人卫三危重患者的感染控制

人卫三危重患者的感染控制第1页/共49页授课内容一、概述1、危重症患者感染的分类2、危重症患者感染的原因二、危重患者常见的感染及预防与控制1、医院获得性肺炎2、导尿管相关性尿路感染3、血管内导管相关性感染第2页/共49页（一）何谓医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。一、概述第3页/共49页感染控制是怎样的问题呢？一个重要问题，在ICU更是如此。一个受到忽视的问题，在ICU同样忽视，结局更差。一个不仅仅是感染管理人员和ICU护士面临的问题，ICU医生更是需要面对和正视的问题。一个关系到抢救成败、病人安全、医疗质量、医院声誉的问题。第4页/共49页危重症患者感染的分类（一）按照感染源进行分类1、外源性感染又称交叉感染，是指感染源来自其他患者或带菌者，或来自医院的医疗仪器设备、医疗用品、血制品或医院环境。2、内源性感染又称自身感染，是指感染的病原体来自患者本身，是患者体内正常菌群或条件致病菌，当机体抵抗力下降及机体防御机制受损时发病。第5页/共49页危重症患者感染的分类（二）按照病原微生物进行分类1.革兰阳性菌最常见葡萄球菌、肠球菌与链球菌，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。2、革兰阴性菌大肠杆菌、绿脓杆菌及变形杆菌，肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌。3、真菌4、其他支原体感染、衣原体感染及病毒感染。第6页/共49页多重耐药菌(multipleresistantbacteria)

鲍曼不动杆菌（A.baumanii）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）耐万古霉素肠球菌（VRE）铜绿假单胞菌（p.aeruginosa）

第7页/共49页危重症患者感染的分类（三）按照感染部位进行分类1.呼吸道感染常与气管插管、气管切开、机械通气及误吸有关。2、泌尿道感染多与留置导尿密切相关。3、血液感染留置中心静脉导管有关。4、消化道感染菌群失调、粘膜水肿、缺血坏死等有关。5、其他感染切口感染、颅内感染。第8页/共49页ICU医院获得性感染的组成

感染部位ICU各种感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59泌尿系5.68其他4.46第9页/共49页二、危重症患者感染的原因1、机体解剖屏障受损及保护机制减弱或消失严重创伤管道系统的梗阻长期卧床休克、胃肠缺血再灌注及长时间禁食2、免疫机能低下3、医疗环境第10页/共49页1、感染源病人—临床症状期病人，大量病原微生物不断从感染部位排出，是外源性医院感染中主要传染源医院感染传播过程第11页/共49页病原携带者—携带有致病菌和条件致病菌的病人，工作人员和病人陪人，如乙型肝炎病毒携带者、MRSA携带者。尤其携带有多重耐药菌株（如MRSA）者，在暴发感染中起重要作用。医院感染的传播过程第12页/共49页自身感染源—感染性微生物来自病人体内储菌库，当储菌库细菌在体内发生易位时即可发生感染。另外，感染也可来自存在于身体某局部的潜在病原体的活化，如免疫功能低下病人发生的单纯疱疹。医院感染的传播过程第13页/共49页环境储源—医院环境常有微生物存在。耐干燥菌可在医院环境中存活较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌等。G-菌在潮湿环境中不仅能存活，还能繁殖。这些菌可通过直接或间接方式传播给易感人群。医院感染的传播过程第14页/共49页动物感染源—受感染的动物和某些昆虫亦可是医院感染的感染源。前者如带有流行性出血热病毒的家鼠，后者如带有疟原虫的蚊子。医院感染的传播过程第15页/共49页2、传播途径接触传播—最常见传播方式之一,分为直接传播与间接传播。直接接触：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病人间交往而获得，如多重耐药菌株。医院感染的传播过程第16页/共49页间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成的传播；多重耐药菌株（如MRSA）可通过污染的手直接传播其他病人也可通过污染的家具和器械间接在病人间传播。医院感染的传播过程第17页/共49页呼吸道传播通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离传播给其他病人和医务人员，如呼吸道病毒感染。通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。

医院感染的传播过程第18页/共49页医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素，如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染。实验操作等，均可造成污染气溶胶的吸入而获得感染。空调系统可有军团菌和喜湿性细菌污染。医院感染的传播过程第19页/共49页医疗器械和设备医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器，如内镜各种导管等，侵袭性操作即可带入外源性感染。又可自身细菌带到另外部位，如支气管纤维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造成内源性感染。即可发生接触传播，也可发生血液体液传播，甚至呼吸道传播（后者如SARS的传播）。医院感染的传播过程第20页/共49页3、易感者所患原发病损伤机体免疫功能，如糖尿病、肝硬化接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗，放射治疗，糖皮质激素类治疗等。多数病人接受抗菌药物治疗，造成体内微生态失衡。侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破坏。医院感染的传播过程第21页/共49页医院感染危险因素基础病重患者是医院感染高发人群（见下表）某医院ICU人工气道103例各基础疾病医院感染率基础病感染例数感染例数感染率%颅脑外伤171270.59多发病脑肿瘤术后12156950.0060.00脑血管意外13646.15胰腺炎8675.00慢性阻塞性肺病7457.14高位截瘫痪55100.00大手术后26519.23ICU医院感染现状第22页/共49页接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表).

