流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表

18.2.病前一周与同（流脑病接触史：⑴有⑵无⑶详□18.3.有接触，接触方式：⑴住⑵陪护⑶校⑷同单⑸其它18.4.庭内同类（流脑）病人：⑴⑵无⑶详□18.5.周边（同宿舍、同班、同校）有同类（流脑）病人，根据情况填写下表：患者姓名

性别

年龄

与患者关系

发病情况二、临床表现1.要症状：1.1.起病：⑴急⑵⑶详□1.2.发热：⑴有⑵⑶详□1.3.上呼吸道感染症状：⑴有⑵⑶详□1.4.头痛：⑴剧烈⑵微⑶无⑷不详□1.5.恶心：⑴有⑵⑶详□1.6.呕吐：⑴有⑵⑶详□1.7.抽风：⑴有⑵⑶详□1.8.惊厥：⑴有⑵⑶不详□1.9.神志：⑴清楚⑵睡⑶躁⑷迷⑸详1.10.其症状：2.要体征：2.1.体温：℃2.2.面部、唇周色泽⑴白⑵绀⑶正常□2.3.皮肤出血点⑴较多⑵少⑶无⑷详2.4.如有，其部位是：⑴四肢⑵干⑶其它：□2.5.皮肤瘀点、瘀斑⑴多⑵少⑶无⑷详□2.6.颈项强直：⑴有⑵否⑶不详2.7.意识障碍：⑴有⑵无⑶不详2.8.角弓反张：⑴有⑵无⑶不详2.9.前卤隆起：⑴有⑵无⑶不详2.10.氏征：⑴⑵无⑶详□2.11.氏征：⑴⑵无⑶不详□2.12.它体征：3.疗情况3.1病人隔离⑴⑵⑶不详□3.2如有隔离，隔离地点：⑴医院⑵家⑶其它：□

3.3使用抗生素类药物：⑴⑵⑶详□3.4使用药物名称：

□3.5使用效果：⑴有效⑵果不明显⑶效□3.6转归：⑴愈⑵转⑶好转⑷化⑸亡□三、实验室检验结果1.血规：⑴⑵

□1.1.检日期：

□eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)1.2.血液白细胞总数1.3.中性粒细胞％

个L2.脑液常规：⑴有⑵2.1.脑脊液标本采集日期：日期：

年

月

□日□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□2.2.检验□eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)2.3.外观⑴清晰⑵微混⑶混浊□2.4.脑脊液蛋白质g/L正常<0.45）⑴常⑵增高2.5.白细胞

个μ正常值0-15/μL)⑴正常⑵多□2.6.葡萄糖mmol/L⑴正常⑵少⑶增高□2.7.氯化物mmol/L⑴常⑵少⑶增高□3.病培养:⑴有⑵3.1.脑脊液⑴有⑵

□□3.1.13.1.23.1.3

养结果⑴阳性血群⑵阴性⑶查□异抗原检查⑴性血清群⑵阴性⑶查□Nm特PCR⑴阳性血清群⑵阴性⑶未查□3.2.血液或出血点⑴有⑵3.2.1标本采集期：年

月

日□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,)□

□3.2.2

养结果⑴阳性血群⑵阴性⑶查□3.2.3Nm特抗原检查⑴性血清群⑵性⑶未查□3.2.4

Nm特异DNA检⑴性血清群⑵性⑶查3.3.咽子⑴有⑵

□3.3.1标本采集期：

年

月

日eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)3.3.2

养结果⑴阳性血清群⑵阴性⑶查□3.4.尿液⑴有⑵

□3.4.1标本采集期：

年

月

日□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)3.4.2Nm特抗原检查⑴阳性血清群⑵性⑶未查□3.4.3

Nm特DNAPCR⑴性血群⑵性⑶查□4.清学检测：4.1.第一份血清：⑴有⑵4.1.1标采集日期：年

月

日□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)

□

4.1.2

异抗体滴度1X4.1.3血分群⑴群⑵群□4.2.第二份血清：⑴有⑵4.2.1标采集日期：年异抗体滴度∶X4.2.2

月

日□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)

□4.2.3血分群⑴群⑵群□5.药结果：⑴⑵无5.1.A群感药品：⑴⑵⑶⑷⑸5.2.C群敏感药品：⑴⑵⑶⑷⑷⑸四、病例分类

□1.最病理诊断结果⑴疑似⑵临诊⑶实室确诊□五、与该病例密切接触者的调查登记表姓名

性别

年龄

职业

住

址

与该病例接触情况同住同单位邻居

疫苗接种史

备注本表上报日期：

年

月

日□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,/)eq\o\ac(□,/)填表说1.是数字，都填写阿拉伯数字如0、、、、……。2.将所选择答案的序号写在题后的eq\o\ac(□,”)eq\o\ac(□,)。3.16为县级国标码7～位为县级单位的病例顺序编号。如：南省郑州市中原区发生的第1流