规培17周四读片肝脏

疑难病例讨论2017.07.27.影像表现

肝脏CT（平扫+强化）肝胆胰MRI（平扫+强化）.导管内乳头状肿瘤胆管的导管内乳头状肿瘤(IPN-B)是一种胆管内的、具有纤细纤维血管轴心的乳头状或绒毛状肿瘤，伴有胆管扩张，部分肿瘤分泌黏液.初期研究发现IPN-B发生于胆管结石的患者，而后又发现IPN-B也可以发生于没有早期胆道病变的患者

.cn病理早期有学者发现IPN-B在病理组织学上分化程度不等，并根据内衬胆管上皮增生的不典型性将其分为1～4级，其中1～2级表现为胆管上皮的低级别和高级别不典型增生，而3～4级的胆管上皮出现癌细胞，可伴有微浸润或明确的浸润性生长。而且还发现，3～4级的IPN-B大致相当于胆管细胞癌的导管内生长型，因此认为IPN-B是胆管细胞癌的前驱疾病。在2010年WHO消化系统肿瘤的分类中，正式将胆管的IPN-B归入胆管细胞癌的前驱疾病或早期病变

.cn影像IPN-B的影像学表现具有特征性，根据本研究和既往文献报道的病例特点，可将其分为两种类型：第一类为胆管扩张型，肿瘤呈息肉样生长于扩张的胆管内，大小不等，表现为胆管内结节状、肿块状或乳头样的软组织，或沿胆管壁匍匐生长，部分可向胆管外浸润、生长，伴有中等至明显的强化；同时，胆管扩张程度不同，可呈柱状、囊状甚至显著扩张类似于胆管囊肿，此类型占该肿瘤的大多数。且此类型肿瘤与胆石症关系密切。第二类为囊实性肿块型，一般与胆管不相通

.男性，78岁，体检发现肝肿物一月余。CT平扫（A）显示肝尾状叶一等密度肿块，大小约72mm×43mm，边界不清，内见一不规则形小结节状相对低密度灶，大小约16mm。增强扫描（B）肿块大部分无强化，而平扫所见的低密度结节

则呈明显的强化，密度接近正常的肝实质。手术证实该肿块呈大囊小结节型。

.cn女性，63岁，皮肤、巩膜黄染伴腹痛20天。CT扫描显示肝内外胆管扩张伴多发小结石，以左肝内胆管扩张最明显，类似于先天性胆管囊肿。胆管壁增厚，肿瘤组织在壁上匍匐蔓延，部分呈息肉样向腔内突起，部分可向胆管壁外浸润生长。增强扫

描显示向壁外生长的软组织轻度强化。

肝脏黏液性囊性肿瘤(MCN)

MCN是一种囊性上皮性肿瘤，囊壁由立方或柱状黏液上皮细胞及特征性的卵巢样上皮下间质构成，目前认为起源于胆管周腺体结构。该肿瘤罕见，绝大多数发生于女性，大多为良性，生长缓慢，多年后可进展为浸润性癌。MCN较少发生于胆石症患者，通常不与胆管相通，多位于左肝。肿瘤呈较大或巨大的囊性灶，呈单房或多房囊性肿块、或带有少量分隔。与囊实性肿块型IPN-B比较，MCN体积更大，实性成分较少，病理发现卵巢样上皮下间质是鉴别的标准

.女，27岁。体检发现右上腹肿块半个月余。CT平扫示肝左叶囊性肿块，向下生长超出肝脏边缘，边缘光滑，肿块下部显示一类圆形的囊中囊(箭头)，囊壁纤细光滑，无壁结节，囊液清晰透亮。增强扫描显示囊壁及分隔呈中等程度强化，分隔显示更清晰。女，63岁。发现左肝“囊肿”渐增大4年余。CT平扫示肝左叶巨大囊性肿块，囊内显示下沉的不规则碎屑样物质，呈相对高密度，增强扫描沉积的碎屑无明显强化

肝包虫病

肝包虫囊肿患者有牧区生活史，血液中嗜酸性粒细胞升高、部分病例血清学抗原抗体实验呈阳性，囊壁有环形或半环形钙化，内部子囊通常更小和更规则，囊内分离表现特殊，内外囊分离呈特征性的“双边征”，内囊完全分离脱离于囊液中，呈“飘带征”或“水百合花征”

.A．母囊内套子囊，子囊密度低于母囊(黑箭头为子囊)B．子囊呈“桑葚状”、“车轮状”分布于母囊

C．子囊呈“百合花”样漂浮在母囊中D．母囊、子囊囊壁清晰可见，呈“套囊征”

改变(短箭头为子囊，长箭头为母囊)

肝脓肿

CT检查可表现为圆形或椭圆形低密度灶，囊内见多房、分隔，增强扫描脓肿壁和分隔均有明显强化；MRI检查表现为单发或多发脓腔，可见分隔，T1WI为低信号，T2WI为高信号，脓腔周围见水肿，呈靶状；多房者呈蜂窝状外观。但肝脓肿囊壁一般较IPN-B厚，脓肿周围水肿，增强扫描伴病灶周围异常灌注，且患者临床多有发热、WBC升高等。

.肝脓肿。ａ）ＣＴ平扫示肝右叶类