采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎—肺部感染的相关性危险因素例数感染例数感染率（%）气管导管保留时间(d)≥48＜735391481.2525.45机械通气时间(d)≥732＜74627984.3819.57年龄（岁）≥6024＜6079163766.6746.84基础疾病数（种）≥333＜370242972.7341.43ICU医院感染现状第23页/共49页预防控制原则隔离感染源；切断传播途径；保护易感人群。ICU医院感染预防控制第24页/共49页预防控制措施世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括：

消毒隔离无菌操作全理使用抗菌药物监测并进行感染控制的效果评价ICU医院感染预防控制第25页/共49页ICU医院感染预防控制措施实施如下：（一）工作人员管理（二）病人管理（三）访客管量（四）建筑布局和相关设施的管理（五）医疗操作流程管理（六）物品管理（七）环境管理（八）抗菌药物管理（九）医疗废物与排泄物管理（十）监测与监督第26页/共49页二、危重症患者常见的感染及预防控制第27页/共49页

（一）医院获得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）概念：是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染。是危重症患者最常见的医院感染。呼吸机相关性肺炎（VAP）:是指在气管插管机械通气48~72小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%。第28页/共49页

（一）医院获得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）感染途径口咽部定植菌吸入胃肠道定植菌逆行医源性途径第29页/共49页

（一）医院获得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）临床表现症状发热、呼吸困难、喘息或有脓痰体征呼吸频率增快、发绀、病变部位湿罗音，甚至胸腔积液胸部X片第30页/共49页

（一）医院获得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）诊断以下3个临床表现中至少2项：发热超过38℃血白细胞增多（›20*109/L）或减少（<4*109/L）有脓性分泌物第31页/共49页

（一）医院获得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）感染控制支持治疗液体平衡、通气支持、营养支持抗生素治疗药敏第32页/共49页

（一）医院获得性肺炎HAP

（hospitai-acquiredpneumonia）预防空气消毒人员管理呼吸道管理防止误吸口腔护理机械通气护理第33页/共49页

（二）导尿管相关性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）概念：是指患者留置导尿管后或拔除导尿管48小时内发生的泌尿系感染。其发生率仅次于肺内感染。致病菌绝大多数为革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌最常见。第34页/共49页

（二）导尿管相关性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）感染途径：导尿时带入细菌细菌逆行侵入第35页/共49页

临床表现绝大多数患者没有明显的临床症状。少数有尿路刺激症状。个别患者有腰痛、低热尿液检查时有白细胞尿，甚至血尿与脓尿

（二）导尿管相关性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）第36页/共49页

诊断有症状的尿路感染有尿路刺激症状，尿检白细胞结果：男性≧5个/高倍视野，女性≧10个/高倍视野，同时符合以下条件之一：

清洁中段尿或导尿留取尿培养革兰氏阳性菌菌落数≧103cfu/ml耻骨联合上膀胱穿刺留取尿培养的细菌菌落≧103cfu/ml新鲜尿标本经离心后，每30个视野中有半数视野见到细菌经手术、病理学检查有尿路感染证据

（二）导尿管相关性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）第37页/共49页

诊断无症状的尿路感染如患者没有临床症状，但一周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰氏阳性菌菌落数≧103cfu/ml，革兰氏阴性菌菌落数≧105cfu/ml，可以诊断。

（二）导尿管相关性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）第38页/共49页

感染控制拔管抗感染

（二）导尿管相关性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）第39页/共49页

预防严格掌握留置导尿的适应证选择适宜的导尿管留置导尿管后的护理妥善固定保持密闭性避免不必要的膀胱冲洗保持尿道口清洁长期留置导尿管的患者，不宜频繁更换导尿管

（二）导尿管相关性尿路感染CA-UTI

（catheter-associatedurinarytractinfection）第40页/共49页

概念是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（›38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除导管外没有其他明确的感染源。

（三）血管内导管相关性感染CRBSI

（catheterrelatedbloodstreaminfection）第41页/共49页

感染途径

1、导管外途径穿刺部位的微生物与皮肤间隙入侵，并定植于尖端，最常见

2、导管内导管连接处污染的病原微生物

（三）血管内导管相关性感染CRBSI

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临床表现

发热、脓毒症

（三）血管内导管相关性感染CRBSI

（catheterrelatedbloodstreaminfection）第43页/共49页

诊断

1、拔除导管后的诊断取导管尖端5cm进行病原菌培养，定植菌与血培养菌为同一菌株即可诊断。

2、保留导管时诊断（1）阳性时间差法：使用抗生素前同一时间经导管与经皮肤抽血进行病原菌培养，都为阳性，可诊断。（2）定量法：使用抗生素前同一时间经导管与经皮肤抽血并进行病原菌培养，如果经导管学标本菌落计数是经皮肤的血标本菌落计数的3倍以上，可诊断。

（三）血管内导管相关性感染CRBSI

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感染控制

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