肾病综合征的详细介绍

关于肾病综合征的详细介绍第1页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征的诊断标准1.大量蛋白尿：尿蛋白>3.5g/d。2.低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L。3.水肿4.高脂血症

1与2必备，具备3条可诊断。第2页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征的病因原发性肾病综合征继发性肾病综合征1.感染：乙肝病毒相关性肾炎2.药物、中毒、过敏：3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤4.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变。5.代谢性疾病：糖尿病6.遗传性疾病：Alport’s综合征第3页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征的病理生理（一）（一）大量蛋白尿：1.肾小球滤过屏障，尤其电荷屏障受损时→肾小球滤过膜通透性↑→血浆蛋白大量漏出；2.血浆蛋白大量漏出》近曲肾小管回吸收量→大量蛋白尿。第4页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征的病理生理（二）（二）血浆蛋白减少1.低白蛋白血症：尿蛋白丢失>肝脏代偿合成2.其它蛋白减少（1）球蛋白（2）抗凝和纤溶因子（3）金属结合蛋白（4）药物结合蛋白（5）内分泌结合蛋白第5页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征的病理生理（三）（三）水肿1.低白蛋白血症→血浆胶体渗透压↓2.肾脏本身钠水潴留（四)高脂血症肝合成脂蛋白↑+脂蛋白分解↓→高脂血症第6页，共107页，2023年，2月20日，星期五引起原发性肾病综合征的常见病理类型1.微小病变肾病2.系膜增生性肾小球肾炎3.膜增生性肾小球肾炎4.膜性肾病5.局灶性节段性肾小球硬化症第7页，共107页，2023年，2月20日，星期五微小病变第8页，共107页，2023年，2月20日，星期五第9页，共107页，2023年，2月20日，星期五第10页，共107页，2023年，2月20日，星期五第11页，共107页，2023年，2月20日，星期五系膜增殖性肾炎第12页，共107页，2023年，2月20日，星期五第13页，共107页，2023年，2月20日，星期五第14页，共107页，2023年，2月20日，星期五第15页，共107页，2023年，2月20日，星期五第16页，共107页，2023年，2月20日，星期五第17页，共107页，2023年，2月20日，星期五第18页，共107页，2023年，2月20日，星期五膜性肾病第19页，共107页，2023年，2月20日，星期五第20页，共107页，2023年，2月20日，星期五第21页，共107页，2023年，2月20日，星期五第22页，共107页，2023年，2月20日，星期五第23页，共107页，2023年，2月20日，星期五第24页，共107页，2023年，2月20日，星期五第25页，共107页，2023年，2月20日，星期五第26页，共107页，2023年，2月20日，星期五第27页，共107页，2023年，2月20日，星期五第28页，共107页，2023年，2月20日，星期五膜增殖性肾炎第29页，共107页，2023年，2月20日，星期五第30页，共107页，2023年，2月20日，星期五第31页，共107页，2023年，2月20日，星期五第32页，共107页，2023年，2月20日，星期五第33页，共107页，2023年，2月20日，星期五第34页，共107页，2023年，2月20日，星期五第35页，共107页，2023年，2月20日，星期五第36页，共107页，2023年，2月20日，星期五第37页，共107页，2023年，2月20日，星期五第38页，共107页，2023年，2月20日，星期五局灶节段性肾炎第39页，共107页，2023年，2月20日，星期五第40页，共107页，2023年，2月20日，星期五第41页，共107页，2023年，2月20日，星期五第42页，共107页，2023年，2月20日，星期五第43页，共107页，2023年，2月20日，星期五第44页，共107页，2023年，2月20日，星期五临床表现一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量↓三、代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙代谢异常：高血脂。第45页，共107页，2023年，2月20日，星期五引起NS的肾小球疾病临床病理联系MCDMsPGNMNMPGNFSGS好发年龄儿童青少年>35岁青少年儿童及青少年起病方式快急发、隐袭隐袭隐袭隐袭AGNsyn——20%~30%——20~30%——镜下血尿20%IgA~100%，nonIgA70%40%~100%70%肉眼血尿——IgA60%,nonIgA30%___20%20%NS~100%IgA15%,nonIgA30%~80%50~60%50%~75%肾功能不全——轻无，重常有。出现晚出现早常有其它血栓栓塞C3肾小管功能治疗反应好，易复发。轻同MCD早期好。差充分治疗，可第46页，共107页，2023年，2月20日，星期五临床表现一、原发病表现二、循环障碍：低血压、心率快及尿量↓三、代谢异常和电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血钠及低血钙代谢异常：高血脂。第47页，共107页，2023年，2月20日，星期五临床表现四、合并症表现1.感染原因：（1）营养不良（2）免疫功能紊乱（3）激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤。第48页，共107页，2023年，2月20日，星期五临床表现2.血栓及栓塞并发症（1）原因：高凝因素+高粘因素（2）判断指标：ALB<20g/L（3）常见病理类型：膜性肾病、膜增生性肾炎。（4）常见部位：肾静脉、下肢血管、肺血管及下腔静脉。第49页，共107页，2023年，2月20日，星期五临床表现3.急性肾功能衰竭（1）肾前性急性肾功能衰竭（2）较重的肾脏病理类型（3）双侧肾静脉主干大血栓形成（4）合并急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。（5）特发性急性肾功能衰竭4.蛋白质及脂肪代谢紊乱第50页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征诊断思路1.判断是否为肾病综合征2.判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。（1）年龄特点（2）性别特点（3）临床表现特点（4）病理特点3.做肾活检明确肾脏病理类型第51页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征诊断模式病因诊断（临床诊断)病理诊断肾功能诊断第52页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征的治疗第53页，共107页，2023年，2月20日，星期五一般治疗1.休息+足够运动（中等速度2~3miles/hx100min/week)。2.饮食治疗：(1)低盐、蛋白质（1.0g/kg/d)可食大豆蛋白---富含异黄酮（抗氧自由基）、L-精氨酸（NO供体—renoprotective).(2)低脂、热量30~35Kcal/kg/d。第54页，共107页，2023年，2月20日，星期五一般治疗3.限制水入量<2L/d.4.减肥—FSGS5.对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)---可使蛋白尿降低50%。6.戒烟7.对绝经后女性，避免使用HRT.

