高处坠落护理查房

高处坠落护理查房高处坠落护理查房高处坠落护理查房既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏2既往史：患者平素体健，无重大外伤、手术史，无高血压、糖尿病等病史，无肝炎、肺结核等传染病史，无输血史。既往有头孢替安、头孢哌酮他唑巴坦过敏2体格检查患者入院时T:36.5℃，P:68次／分，R:18次／分，BP:140／80mmHg。患者发育正常，营养中等，神清，面容安祥，被动体位，平车推入病房。皮肤颜色正常，皮肤湿度正常。专科情况：感觉平面位于双侧大腿中上1／3，四肢深感觉稍减退，双上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右下肢肌力1／2级，损伤水平C4，损伤程度C3级，ADL评分：barthel指出：10分，大便控制可，小便控制差，四肢被动活动可3Brunnstrom运动评价表

上肢手

下肢1级弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动弛缓，无随意运动2级开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动无主动手指屈曲最小限度的随意运动，并开始出现共同运动或其成分3级痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时可由反射引起伸展1、随意引起共同运动或其成分2、坐位和立位时，髋、膝、踝可屈曲4级痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开，手指能半随意的、小范围的伸展1、开始脱离共同运动的运动。2、坐位，足跟触地，踝能背屈3、坐位，足可向后滑动，使屈膝大于９０°4脊髓损伤水平的确定平面关键肌感觉平面关键点C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩锁关节的顶部C5屈肘肌（肱二头肌）肘前窝的外侧面C6伸腕肌（桡侧伸腕肌）拇指C7伸肘肌（肱三头肌）中指C8中指屈指肌（指伸屈肌）小指T1小指外展肌肘前窝的尺侧面T2腋窝T3第3肋间T4第4肋间（乳线）T5第5肋间（T4与T6之间）T6第六肋间（剑突水平）5平面关键肌感觉平面关键点T7第7肋间T8第8肋间（T7与T9之间）T9第9肋间（T8与T10之间）T10第10肋间（脐水平）T11第11肋间（T11与T12之间）T12腹股沟韧带中部L1T12与L2之间上1/3L2屈髋肌（髂腰肌）大腿前中部L3伸膝肌（股四头肌）股骨内上踝L4踝背伸肌（胫骨前肌）内踝L5趾长伸肌（足拇长伸肌）足背第3？趾关节S1踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节6Barthel指数评定内容及方法ADL项目

自理

稍依赖较大依赖完全依赖进食10500沐浴5000

修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）5000穿脱衣服10500大便控制10500小便控制10500如厕10500床椅转移151050平地行走（45米）151050上下楼梯105007评分结果：60分以上者生活基本自理40~60分者生活需要很大帮助20分以下者生活完全需要帮助8综合治疗理疗：目前患者长期卧床后容易出现肢体肌肉萎缩，血液循环不畅，给予气压治疗改善血液循环运动疗法：四肢关节被动运动抗生素：尿路感染9辅助检查2013、1、1头颅CT示右侧额骨多发性骨折伴颅内少许积气胸部CT示右胸轻度挫伤腹部CT示胆结石，腰2椎体骨折正侧位片示左尺桡骨骨折10临床诊断脊髓损伤开放性颅脑损伤颅骨骨折颅内积气头皮挫裂伤胸部闭合性损伤左侧尺桡骨骨折腰椎骨折胆囊炎胆囊结石多处挫伤截瘫11护理诊断、措施、评价P：自我形象紊乱：与长期卧床，生活不能自理有关

I：做好心理护理，经常鼓励患者，保护患者隐私，做会阴护理、褥疮护理等时注意门帘遮挡O：在患者家属的协助下，患者基本形象良好12P：知识缺乏：与患者自身有关

I:经常与患者沟通交流，向患者讲解疾病相关知识，消除患者疑虑，患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等严重后果。O：患者对疾病稍有了解13P：生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

I：1、为病人创造良好的环境，病室整洁安静，空气清新室温适中，每天晨间护理，保持床单元整洁

2、卧床休息，协助病人进行必要的日常生活活动，并做好防护的工作如加床栏等

3、协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。协助喂食、翻身、被动活动肢体

O:病人卧床期间生活需要得到满足。14P：营养低于机体需要量—与患者饮食质量有关I：1.向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；

2.给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂饮食

3.定期评估患者的营养状况；

4.监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。O：患者，目前营养状况良好15P:疼痛—与骨骼损伤有关I:①患肢制动抬高，以减轻肿胀引起的疼痛②根据医嘱使用止痛药③执行护理操作时动作要轻柔、准确④鼓励家属多与患者交流，分散其注意力，调节室内光线，避免刺激

O:患者疼痛缓解16P：焦虑+失望：与患者疾病有关

I:①向患者介绍医院环境，病区环境，讲解疾病情况②与患者沟通，稳定其情绪，耐心解释护理内容，让患者配合治疗③鼓励患者家属为患者树立信心O:保持患者情绪稳定17P:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，肢体瘫痪有关

I：1.保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；

2.定时巡视病房，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水擦浴；

3.加强营养，提高机体抵抗力；

4.局部长期受压；

5.保持床单位清洁平整干燥，O:住院期间皮肤完好，无压疮18P：有便秘的危险：与长期卧床有关

I：1.做好饮食护理，给予高蛋白、高热量、易消化食物

2.多食水果、蔬菜等，少食油炸、辛辣、油煎食物

3.嘱患者养成清晨起床喝白开水的习惯

4.教会患者按摩腹部

5.必要时使用开塞露或缓泻剂O：患者在我科住院期间发生过便秘，现控制佳19P：有感染的危险：与长期卧床有关

I：1.保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，震动排痰，促进痰液的排出

2.做好会阴护理，每天Bid清洁会阴

3.制定饮水计划，定时夹闭尿管

4.加强基础护理，如口腔护理会阴护理等

5.定时遵医嘱进行血、尿培养细菌培养

6.室内通风、保暖，严防感冒O：患者入我科后未发生感染20P：有深静脉血栓形成的危险：与原发病和长期卧床有关

I：1.注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理；

2.协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度

3.教会患者家属按摩患肢及肢体被动训练；

4.定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理O：患者入我科前已发生血栓，入我科后血