妇科内分泌学习-复件10.25gongxue

功血的诊治陈慧君温州医科大学附属第一医院内容正常子宫出血（月经）子宫异常出血的病因分类功血的定义及分类功血的诊断和处理徐苓教授功血解读IntReprodHealth/FamPlan,July2011,Vol.30,No.4正常月经定义：规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志。初潮:12~15岁（11~17岁）周期：28~30天（21~35天）经期：3~5天（2~7天）经量：50mL(20~60mL）生殖内分泌轴下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层？卵巢内膜生殖内分泌轴中枢皮层下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体FSH---促性腺激素---LH卵巢排卵雌激素孕激素?(-)/(+)(-)子宫

正常月经的自限机制子宫内膜同步剥脱、修复子宫内膜局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强3~7天/21~35天，量中如期而至，适时而止出血天数血量多少内分泌调节局部因素凝血因素子宫异常出血病因分类2009年第19界FIGO会议上，认为AUB是涵盖月经紊乱的最合适的称呼，下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血，不包括于AUB中

AUB病因分类PALMP：子宫内膜息肉M：子宫内膜非典型性增生、子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤L：子宫肌瘤A：子宫腺肌症COEINC：凝血障碍O:排卵障碍E：子宫内膜功能紊乱I：医源性因素N：未分类非结构异常异常子宫出血的分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血功血无排卵有排卵青春期育龄期绝经期围排卵期出血黄体期出血卵泡期出血黄体不足激素波动黄体不足黄体萎缩不全功血的定义及分类定义----生殖内分泌轴的功能紊乱所造成的异常子宫出血经间出血月经过多无排卵功血比较

类型时间病因卵泡青春期初潮后生殖轴反馈调节有生长

1～2年机制未成熟（正）无排卵

生育期短期应激干扰长期病理因素

围绝经期绝经前卵巢功能衰退卵泡发育

1～2年对中枢反应下降夭折无排卵型功血的病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血有排卵型功血－月经过多子宫内膜局部生成不同PG等舒缩因子比例失衡：PGE2/PGF2升高，PGI2前列环素/TXA2血栓素的代谢物PGI2/TXB2升高血管扩张，血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进有排卵型功血－经间出血卵泡期出血子宫内膜不规则脱落—黄体发育良好，但萎缩过程延长围排卵期出血雌激素波动—排卵前血内雌激素水平下降过多内膜对雌激素波动过度敏感一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致黄体期出血子宫内膜分泌反应不良--黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退

功血的诊断和处理诊断止血止血后处理

功血的临床特点正常月经有排卵型功血无排卵型功血月经周期24~35天缩短不规则持续时间4~6天延长不定月经量30~50mL少、淋漓；过多不定-多而猛多发时间生育年龄青春期、围绝经

功血的诊断排除以下疾病：妊娠相关问题宫颈或阴道疾病全身性疾病（凝血障碍）器质性疾病(PALM）医源性问题（IUD、药物）如何排除：病史体检实验室检查血常规

HCG

性激素？盆腔B超鉴别有无排卵月经类型BBT生殖激素检测了解无排卵的病因排卵者的黄体功能卵泡发育确定AUB的模式IntReprodHealth/FamPlan,July2011,Vol.30,No.4功血的处理诊断止血止血后处理功血的处理—止血止血：孕激素内膜脱落法黄体酮：20mg/dx3-5天，肌注地屈孕酮（达芙通）：10mg,bidx10天微粒化黄体酮：200-300mg/dx10天醋酸甲羟孕酮

：6~10mg/dx10天炔诺酮（妇康片）：5mg/dx7-10天甲地孕酮（妇宁片）8mg/dx7-10天嘱：停药后有撤血！适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮止血：雌激素内膜修复法

血止3天后雌激素剂量递减，每次减1/3,维持3天雌激素维持量补佳乐2-4mg/d贫血纠正孕激素撤退止血减量维持撤血补佳乐2mg/q4-6h（地屈孕酮）适用于出血时间长、量多致Hb＜80g/L的青春期患者止血：“复方短效口服避孕药”妈富隆达英-35优思敏2~3片/dx7天2片/dx7天1片/dx7天适用于长期而严重的无排卵型出血注意潜在风险：有血栓性疾病、心脑血管疾病、高危因素、40岁以上吸烟的女性不宜应用止血：口服避孕药止血2~3片/天×7天酌情减量1片/天×n天停药撤血视出血和贫血情况视贫血情况直至贫血纠正血多配止血药

炔诺酮（即妇康片）

首剂量5mgq8h血止x3d每隔3天递减1/3量直至维持量2.5~5.0mg/d持续至血止后21d停药2~3天后撤血止血：孕激素“内膜萎缩法”不适用于青春期患者功血的药物止血处理血常规任何年龄青春期青春期除外40岁以下不吸烟女性月经过多药物治疗手术治疗止血药曼育乐内膜萎缩法止血--有排卵型功血子宫内膜去除法子宫切除子宫动脉栓塞妥塞敏止血敏VitK中药棉酚止血--有排卵型功血黄体期（经前出血）

黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退

---子宫内膜分泌不良治疗：1.黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）

2.要生育者用克罗米酚功能失调性子宫出血临床诊疗指南。中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组止血--有排卵型功血卵泡期出血（经前延长）

黄体萎缩过程延长---子宫内膜不规则脱落治疗：1.黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/dx10d）

2.要生育者用克罗米酚

3.卵泡期D5-7天小量雌激素功能失调性子宫出血临床诊疗指南。中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组止血--有排卵型功血围排卵出血

排卵前血雌激素水平波动治疗：1.排卵前小剂量雌激素(5~7天)2.要生育者用克罗米酚

3.无生育要求者OC4.对症治疗功能失调性子宫出血临床诊疗指南。中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组功血的处理诊断止血止血后处理止血的处理：止血后治疗调整周期孕激素：于撤退性出血第15天使用，如地屈孕酮10~20mg/dx10天口服避孕药雌孕激素序贯法LNG-IUS曼育乐血止后，因病因未去除，停药后易复发，需调整周期3~6个月保护内膜！调整周期：孕激素周期治疗规律性出血，保护子宫内