MilmerWA,JASN14,3217~3232,2003第55页，共107页，2023年，2月20日，星期五对症治疗（一）1.利尿消肿：目标——体重下降0.5~1.0kg/d.方法（1）利尿剂：保钾（可优先选用安体舒通）与排钾利尿剂并用。但应注意血电解质、尿量和体重的变化。（2）渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代血浆，250~500ml/次，2~3次/周。注意：当尿量<400ml/d时禁用低右。第56页，共107页，2023年，2月20日，星期五对症治疗（二）（3）提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白。注意不要过多过频地输注血浆或者白蛋白。原因：a.输注的血浆或白蛋白在24~48小时之内将从尿中丢失——浪费钱。b.输注的血浆或白蛋白可暂时升高血浆白蛋白水平，抑制肝脏代偿合成蛋白能力，影响肾病综合征恢复。第57页，共107页，2023年，2月20日，星期五对症治疗（三）c.可造成蛋白质超负荷肾病，临床表现不同程度的肾功能损害。d.传播疾病：乙肝、AIDS。(4)静脉点滴多巴胺：0.5~3ug/kg/min.第58页，共107页，2023年，2月20日，星期五对症治疗（四）2.积极控制高血压血压控制目标：尿蛋白>1g/d,BP<125/75mmHg尿蛋白在0.2~1.0g/d,BP<130/80mmHg3.减少尿蛋白：ACEI或AII受体拮抗剂第59页，共107页，2023年，2月20日，星期五ACEI类药物在肾病中的应用（一）一、作用机理1.降系统高压，以降低肾小球内压。2.改善GBM通透性，减少尿蛋白。3.延缓肾功能衰竭：（1）降低肾小球内压（2）抑制炎症:AIIMs,AIIPDGFMs,AIITGF-Ms(3)抗纤维化：缓激肽纤维化，PAI-Iplasmin胶质蛋白纤维化。第60页，共107页，2023年，2月20日，星期五ACEI类药物在肾病中的应用（二）二、选药原则1.肾组织亲和力高，抑制局部RAS或性强。2.代谢产物经双通道排泄。第61页，共107页，2023年，2月20日，星期五几种经过循证医学验证的ACEI药物比较药物开普通伊那普利洛丁新

