复件 麻醉中病员常见问题及处理

麻醉中病员常见问题及处理全身麻醉全身麻醉时由于麻醉药物的影响，手术的直接创伤，神经反射的亢进以及病人原有的病理生理的特殊性，均可导致某些并发症的发生。手术结束后，麻醉作用未结束，即使病人已经清醒，药效未必完全消除，保护反射未必恢复正常，若监护不当，极易发生意外。呼吸系统并发症呼吸道梗阻原因：机械性：舌后坠、分泌物功能性：喉痉挛、支气管痉挛

舌后坠原因：全麻或昏迷时，舌凭重力下坠并贴向咽后壁，致呼吸不畅，发出鼾声。处理方法：托起下颌喉痉挛：喉头肌肉痉挛使声门关闭而引起上呼吸道的功能性梗阻原因：浅麻醉、缺氧、喉头或远方敏感部位刺激处理：轻度：加深麻醉、消除局部刺激、吸氧中度：加用加压吸氧重度：司可林静注气管插管，特别紧急情况下环甲膜穿刺下呼吸道梗阻：声门以下的梗阻原因：误吸致异物阻塞气管或支气管；气管或支气管内肿瘤处理方法：尽可能吸出或取出梗阻物，如不能只好利用体位使其滞留于原位不动，或插入双腔支气管导管使其隔离，并保护健侧肺脏免受损害低氧血症原因：吸入氧浓度过低，气管内导管梗阻或移位、全身麻醉下的肺不张及胸廓和肌肉张力的改变，全身麻醉下肺功能残气量的减少及全身麻醉过度通气后呼吸抑制等处理方法：提高吸入氧浓度、清除气管导管内梗阻物或纠正导管位置、术中随时调整气管导管位置，采用PEEP通气量不足原因：镇痛药对呼吸的抑制、术中通气过度、肥胖、高龄、吸烟等处理方法：给予拮抗药，避免术中过度通气，辅助呼吸肺栓塞原因：血栓、分娩时的羊水、长骨骨折时的脂肪颗粒、骨髓炎脓性菌团、气栓、癌栓处理方法：肺栓塞的发生与麻醉并无直接关系，但如能减少麻醉期间的血液粘稠度，避免血液淤滞，防止血栓静脉炎的形成，避免对血栓或癌栓部位的挤压，可起到部分的预防作用循环系统的并发症低血压原因：麻醉药用量过大，给药后体位变动过于急剧，手术操作使血液回流受阻处理方法：调整麻醉药用量、体位变动不宜过于急剧、解除使血液回流受阻的因素高血压原因：麻醉深度不足，二氧化碳蓄积，膀胱充盈，术中扩容过度，内分泌紊乱或药物配伍不当处理方法：加深麻醉、增加通气量使二氧化碳分压保持正常范围，解除膀胱充盈如下导尿管，利尿或术中调整液体入量，内分泌紊乱或药物配伍不当按控制性降压处理心律失常原因：手术操作的刺激、麻醉药物的影响、麻醉操作、病人原有疾病处理方法：轻度者血流动力学变化不明显不需特殊处理；严重者必须给予积极治疗，应以心功能为中心，不宜过分依赖药物，应针对其原因进行处理。如减轻手术刺激、改换麻醉药物、纠正病员原有疾病等心肌缺血原因：冠状动脉硬化，粥样斑块阻塞处理方法：术前改善病人状态，尽量纠正原有疾病，术中调整血流动力以改变心肌的供血消化系统并发症术后恶心呕吐原因：与术前病人的情况、手术及麻醉均有关处理方法：恶心、呕吐严重者需要治疗者约占总数的3.5%，术中如使用大量麻醉性镇痛药物可同时给予格拉司琼、异丙嗪对症治疗返流与误吸原因：喉反射功能低下、胃内压异常增高、腹内压增高、麻醉性镇痛药的应用处理方法：给予镇吐药物、安置胃管行负压吸引降低胃内压，减少或不用麻醉性镇痛药物泌尿系统并发症尿潴留原因：麻醉作用、术中应用的药物，病人清醒延迟处理方法：导尿、减少麻醉性镇痛药的用量、对于不习惯卧式排尿者给予下腹部热敷、坐位或立位排尿少尿原因：低血容量、心排量不足、液体负平衡、电解质紊乱处理方法：术中调整输液速度，纠正体液平衡，纠正电解质紊乱，利尿其他并发症全麻后苏醒延迟原因：多种药物的相互作用，脑血管意外，水电解质失衡，低体温，术中大量低渗液导致脑水肿，低血糖处理方法：术中注意全麻药物的使用，术后给予拮抗药，维持正常体温，利尿，补充糖分手术后上肢麻痹原因：术中病员手臂外展，外旋过甚，无创血压袖带充气过度频繁处理方法：一般病员麻痹后皆能恢复，但重在预防，手臂外展不宜超过90度，使用头低位时肩胛部应以软垫垫衬，无创血压测量间隔不宜过短或直接建立有创血压监护恶性高热原因：恶性高热与家族和种族的关系较为密切，一般认为与肌肉组织的代谢异常有关处理方法：立即停用司可林或吸入麻醉药物，更换呼吸回路，降温，纠正电解质紊乱，尽快使用特效药物-丹曲林椎管内麻醉椎管内麻醉包括蛛网膜下隙阻滞（简称腰麻）和硬膜外隙阻滞，广义上属于局部麻醉。椎管内麻醉的主要阻滞对象是脊神经根，脊神经根被阻滞后，相应区域出现痛觉消失，肌肉松弛现象。Introduction——Correlated

