不同子宫切除术式的临床疗效分析

【摘要】目的探讨腹腔镜下不同子宫切除术的临床疗效。方法回顾性分析2000〜2004年78例患者分别行腹腔镜下子宫次全切除术(LSH)、改良筋膜内子宫全切术(MCISH)或腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH),比较三组患者术中、术后情况。结果三组患者的手术时间、术后疼痛发生率、术后使用抗生素时间、体温升高、肛门排气时间、术后下床活动时间和术后住院时间差异均无显著性，手术时间、术中出血量LAVH组较LSH、MCISH组显著增加，LAVH、MCISH组术后性生活恢复时间均较LSH组延长。三组均无手术并发症发生。结论腹腔镜子宫全切术具有创伤小，腹腔内环境干扰小，恢复快等优点。腹腔镜下子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术都是安全可行的，三种手术方式各有其优缺点，术式选择应根据设备的情况、患者情况及术者对手术方式的掌握程度来定。【关键词】腹腔镜；子宫切除；子宫AnalysisonclinicaleffectofdifferentapproachroutesinhysterectomyJIANGXiao-rong,TANMan-xia,MAHong-liu.DepartmentofObstetricsandGynecology,ThePeoplesHospitalofDianjiang,Dianjiang408300,China【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectofdifferentmethodsoflaparoscopichysterectomy.Methods78casesacceptedclassicintrafascialsupracervicalhysterectomy(MCISH)orlaparoscopicassistedvaginalhysterectomy(LAVH)orlaparoscopicsupracervicalhysterectomy(LSH)werestudiedretrospectively.Thesituationwerecomparedbetweenoperationandpostoperation.ResultsTherewerenosignificantdifferencebetweentheoperatingtime,postoperativepainincidence,usingantibiotictime,temperature,timeofpassageofgasbyanus,postoperativetimeofoutof-bedactivityandhospitalizationtime.WhileestimatedbloodlossofcasesofLAVHweresignificantlymorethanthoseofcasesofLSHandMCISHandtimeofrecoversexualincasesofLAVHandMCISHweresignificantlongerthancasesofLSH.Nocomplicationwashappened.ConclusionThewoundoflaparoscopicallyhysterectomyissmall;theinfluenceoninternalenvironmentinabdominalcavityislittleandtherecoveryisquick.LSH,MCISHandLAVHareallsafeandreliableandwithitselfbehaviors.Theoperationwaysshouldbeselectedontheconditionofequipmentandpatient'sconditionandoperatingperson'sskill.【Keywords】 celioscopy;hysterectomy;uterus随着微创手术技术的发展，用腹腔镜代替开腹手术已成为必然趋势。