蒙诺奎那普利雷米普利蛋白结合率25~30%50~60%96%97~98%97%56%口服吸收率60~75%55~75%37%36%？50~60%肾脏排泄率95%60~80%90%50%50~60%60%最大剂量150mgtid40mg/d40mg/d40mg/d80mg/d20mg/d组织亲和力高高高第62页，共107页，2023年，2月20日，星期五ACEI类药物在肾病中的应用（三）三、用药注意事项1.从小量开始，逐渐加量。2.肾功能不全用药时（1）注意防治高血钾:限钾，利尿，加碱。（2）警惕药物在体内蓄积（3）服用ACEI后可有Scr升高a:Scr升高幅度<50%,1~2周内自行恢复。b:Scr升高幅度>50%或>133umol/L(1.5mg/dl)3.Scr<354umol/L(4mg/dl)时适用。第63页，共107页，2023年，2月20日，星期五ARBLevel1.（1）可有效减少尿蛋白和保护肾功能。（2）当病人不能耐受ACEI时，可首选。（3）若病人能够耐受，推荐使用最大剂量。（3）目标：尿蛋白<0.5g/d.第64页，共107页，2023年，2月20日，星期五ACEI+ARB理论基础：二者作用机制不完全相同，而者合用可起到协同作用，增加疗效。（1）ACEI:缓激肽，醛固酮，AngII（2）ARB:可阻断由糜蛋白酶促使分泌AngII;AT2

受体活性增强—血管扩张，抗增殖和抗纤维化。第65页，共107页，2023年，2月20日，星期五ACEI+ARBLevel1.更有效对ACEgeneDD型患者有效，此型对ACEI差。第66页，共107页，2023年，2月20日，星期五肾病综合征的主要治疗第67页，共107页，2023年，2月20日，星期五糖皮质激素在肾病综合征的使用一、机理：抑制免疫、抑制炎症抑制醛固酮和ADH分泌二、用法：足量（强的松40~60mg/d或1mg/kg/d，晨顿服）慢减、长期维持第68页，共107页，2023年，2月20日，星期五不同种类类固醇的药效比较分类种类抗免疫炎症作用水钠潴留等效剂量半效期短效氢化可的松1.01.020mg8~12h

