偏头痛的急性止痛治疗

偏头痛的急性止痛治疗第1页/共31页内容几个现象的启示为什么要急性止痛

流行病学的数据

病人的希望偏头痛的病理生理机制如何急性止痛处理

止痛药物的药理学

特异性药物的选择

第2页/共31页24h0h12h

疼痛视觉模拟评分0105药物偶发性频发性药物干预时间特点和疼痛程度演变第3页/共31页偏头痛的疼痛成分----1徐花万琪等：未发表的数据201271.2%28.8%第4页/共31页疼痛的成分---2自发痛成分

搏动性痛或胀痛

伴发：呕吐与面色苍白诱发痛成分

痛觉过敏（VAS：6-8）

痛觉超敏（VAS：9-10）痛阈降低第5页/共31页疼痛程度与痛觉超敏关系疼痛程度疼痛评分例数痛觉超敏例数痛觉超敏百分比轻度中度重度总计2.91+0.305.95+1.088.88+0.836.45+2.15114425801814239.09%18.18%56.00%28.75%徐花、万琪等:未发表的资料；2012第6页/共31页病程与痛觉超敏的关系第7页/共31页Figure4.IS-inducedfacialallodynia（A）,astrocytesactivation(BandC)andCx43upregulation(DandE).

第8页/共31页AβC、AδfibreInflammationAllodyniaSpinalcordTouchPain1234NociceptorstimulatedandperipherysensitizationGlialcellsactivitedandneurogenicinflammationinP.H.ofSC3.4.StimulatedAβ.touchsignal

traveltonocicepticneurons

inducedpainbygapjunctionsof

astrocytesinP.H.第9页/共31页偏头痛疼痛发作疼痛程度疼痛初期TVS激活局部疼痛过敏周围机制疼痛中期TVS激活局部痛觉过敏局部痛觉超敏同侧肢体痛觉超敏周围和中枢机制疼痛消散期止痛睡眠TVS抑制中枢疼痛过程抑制第10页/共31页第11页/共31页第12页/共31页急性治疗目的快速止痛持续止痛缓解伴随症状恢复患者日常功能减少医疗资源浪费方便易用、性价比高、副作用小中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85第13页/共31页急性期治疗药物特异性治疗曲坦类药物：利扎曲坦，舒马曲坦等麦角胺类药物：二氢麦角胺非特异性治疗镇痛药：如NSAIDs及其复方制剂止吐药：甲氧氯普胺、多潘立酮等阿片类：仅用于其他药物无效时中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85第14页/共31页急性治疗药物有效性指标2小时后无痛2小时后疼痛改善

由中重度转为轻度或无痛（或VAS评分下降50%以上）疗效可重复性（一致性） 3次发作中有2次以上有效24小时内无头痛再发或无须再次服药中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85第15页/共31页药物剂量推荐级别注意事项阿司匹林 1000mg A胃肠道副反应,出血危险布洛芬200-800mgA同上奈普生

500-1000mgA 同上双氯芬酸 50-100mgA同上扑热息痛 1000mgA

注意肝肾功能衰竭APC 250mgA同阿司匹林和扑热息痛Metamizol 1000mgB 粒细胞减少Phenazon1000mgB

同扑热息痛Tolfenamic酸 200mg B

同阿司匹林胃复安 10-20mg口服10mg注射 B

运动异常,禁止用于儿童和妊娠妇女多潘立酮20-30mg口服 B

比胃复安轻,可用于儿童NSAIDs剂量及推荐等级多用于轻、中度偏头痛发作中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85第16页/共31页药物剂量推荐级别注意事项利扎曲坦10mg口服A5mg与心得安合用佐米曲坦2,5-5mg口服,滴鼻 A舒马曲坦

25,50,100mg口服100mg为标准10-20mg滴鼻6mg皮下 A 那扎曲坦 2.5mgA作用弱,但维持长阿莫曲坦12,5mgA副作用小依拉曲坦20-40mgA40mg无效改80mg伏奴曲坦 2.5mgA作用弱,但维持长麦角胺咖啡因B恶心，呕吐，麦角胺中毒

曲坦类药物有很好的研究证据可用于中、重度偏头痛发作中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国偏头痛诊断治疗指南[J].中国疼痛医学杂志,2011,17,(2):65-85第17页/共31页1990s开始用于偏头痛发作期治疗5-HT1B/1D受体激动剂第一代：舒马曲坦（1991年荷兰上市）第二代：利扎曲坦（1998年），佐米曲坦（1997年）第二代相比第一代特点：可以通过血脑屏障（BBC），作用于脑干等中枢曲坦类—中重度偏头痛（I级证据）第18页/共31页第19页/共31页口服曲坦类药物(5-HT1B/1D受体激动剂)偏头痛急性治疗:53项临床试验荟萃分析byMichelD.Ferrari,KristaI.Roon,RichardB.Lipton,PeterJ.Goadsby(Lancet2001;358:1668-1675)第20页/共31页0204060805070103090100患者对药物治疗期望排名AdaptedfromLiptonRBetal.Headache1999;39(suppl2):S20-S26.*Mostcommonlyselectedasimportantorveryimportant.%偏头痛患者反馈比例(n=688)不再复发*快速起效*无副作用缓解伴随症状给药方便头痛完全消失*87%86%83%79%76%56%第21页/共31页02040608050701030AdaptedfromFerrariMDetal.Lancet2001;358:1668-1675.*ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta-analysis(sumatriptan100mg).2h头痛缓解率*(95%CI)佐米曲坦

2.5mg阿莫曲坦

12.5mg舒马曲坦

50mg依立曲坦

40mg那拉曲坦

2.5mg利扎曲坦

10mg舒马曲坦100mg%Patients(N=24,089)偏头痛2小时缓解率第22页/共31页利扎曲坦

10mg2h头痛消失率*(95%CI)AdaptedfromFerrariMDetal.Lancet2001;358:1668-1675.*ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta-analysis(sumatriptan100mg).舒马曲坦

100mg佐米曲坦

2.5mg舒马曲坦

50mg依立曲坦

40mg那拉曲坦2.5mg佐米曲坦

12.5mg010203040%患者百分率

(N=24,089)50偏头痛2小时消失率第23页/共31页阿莫曲坦

12.5mg依立曲坦

40mg010203040头痛持续消失率*(95%CI)%Patients(N=24,089)AdaptedfromFerrariMDetal.Lancet2001;358:1668-1675.*ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta-analysis(sumatriptan100mg).利扎曲坦10mg舒马曲坦100mg佐米曲坦2.5mg舒马曲坦

50mg那拉曲坦

2.5mg偏头痛24小时持续消失率第24页/共31页阿莫曲坦

12.5mg依立曲坦

40mg010203040头痛持续消失率*(95%CI)%Patients(N=24,089)AdaptedfromFerrariMDetal.Lancet2001;358:1668-1675.*ComparisonofrecommendedinitialdosesinSPCandstandardcomparatorinthemeta-analysis(sumatriptan100mg).利扎曲坦10mg舒马曲坦100mg佐米曲坦2.5mg舒马曲坦

50mg那拉曲坦

2.5mg偏头痛24小时持续消失率第25页/共31页ByHartmutGöbel,MD;AxelHeinze,MD;KatjaHeinze-Kuhn,MD;VolkerLindner,MD(Headache2001;41:264-270)10mg利扎曲普坦治疗偏头痛的有效性及耐受性：70527次患者发作经验第26页/共31页利扎曲坦临床应用—头痛缓解率HartmutGöbel,MD;AxelHeinze,MD;KatjaHeinze-Kuhn,MD;Volker