急诊病历书写规章制度与规范

K1+478?K1+568段左边片石混凝土挡土墙急诊病历书写、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应该在患者就诊时立刻达成。一、急诊病历的内容及要求1、内容包含急诊病历首页、病历记录、查验报告单、医学影像检查资料等。2、首页内容包含患者姓名、性别、出生年代、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。3、首页中姓名、性别、年纪等一般项目应按要求填写清楚。4、就诊时间应该详细记录到分钟。5、急救危重患者时，应记录急救时的生命体征，书写急救记录。6、对收入急诊察看室的患者，应该书写留观时期的察看记录。7、对法定传得病，应注明疫情报告状况。二、急诊病历记录格式1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的有关病史5、查体：T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必需的阴性体征6、协助检查结果7、初步诊疗1页脚内容K1+478?K1+S68段左边片石混凝土挡土墙8、办理建议与建议9、医师署名（可辨识的全名）三、急诊急救病历（一）急诊急救病历的要求与内容1、病历书写要实时、正确、全面。2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应快速、详尽地记录病情变化和急救举措。急救无效患者死亡时，还应记录急救经过、死亡时间和死亡诊疗。3、急诊病历记录能够在门诊病历上书写，也能够使用专用病历。专用病历由以下内容构成1）生命体征趋向图，包含体温、脉搏、呼吸、血压。2）医嘱单：记录急救医嘱（相当于暂时医嘱）。3）急诊病历记录及急救记录（相当于病程记录）。4）协助检查结果、会诊单、配（输）血单、各样讲话署名单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。5）护理记录单。（二）急诊急救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的有关病史5、查体：T、P、R、BP,主要阳性体征及必需的阴性体征6、协助检查结果2页脚内容K1+478?K1+568段左边片石混凝土挡土墙7、初步诊疗8、急救举措9、医师署名（可辨识的全名）10、病情变化及进一步急救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同住院记录，但要实时正确、简洁简要、要点突出。（二）急诊留观病历的内容1、生命体征趋向图2、医嘱单3、急诊留观记录及病程记录4、协助检查结果、会诊单、配（输）血单、各样知情赞同书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等5、护理记录单2）、急诊病历书写制度（一）急诊病历书写简洁简要，要点突出、实时、正确、笔迹清楚、不得涂改（二）体格检查部位既要全面认真，又要要点突出，并实时记录。大概包含：1、要有浑身一般状况及生命体征的记录。2、心律不齐病人应起码听一分钟心率后记录。3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。3页脚内容K1+478?K1+S68段左边片石混凝土挡土墙4、心、肺、腹部、生命体征等，应写详细数据或内容，不可以以“正常”取代。5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、睡孔、心、肺、体征等。6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等状况。7、女性腹痛病人要有月经史记录，必需时请妇产科会诊。（三）急诊病历一律按24小时制记录，每项医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。（四）留观病人如病情稳固，交接班时病程记录起码各记一次，病情变化随时记录。（五）留观病人出院时一定在急诊病历上写明离院时病情，包含血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。（六）因急救当时来不及记录者，一定认真追记。并在4小时内达成。（七）死亡病历由急诊科一致保存。（八）