MMU.4-4.1 处方和药品医嘱管理规定

类别全院制度-药事管理编号E-1-02名称处方和药品医嘱管理规定生效日期2012-08-01制定单位药剂科责任人葛争丽修订日期2015-05-04定期更新每一年总页码3版本第2版一目的1规范临床医护人员在医嘱下达、处方开具，执行过程中的行为，保障临床用药安全，提升医疗服务质量。二范围1适用范围：全院临床医师、护理部、药剂科。三定义1处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。四权责1责任科室：药剂科。五参考文献1法律法规：1.1依据《执业医师法》主席令9届第5号，1999年5月1日实施。1.2依据《处方管理办法》卫生部令53号，2007年5月1日更新实施。1.3依据《医疗机构药事管理规定》卫医政发（2011）11号，2001年12月1日更新实施。2评鉴条文：2.1依据《JCI国际医院评审标准》第五版，MMU.4、MMU.4.1、COP.2.2、IPSG.2。2.2依据《三级综合性医院评审标准实施细则》2011版，第四章医疗质量安全管理持续质量改进(十五、药事和药物使用管理与持续改进）4.15.3。六政策1总则1.1根据《处方管理办法》及本院有关制度书写和执行处方和药品医嘱。1.2本制度包括门急诊处方、住院患者普通用药医嘱、化疗医嘱/处方、TPN医嘱的管理，特殊管理药品处方和医嘱管理办法见《特殊管理药品管理制度》。医嘱根据时效又分为长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）和备用医嘱。1.3药品处方和医嘱必须由注册执业医师开具并注明开具的日期和时间、用药方法和剂量。若医嘱系统画面出现药物合理使用系统的提示讯息时，医师应确实评估用药合理性。处方不清楚或有疑义时，药剂师应与医生再次确认，否则不予发药。1.4处方（医嘱）的完整信息包括：1.4.1患者信息：一般情况、临床诊断、患者姓名、出生年月日、病历号、性别、年龄、地址、诊断、体重（儿童、化疗药物、抗菌药物、TPN处方医嘱）、过敏史、联系电话。1.4.2药品信息：药品名称、规格、剂型、剂量、给药途径、使用频度或两次用药之间的时间间隔。1.4.3其它：开处方日期、医生姓名及手写签名或盖章。2门急诊处方的管理2.1处方开具：2.1.1有处方权的医生用自己的代码和密码进入院内门急诊处方系统开处方。2.2处方由前记、正文、后记组成：2.2.1前记包括：医院名称、处方编号、费别、患者姓名、出生年月日、性别、年龄、病历号、科别、地址、临床诊断、联系电话和开具日期等，儿童、化疗药物、抗菌药物、TPN处方必需写明体重；2.2.2正文包括：药品名称、规格、数量、用法和用量；2.2.3后记包括：医生签名和/或加盖专用签章、药品金额以及调配、审核并核对发药的药剂师签名。2.3处方书写规则：2.3.1项目清晰完整，不得涂改。如有修改，在修改处签名及注明修改日期；电子处方经处方医生签名后有效；2.3.2处方必须使用通用名，不得书写化学分子式及商品名；药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；2.3.3 剂量应按照药品说明书中的常用量使用，必须注明单位，需超剂量使用时医生应注明原因并再次签名；2.3.4每张处方不得超过5种药品。(输液1组算一种)2.3.5药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。2.3.6处方医生的签名式样和专用签章必须在药剂科留样备查。2.3.7 处方限量：一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，某些老年病、慢性病或特殊情况，处方用量可适当延长至1个月，但医生须注明理由。2.3.8处方有效期：开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。3住院患者普通用药医嘱的管理3.1开医嘱：具有处方权的医生通过电脑系统开具住院患者的药品医嘱，内容包括：3.1.1患者信息：姓名、出生年月、病历号、床号、诊断、体重、过敏史等；3.1.2患者入院时，医师应记录入院前用药（尤其是外院用药），与现在药品进行比对，评估是否有重复用药、交互作用等情况；3.1.3其他：医嘱开具日期及时间、医嘱有效期、医生姓名；3.2医嘱按时效分类：分长期医嘱、临时医嘱（ST医嘱）和备用医嘱。3.2.1长期医嘱：是指自医师开医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止；有效期大于24小时的医嘱。3.2.2临时医嘱：有效期在24小时以内的医嘱。3.2.3备用医嘱：由医师开具，注明执行时间，需要时使用；护士每次执行后记录在护理单上，注明执行时间并签名，医生注明停止时间，医嘱方为失效。常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人。3.5.4自动停止的医嘱：自动停止的用药医嘱包含：临床路径。a患者转科时所有医嘱即自动停止，必须重开医嘱。b一旦患者入手术室手术，所有术前医嘱自动停止，医生须重开术后医嘱。4特殊药品处分权的管理：参见《药品处方权资格认定制度》。5住院患者TPN的管理5.1本院有处方权的医生均可开具医嘱。5.2医嘱包括患者姓名、出生年月日、病历号、床号、身高体重、医嘱开具时间和日期、所需用的药品、需加放TPN中的药品的精确用量、使用频度、连续使用天数等。6其他规定6.1医院允许有口头医嘱流程（抢救与手术中），使用口头医嘱必须有核对程序，接受者记录并复述医嘱。6.2剂量与体重/体表面积相关的药物，医嘱中必须附注相应的信息，如抗菌药物、TPN、化疗医嘱、儿童等。6.3对于给药频率或给药速度需要控制的药品，需要在医嘱内容中体现。6.4处方药和给予患者