旁流之下利。所以提出“有宿食”，这不单纯是提出了病因，更重要的是为决定治法提供了依据。第58页/共110页(3)合病下利（32）太阳阳明合病――表邪内迫大肠

――解肌发表――葛根汤（172）太阳少阳（实为少阳阳明合病）

――胆热内迫大肠――清解少阳

――黄芩汤（256）阳明少阳合病――肠有宿滞，热结旁流――攻下里实――大承气汤第59页/共110页

大承气汤证小结：

1原文共13条：220、212、241、242、252、253、254、255、256、215、217、238、239。（220）：典型证（212）：危重证（252、253、254）：急下三证其余各条是其适应范围。第60页/共110页2病机：有燥屎（6条原文提到），即痞满燥实坚，为阳明腑实重证。

3燥屎内结的不同表现（238）心中懊憹而烦（239）绕脐痛，烦躁，发作有时（215）谵语，有潮热，反不能食

(241)六七日不大便，烦不解，腹满痛（242）小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧（217）汗出谵语（255）腹满不减，减不足言第61页/共110页

三承气汤证小结：调胃承气汤证：燥坚而实，痞满不甚。小承气汤证：痞满而实，燥坚不甚大承气汤证：痞满燥实坚第62页/共110页

（三）润导法证第63页/共110页1麻子仁丸证［原文］跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數。浮澀相搏，大便則硬，其脾為約。麻子仁丸主之。（247）麻子仁丸方麻子仁二升芍藥半斤枳實半斤（炙）大黃一斤（去皮）厚樸一尺（炙，去皮）杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。第64页/共110页

［讨论］（1）趺阳脉：为足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃。（2）知：愈也。西汉杨雄的《方言》卷三：“差、间、知，愈也。南楚病愈者谓之差，或谓之间，或谓之知。”第65页/共110页

（3）证治证：浮――胃气强（胃热）大便硬

趺阳脉浮涩相搏涩――阴津伤（胃热迫津偏走膀胱）小便数机：胃热气盛，迫津偏渗膀胱，致肠燥便秘。治：泻热通便，滋阴润肠。

第66页/共110页方：麻子仁丸麻子仁――甘平润肠通便，用量二升，为君杏仁――利肺气润燥通便芍药――益阴泻热和营小承气汤――泻热通便，行气导滞白蜜――甘缓而润第67页/共110页煎服法：①蜜和为丸如梧子大，饮服十丸，日三服；②渐加，以知为度。第68页/共110页

（2）与承气汤证鉴别麻子仁丸证的主证虽然是大便秘结，但是病人没有明显的痛苦，即如（244）所述，“不更衣十日，无所苦也”，相当于现在所说的习惯性便秘，当属杂病范畴。除了药物治疗外，重在养成良好的生活习惯和定时排便的规律。承气汤证在大便秘结的同时，有明显的阳明病的表现，如腹部胀满疼痛、潮热谵语、手足濈然汗出等，属于伤寒范畴。第69页/共110页

（3）病名和病机麻子仁丸证不能称为“脾约证”（179）的“脾约”当特指太阳阳明病机与脾无涉：（252）“太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。方中无治脾之药第70页/共110页［原文］

脈陽微而汗出少者，為自和也，汗出多者，為太過。陽脈實因發其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕於裏，亡津液，大便因硬也。（245）第71页/共110页

［讨论］（1）脉阳微，指脉浮取时微弱和缓，表示邪气轻而表证亦轻。阳脉实，指脉浮取时充实有力，表示邪气甚而表证重。（2）阳绝于里：从证候表现来看，应为汗出导致的伤津化燥而大便硬。所以这里的“绝”不是阳气亡绝的意思。第72页/共110页

（3）原文分析少――祛邪不伤正

――为自和也脉阳微――正弱邪微――汗出多――伤津化燥而大便因硬

――可用麻子仁丸阳脉实――表邪较甚――汗出第73页/共110页［原文］

脈浮而芤，浮為陽，芤為陰。浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。（246）第74页/共110页

［讨论］（1）原文分析浮为阳――阳热亢盛浮芤相搏脉浮而芤胃气生热芤为阴――阴血不足其阳则绝（2）本证如果出现大便硬，也可以用麻子仁丸治疗。第75页/共110页2导下法［原文］

陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導。（233）蜜煎導方食蜜七合上一味。於銅器內，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著。欲可丸，並手撚作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則硬。以內穀道中，以手急抱，欲大便時乃去之。土瓜根方（附方佚）豬膽汁方（附方）大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以灌穀道內。如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效。第76页/共110页

［讨论］（1）原文分析自汗出，若发汗津液内竭，虽硬不可阳明病攻之，当须自欲大便

――导下小便自利者病机：津液内竭，大便干燥。治法：清热润燥，导下通便。第77页/共110页方药：①蜜煎方：食蜜――甘平润滑――肠燥津枯者。②猪胆汁方：苦寒清热――肠燥津亏有热者。③土瓜根方：又名王瓜，有通经利尿，祛痰，滑肠作用。

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（2）本证以便意频频，欲解不能为其主证，即“当须自欲大便”。病机以津亏为主，但干结之大便迫近肛门，故就近因势利导。自能与三承汤证、麻子仁丸证鉴别。第79页/共110页（三）下法辨证［原文］陽明病，脈遲雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘；有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令至大泄下。（208）第80页/共110页

［讨论］

1原文分析（1）可攻证脉迟（迟而有力）――燥屎内阻，脉道郁滞汗出不恶寒――里热已盛，表证已解阳明病身重短气，腹满而喘――腑实内阻，气机阻滞可攻里，大有潮热――燥屎已成承气汤主之手足濈然汗出――燥屎内结，迫津外泄四末第81页/共110页

（2）不可攻证汗多微发热恶寒――表未解未可与承气汤其热不潮――燥结未甚第82页/共110页

（3）小承气汤证腹大满不通――痞满而实，燥结不甚可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下当为表已解，其热不潮第83页/共110页［原文］陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便複複硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。（209）第84页/共110页

［讨论］

1失气：通“矢气”，俗称放屁。

2原文分析（1）辨大便硬与不硬大便微硬者――可与大承气汤阳明病，潮热大便不硬者――不可与之第85页/共110页（2）从服小承气汤后转失气与否辨有无燥屎若不大便六七日，转失气――燥屎已成，病重恐有燥屎药轻――可攻欲知之法，不转失气――燥屎未成，初头少与小承气汤硬，后必溏――不可攻腹满不能食――脾胃损伤，运化失职不转失气者误下欲饮水者，与水则哕――

胃虚气逆第86页/共110页

（3）下后发热，大便复硬而少津液受伤，邪热复聚成实――小承气汤和之。（4）强调：不转失气者，慎不可攻。第87页/共110页［原文］得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必清，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。（251）第88页/共110页

［讨论］（1）脉弱证实的治法脉弱――正气不足得病二三日无太阳、柴胡证――邪入阳明烦躁，心下硬――胃气壅滞至四五日――虽能食――以小承气汤少少与，微和之，令小安至六日――与承气汤一升第89页/共110页2从小便多少判断大便硬否小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，不大便六七日攻之必溏须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤第90页/共110页

［原文］陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出，今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）第91页/共110页

［讨论］

1大便硬的原因：津伤。本自汗出阳明病此亡津液，胃中干燥――

微烦不了了，大便硬医更重发汗第92页/共110页2小便数与大便的关系反应津液的分布状态。

《内经》中有：“衣厚天暑则为汗，衣薄天寒则为溺与气”，是生理性的调节，二者一脉相承。

3阳明便硬有燥热与津伤两种。燥热亢盛者当苦寒泻热去实，如承气汤类；津伤者宜待津复肠润便通，或用导法，或参照后世的增液法。

4从此可以悟出，阳明病是津液病。温病学家认为“存得一份津液，便有一分生机。第93页/共110页

以上四条讨论了下法的辨析方法，归纳如下：

1汗出部位与特征：手足濈然汗出――大便已硬――可攻无――不可攻第94页/共110页2小便利与不利：小便利――屎定硬――可攻小便不利――未定成硬，先硬后溏――不可攻

3热势潮与不潮：潮热――可攻不潮热――不可攻第95页/共110页4服小承气汤后转失气与否转矢气者――可攻不转矢气者――不可攻

5恶寒罢否汗出不恶寒――表已解――里实者可攻汗出微发热恶寒――表未已――不可攻第96页/共110页6能