可的松0.80.825mg8~12h中效强的松3.50.65mg12~36h

强的松龙4.00.65mg12~36h

甲基强的松龙5.00.054mg12~36h

阿塞松5.004mg12~36h长效氟美松30~3500.75mg36~54h第69页，共107页，2023年，2月20日，星期五糖皮质激素在肾病综合征的使用三、治疗反应：激素敏感型激素依赖型激素抵抗型四、难治性肾病综合征概念第70页，共107页，2023年，2月20日，星期五糖皮质激素在肾病综合征的使用五、禁忌证1.感染及活动性肺结核2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3.糖尿病4.中重度高血压5.股骨头坏死或骨质疏松6.精神病7.妊娠期（特别是初期）及产褥期第71页，共107页，2023年，2月20日，星期五糖皮质激素在肾病综合征的使用六、副作用：易忽视精神方面副作用。1.类肾上腺皮质功能亢进症2.感染3.消化性溃疡4.高血压5.类固醇性糖尿病6.水钠潴留7.骨质疏松8.股骨头坏死9.低钾血症10.类固醇性肌病11.伤口不愈合12.精神异常13.血液改变14.白内障第72页，共107页，2023年，2月20日，星期五药物对激素血药浓度的影响第73页，共107页，2023年，2月20日，星期五无影响的药物硫唑嘌呤环孢霉素氨甲蝶呤甲氢咪胍雷尼替丁安定茶碱第74页，共107页，2023年，2月20日，星期五降低糖皮质激素血药浓度的药物药物Pred排泄增加MP排泄增加苯巴比妥25%86%苯妥英钠49~100%130%利福平143%卡马西平60%氢氧化铝（镁）30~40%（生物利用度降低）第75页，共107页，2023年，2月20日，星期五增高激素血药浓度的药物药物Pred排泄减少MP排泄减少口服避孕药24~100%红霉素46%消炎痛40%酮康唑50%60%第76页，共107页，2023年，2月20日，星期五难治性肾病综合征的原因病、症、药、人一、病理类型不好：如MPGN二、存在合并症：如感染、血栓、甲低三、治疗不正规四、受体不敏感或存在激素吸收障碍第77页，共107页，2023年，2月20日，星期五甲基强的松龙冲击疗法适应证:1.急进性肾炎(RPGN),尤在细胞新月体期2.狼疮危象3.重症活动性小血管炎4.难治性肾病综合征。第78页，共107页，2023年，2月20日，星期五甲基强的松龙冲击疗法剂量及疗程：

MP500-1000mg/次，3次为一疗程，每疗程间隔7-10天左右,可根据病情使用共1-3个疗程。冲击治疗间期及结束后予强的松50~60mg/d口服维持。方法：将MP溶于250~500ml葡萄糖中静脉点滴，时间为1-2小时。第79页，共107页，2023年，2月20日，星期五甲基强的松龙冲击疗法副作用：1.感染:细菌(包括结核菌),病毒,霉菌；2.水钠潴留3.高血压4.应激性溃疡5.类固醇性糖尿病6.高分解代谢第80页，共107页，2023年，2月20日，星期五对糖皮质激素性

骨质疏松的防治防治糖皮质激素性骨质疏松的指征：1.对于计划使用强的松5mg/d，超过3个月者2.强的松每日用量超过15mg者3.65岁以上患者4.有明显骨折危险因素的病人：如早期绝经、非暴力性骨折、家族史、制动、低体重等；5.骨密度降低病人6.绝经后女性第81页，共107页，2023年，2月20日，星期五对糖皮质激素性

骨质疏松的防治基本治疗调整生活方式，控制骨质疏松的危险因素，如戒烟、戒酒等。进行病人体能能够耐受的体育锻炼补充钙制剂：元素钙800~1000mg/d。维生素D治疗：维生素D400~800IU/d，或-D31ug/d，或罗钙全0.5ug/d。建议对于长期使用强的松剂量>15mg/d病人，最好使用活性维生素D。第82页，共107页，2023年，2月20日，星期五对糖皮质激素性

骨质疏松的防治其它治疗1.性腺激素替代治疗：主要用于性腺功能低下的女性病人伴有骨质疏松者或绝经期后女性病人。2.二膦酸盐类药物：循环式羟乙膦酸盐疗法（cyclicaletidronate）：400mg/d2周，停药11~13周，3个月为一疗程，可重复使用。3.降钙素：二线用药。第83页，共107页，2023年，2月20日，星期五细胞毒类药物在