Anatomy

三条韧带(由外到内)棘上韧带supraspinousligament棘间韧带interspinousligament黄韧带ligamentum

flavum(yellowligament)

Correlated

AnatomyCorrelated

Anatomy脊髓由脊膜所包裹脊膜(由内至外)分为：软膜piamater蛛网膜arachnoidmater硬脊膜duramater两层：内膜、外膜硬膜外腔epiduralspace硬脊膜内、外层之间的区域蛛网膜下腔subarachnoidspace软膜和蛛网膜之间的区域

ClassificationofNeuraxialAnesthesia蛛网膜下腔阻滞麻醉

SpinalAnesthesia硬膜外腔阻滞麻醉

EpiduralAnesthesia蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞麻醉

Combinedspinal-epiduralAnesthesia,CSEA骶管阻滞麻醉

CaudalAnesthesia蛛网膜下腔阻滞（脊麻)

TheagentisinjectedintotheCSF(cerebrospinalfluid)inthesubarachnoidspaceofthemeninges(thethree-layeredcoveringofthespinalcord)usingalumbarinterspaceinthevertebralcolumn.

局麻药脑脊液

脊神经、背根神经节及脊髓表面定义

麻醉中并发症●BP↓andHR↓:多发生于腰麻阻滞平面＞T4者.

▼表现:BP↓:多发生于注药后15-30min,伴HR↓.

严重者躁动不安、面色苍白.

▼BP↓原因:交感N阻滞

小A扩张→外阻↓.

小V扩张→血液淤积于周围

血管系→回心血量↓→C.O.↓.▼HR↓原因:vagaltonedominance

▼

处理:补充血容量：加快输液200-300ml.

Ephedrine5-10mgivor30mgim.

HR↓→Atropine.●呼吸抑制(inhibitionofrespiration):

▼原因：麻醉平面过高→肋间肌麻痹.

复合药的影响（力月西+芬太尼或苏芬太尼).

▼表现：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增强.潮气量↓

咳嗽无力、不能发声、紫绀.▼处理：有效吸O2、扶助呼吸.

（“全脊麻”→呼吸停止、BP↓、心停→CPR）●恶心、呕吐(nauseaandvomit):

▼诱因：BP↓↓→脑供血↓↓→兴奋呕吐中枢.

迷走N功能亢进→胃肠蠕动↑.手术牵拉内脏.

▼处理：对症治疗

术后并发症

Complications头痛postoperativeheadache原因：脑脊液外漏处理：平卧至头痛消失，充分补充血容量，对症处理尿潴留

urinaryretention原因：骶神经被阻滞处理：导尿较少见并发症脑神经受累假性脑膜炎下肢瘫痪特殊并发症

马尾神经综合征原因：局麻药浓度过高症状：下肢感觉和运动功能长时间不恢复神经系统检查发现鞍骶神经受累大便失禁、尿道扩约肌麻痹处理：对症治疗

硬脊膜外阻滞麻醉

定义（definition）将局麻药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹。一、概述(outline)

麻醉中常见的并发症BP↓andHR↓：多见于胸段硬膜外阻滞内脏大小N麻痹→腹内血管扩张→回心血量↓→BP↓

迷走N功能相对亢进→HR↓Inhibitionofrespiration颈部、上胸段硬麻→肋间肌、膈肌不同程度麻痹→呼吸抑制严重者呼吸停止)(高位硬麻宜采用小剂量、低浓度)Nauseaandvomit

硬麻不能消除内脏牵拉痛，必要时行腹腔N丛阻滞硬膜外阻滞并发症

血管内注射局麻药中毒穿破硬脊膜全脊麻血压下降呼吸抑制脊神经根损伤导管拔出困难或折断硬膜外血肿全脊麻Totalspinalanesthesia

概念：硬麻时→穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙未能及时发现→超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下隙→全部脊N甚至颅N被阻滞→称全脊麻。◆临床表现(manifestation):

★全部脊N支配区域无痛觉(nosenseofpain)

★严重低血压休克(severehypotention)★意识丧失(unconsciousness)★呼吸停止(respiratoryarrest)→心跳停止(cardiac

arrest)（处理不及时)◆处理原则(principleoftreatment)维持循环、呼吸功能人工通气加速输液升压药等对症处理神经阻滞在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。常用的神经阻滞有肋间、眶下、坐骨、指（趾）神经干阻滞，腰丛、颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等共性问题局部麻醉药的不良反应

1.局麻药过敏

2.组织及神经毒性

3.心脏及中枢神经系统毒性反应

4.使用丙胺卡因时的高铁血红蛋白血症穿刺