我院2000〜2004年分别用腹腔镜辅助的阴式子宫切除术(LAVH)、腹腔镜筋膜内子宫全切除术(CISH)和腹腔镜子宫次全切除术(LSH)三种方法进行腹腔镜下子宫切除术[其中用改良筋膜内子宫切除术(MCISH)替代CISH]78例，取得满意疗效，现报告如下。资料与方法1.1一般资料本组78例，年龄27〜57岁，平均43.2岁，均为已婚。病程3个月〜3年，平均6.4个月；其中LAVH19例，MCISH26例，LSH33例。平均年龄：LAVH组为48.2岁，MCISH组40.3岁，LSH组39.3岁，有3例未育(CISH组1例，LSH2例)。三组患者中除LSH组有4例、MCISH组有2例子宫超过孕14周外，其他患者子宫均未超过孕14周。术前所有病例常规做妇科检查、B超检查、宫颈细胞学检查或分段诊刮以排除恶性病变。术后病理诊断：(1)LAVH组：子宫肌瘤10例，子宫腺肌病5例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病2例，子宫内膜增生过长1例，功能失调性子宫出血1例；(2)MCISH组：子宫肌瘤12例，子宫腺肌病8例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病3例，子宫内膜增生过长1例，功能失调性子宫出血1例，宫颈上皮内瘤变1例；(3)LSH组：子宫肌瘤14例，子宫腺肌病10例，子宫肌瘤合并子宫腺肌病5例，子宫内膜增生过长1例，子宫内膜异位症1例，功能失调性子宫出血1例，宫颈上皮内瘤变1例。1.2方法设备及器械由腹腔镜、高清晰度摄像系统、二氧化碳(CO2)气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备(Wisap)及抓钳、剥离钳、持钳、剪刀、切割缝合器和组织粉碎器等手术器械。术前准备术前阴道冲洗1〜3天，清洁脐部，术前禁食并灌肠。手术方法均采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉后取膀胱截石头低臀高位。气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体建立气腹至腹内压达2kPa,用10mm套管针(Trocar)穿刺置入腹腔镜，于左侧下腹部各置入第二、第三个分别为5mm及10mm套管针，于右侧下腹部麦氏点置入第四个5mm套管针。1.2.4手术步骤(1)LSH：腹腔镜镜头置入后常规检查子宫、附件及盆腹腔情况后，经阴道放置举宫器以操纵子宫。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件。用双极电凝分别钳夹双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，电凝后切断。如仍有出血可用双极电凝止血，剪开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁疏松结缔组织，游离子宫动静脉，双极电凝子宫动静脉或用钛夹阻断血流，此时子宫因缺血变成暗紫色。于左侧下腹部靠内侧10mm穿刺孔，置入15mm扩展器，再置入子宫粉碎器，分次将子宫体及瘤体组织粉碎取出体外。残端用双极或单极电凝止血，3-0可吸收带线雪橇针缝合膀胱反折腹膜和宫颈后壁腹膜包埋宫颈残端，两侧腹膜各“8”字缝合1〜2针使盆腔腹膜化，冲洗盆腔，0/4薇乔线皮内缝合3个穿刺孔，盖上创可贴°(2)LAVH：前面步骤同LSH。分离宫旁组织，游离并阻断子宫动静脉后，用宫颈钳钳夹子宫颈向下牵引，将1：600肾上腺素生理盐水(血压高者仅用生理盐水)注入宫颈前后间隙及两侧结缔组织内，减少出血，利于分离。“人”形切开阴道前壁并剥离之，用力下拉子宫颈暴露两侧膀胱宫颈韧带，用薄弯剪刀紧贴宫颈剪断之，上推膀胱达子宫膀胱反折腹膜，腹腔镜检查确认无误，剪开此反折腹膜，环形切开侧穹隆及后穹隆，用剪刀分离阴道侧壁及后壁，剪开子宫直肠反折腹膜，左右交替钳夹，切断两侧骶韧带及主韧带，从前或后穹隆将子宫翻出。注意检查缝扎的子宫动静脉，预防滑脱出血。分别在两侧角做一半荷包缝合，将各韧带残端外翻于腹膜外，间断“8”字缝合前后反折腹膜，最后以2-0可吸收线自阴道前壁至后壁连续缝合阴道残端。(3)CISH：基本步骤同LSH。