肾病综合征治疗中的应用一、常用种类环磷酰胺（CTX)、氮芥、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、硫唑嘌呤、骁悉、长春新碱等。二、适应证1.难治性肾病综合征2.有激素治疗禁忌证者3.MN，FSGS第84页，共107页，2023年，2月20日，星期五环磷酰胺的用法与副作用1.用法：口服50mgBid~50mgtid(或2mg/kg/d)IV200mg/次，qod.总量6~8g。2.副作用（1）胃肠道反应（2）骨髓抑制（3）肝功能损害（4）出血性膀胱炎（5）脱发（6）性腺抑制第85页，共107页，2023年，2月20日，星期五环磷酰胺冲击疗法适应证：1.活动性狼疮性肾炎2.难治性肾病综合征3.原发性小血管炎4.难治性间质性肾炎第86页，共107页，2023年，2月20日，星期五环磷酰胺冲击疗法方法：NIH方案：0.6~1.0g/次（或0.75g/m2体表面积/次）,溶于5%葡萄糖200ml-500ml中静点，每月一次,连续用6次,以后每3月一次,总疗程2年。第87页，共107页，2023年，2月20日，星期五对出血性膀胱炎的预防1.水化：2.静脉点滴MESNA（美斯纳，Mercaptoethanesulfonate）：此药物可和CTX的代谢产物丙烯醛(acrolein)结合，解除其毒性。1mg的MESA中和1mg的CTX。一半剂量在输注CTX之前静脉输注，另一半剂量的MESA在注射CTX2小时静脉输注。第88页，共107页，2023年，2月20日，星期五环孢酶素A（CyclosporineA)在肾病治疗中的应用第89页，共107页，2023年，2月20日，星期五CyclosporineA一、适应证1.肾移植2.难治性肾病综合征3.SLE:顿挫其活动。第90页，共107页，2023年，2月20日，星期五CyclosporineA二、用法：

3-5mg/kg/dx3个月，以后逐渐减量，总疗程9-12个月，并常与激素同时使用。三、注意事项1.需监测血药浓度，使其维持在100~200ng/ml。2.使用油剂时，要滴入牛奶或果汁中服用。第91页，共107页，2023年，2月20日，星期五CyclosporineA四、副作用1.肾毒性（1）急性：ARFCysAPGE2入球A收缩肾小球灌注GFR（2）慢性：CRF，肾间质纤维化所以，Ccr>50%或Scr>30%时停药。第92页，共107页，2023年，2月20日，星期五CyclosporineA2.肝毒性：停药，保肝。3.高尿酸血症4.高血压5.其他：多毛症、齿龈增生、高血钾、低血镁。第93页，共107页，2023年，2月20日，星期五CyclosporineA五、禁忌证1.难以控制的高血压2.肾功能不全3.肝功能不全4.3个月内使用过其他细胞毒类药物5.肿瘤6.AIDS第94页，共107页，2023年，2月20日，星期五CyclosporineA六、疗效评价治疗肾病综合征有一定疗效，但疗效有限，减、停药易复发，该药副作用大，价格昂贵，作为二线用药。第95页，共107页，2023年，2月20日，星期五骁悉（Cellcept)在原发性

肾小球疾病中的应用第96页，共107页，2023年，2月20日，星期五Cellcept对原发性肾小球疾病治疗的临床研究概况1.于20世纪90年代末期Mycophenolatemofetil(cellcept)开始被用于治疗原发性肾小球疾病。2.目前，国内外已有相应的研究报告。第97页，共107页，2023年，2月20日，星期五CellceptMMF治疗41例难治性原发性肾病综合征的疗效观察病理类型19例轻微病变（MCD+MsPGN),18例MN，

3例FSGS,1例MPGNMMF:1.0~2.0g/dx3月，逐渐减量，总疗程>6月激素：开始用20~60mg/d，逐渐减量。结果：所有轻微病变临床缓解，其中12/19完全缓解。

13/18MN获缓解。肾功能稳定赵明辉等，中华医学杂志2001；81（9）：528~531第98页，共107页，2023年，2月20日，星期五CellceptMMF对46例经肾活检的原发性肾小球疾病疗效观察观察指标治疗前治疗后p尿pro/cr4.71.1<0.001Scr(mg/dl)1.31.2