将子宫体及瘤体组织粉碎取出腹腔外，残端用双极或单极电凝止血后，将宫颈剜切器套入子宫校正器，顺时针放置切割宫颈移行上皮、宫颈管黏膜，连同组织及子宫校正器、剜切器一起取出阴道外，0/2保护薇乔线扣锁或环形缝合颈管口残端，余下步骤同LSH。1.2.5观察内容包括术中平均失血量、平均手术时间、术后并发症和术后病率以及平均住院时间。1.2.6统计学方法计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。结果三组病例全部在腹腔镜下完成，手术过程顺利，无一例中转开腹，无一例手术并发症发生。术中平均失血量LSH组术中出血量(110±24.4)ml；LAVH组术中出血量为(200±19.7)ml；MCISH组术中出血量为(120±14.8)ml。LSH组与MCISH组相比，差异无显著性(P>0.05)；LAVH组与LSH组及MCISH组相比，差异有非常显著性(Pv0.01),见表1。2.2平均手术时间LSH组的手术时间为(79.5±33.7)min,术后子宫组织重量为55〜680g；LAVH组的手术时间为(80.3±32.1)min，术后子宫组织重量为58〜610g；MCISH组的手术时间为(79.5±34.7)min,术后子宫组织重量为53〜640g。三组比较手术时间差异无显著性(P>0.05)。三组的手术时间均与子宫大小有关(PV0.01),最快的1例手术时间为58min,6例大于孕14周的子宫，有3例手术时间超过3.5h，见表1。术后病率及恢复情况三组的术后疼痛发生率、术后使用抗生素时间、体温升高、肛门排气时间、术后下床活动时间和术后住院时间差异均无显著性，见表1。三组均有95%的患者在术后1周恢复正常的日常活动。术后3个月复查，LSH组宫颈完整存在，宫颈及阴道形态均无改变；MCISH组见阴道形态无改变，其后形成的假宫颈，外口较原来的大，质地稍松软，宫颈移行上皮层消失，原有宫颈炎表现的亦已消失，阴道穹隆仍在;LAVH组阴道有所缩短，阴道穹隆消失。三组相比，LAVH组和MCISH组性生活恢复时间比LSH显著延长，而LAVH组与MCISH组相比亦显著延长(PV0.01)，结果见表1。表1LSH组、LAVH组及CISH组术中、术后的情况比较 (略)讨论随着腹腔镜技术和设备的不断发展与改进，腹腔镜在临床中的应用越来越广泛，它取代了部分开腹手术，并取得了与开腹手术同样的治疗效果。而腹腔镜术后恢复快，并发症少，患者痛苦小等方面，明显优于开腹手术［1］。目前腹腔镜子宫切除术的手术方式主要有三种，包括腹腔镜辅助阴式全子宫切除术、腹腔镜下子宫次全切除术和腹腔镜下筋膜内子宫切除术。LAVH传统经阴道子宫切除术具有术后疼痛少、恢复快、术后复发率低、肠道不受干扰等优点，但不能同时探查和处理腹腔合并病变和粘连，术野小。LAVH利用腹腔镜可探查腹盆腔情况，排除恶性病变，处理腹腔内合并病变，松解腹腔粘连，扩大了阴式子宫切除术的适应证，术后可检查手术质量，排除腹腔出血，清洗腹腔，减少术后发热，同时由于LAVH使腹部增加了2〜3个腹腔镜创伤口，腹腔充气刺激膈下神经，术后常有腹部隐痛，多持续2〜3天。因须同时切除宫颈使阴道缩短，使性生活恢复时间延长，故年轻患者不宜采用此术式［2］。LAVH的适应证：（1）子宫颈中、重度不典型增生和宫颈原位癌；（2）异常子宫出血如子宫内膜增殖症等保守疗法无效者；（3）子宫脱垂；（4）子宫肌瘤小于妊娠3个月者。LAVH的禁忌证：（1）盆腔子宫内膜异位症或慢性盆腔炎引起的广泛粘连；（2）有腹部大手术史特别是肠道手术估计粘连广泛者；（3）诊断不明的肿块；（4）生殖道恶性肿瘤。本组发现有腹部手术粘连达83%，并发现并存病变6例，均在腹腔镜下处理治疗，且无严重并发症，证实阴式全子宫切除术用腹腔镜辅助的必要性，而单纯的盆腔手术如输卵管结扎、附件切除及剖宫产因有腹腔镜辅助而不再为禁忌证。笔者认为：只要是非恶性的子宫病变符合适应证者均可行此手术。MCISH在良性子宫疾患必须切除子宫时，保留正常的宫颈组织，对垂体-卵巢-子宫轴以及保持盆底的张力起相当大的作用，尤其是随着人们生活质量的提高和人均寿命的延长，要求保留宫颈的患者越来越多［3］。MCISH是对标准CISH技术操作进行了部分改进。Kim等［4］对CISH、LAVH及TLH三种手术方式进行比较,发现CISH手术时间最短,术中出血最少,手术并发症发生率最低,而LAVH手术时间虽然较TLH短，但是术中出血较多，手术并发症也较高，认为全子宫切除应首选TLH，而对于宫颈无明显病理改变者,CISH是一种安全和有效的手术方式。CISH既取腹腔镜手术创伤小、出血少、干扰小、疼痛轻、恢复快的优点，又取开腹手术的优点，保留了阴道的完整性，保留了宫颈外鞘，使患者享有较高的生活质量。保留了各相关韧带，保证了盆底组织的完整性，有效地预防了盆腔脏器的脱垂。既切除了病变的宫体又切除了宫颈移行带和宫颈内膜，达到防止宫颈残端癌的发生，弥补了开腹子宫切除术、次全子宫切除术及阴式子宫切除术这三种手术的不足之处。MCISH在保留子宫颈解剖结构的同时又去除了子宫颈癌的好发组织基础，该术式能有效切除宫颈管内组织，以防宫颈残端癌的发生［5，6］。MCISH的适应证及禁忌证：理论上MCISH适应于所有因子宫良性疾病而需切除子宫的患者，但由于其对性生活有一定的影响，且手术操作时间和感染机会均高于LSH，笔者认为年轻而宫颈有慢性宫颈炎者可选择筋膜内子宫切除术［7］，对年长或宫颈有内瘤样变者应选择子宫全切术。本组病例表明：患者性生活恢复时间较短，且没有明显的性功能障碍，说明该术式能较好地保留子宫颈结构和功能。与LAVH相比,MCISH出血量少,由于减少了阴道的操作过程，感染机会少。但MCISH术后性生活的恢复时间长于LSH，且感染机会也较LSH多。LSHLSH保留了正常的宫颈组织,较好地维持了正常的垂体-卵巢-子宫轴以及盆底的张力，与LAVH及CISH相比，更能提高术后患者的生活质量［8］。但LSH未切除宫颈癌的好发部位，术后宫颈残端癌的发生率较高。LSH的适应证及禁忌证：宫颈正常、无慢性宫颈炎且年龄较轻的患者。对年长或合并有慢性宫颈炎的患者最好采用CISH或LAVH,以降低宫颈残端癌的发生率。总之，腹腔镜下子宫次全切除术、筋膜内子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫切除术都是安全可行的，三种手术方式各有其优缺点，应根据患者的具体情况选择具体的手术方式[9，10]，对年轻且宫颈无病变者优先选择子宫次全切除术，年轻而宫颈有慢性宫颈炎者应选择筋膜内子宫切除术，对年长或宫颈有上皮内瘤样变者应选择子宫全切术。【参考文献】陈春林,张随学.在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义[J].中国实用妇科与产科杂志./yxyy/main/index.php.2011(04)徐玉静，欧阳振波，刘萍，陈春林.磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J].中国实用妇科与产科杂志.2011(04)方驰华，苏仲和.数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究[J].实用医学杂志./xyfm/class/.2010(10)欧阳振波，刘萍，余艳红.女性骨盆研究进展及意义[J].中国实用妇科与产科杂志./chuanmei/class/.2010(02)刘萍，余艳红，陈春林，欧阳振波，宋小磊，王宏琢，昌仁民，王建平.CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J].中国实用妇科与产科杂志.2010(01)欧阳振波，张随学，刘萍，陈春林，唐雷，李泽宇，黄睿，钟光明，梁波，全显跃，刘畅，钟世镇.宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究[J].中国临床解剖学杂志.2009(06)吴龙，周义军,高劲松，孙建永,李玉飞，马俊，金科.女性盆腔的MRI三维重建[J].第四军医大学学报./qikan/class/.2009(12)张绍祥.数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势[J].第三军医大学学报./.2009(01)高成杰，张随学，裴强，徐达传.成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J].