加强血库管理规范

加强血库管理规范第1页/共43页B第2页/共43页C第3页/共43页D

2009年福建省医院评价要点

根据卫生都《医院管理评价指南(2008版)》和《福建省医院评价和评审办法(试行)》的要求，结合2009年福建省卫生工作要点，制定2009年福建省医院评价要点。其评价主要内容如下：（摘要）五、加强临床合理用血管理，保证用血安全

1、落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术操作规范》等有关法律和规范，建立健全临床用血管理制度，设立输血科，有独立分区合理的血库用房，有具备规定的储血设施与条件。

2、加强临床医生科学、合理用血的知识培训，提高临床合理用血比例，将临床合理用血纳入医疗质量管理考核内容;临床用血管理规范，成分血液使用比例达到规定标准(二级以上医院为90%)。

3、建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症、科学、合理用血。严格执行输血技术操作规范，制定、实施控制输血感染的方案，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查制度。第4页/共43页2

加强医疗机构临床输血工作，规范医院输血科（血库）建设强化临床用血管理，这是医疗安全的头等大事。我省根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）和《临床输血技术规范》，认真贯彻落实常抓不懈，同时结合等级评审和医院管理评价工作，展开了全面督促检查，并将其作为保障输血安全的重要措施。从而促进血库管理，确保用血安全第5页/共43页3

一、输血科（血库）管理规范：加强医疗机构临床输血工作，各医疗单位都赢为重视和加强输血科（血库）建设与管理，改善业务用房和硬件设备、加强技术人员配备、建立健全规章制度、严格业务管理；确保输血科（血库）建设管理达到规范要求，大力推行科学用血、合理用血、规范临床用血，形成了一套键全的管理体系。第6页/共43页4

1、建立健全规章制度、完善SOP文件切实可行性：

认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，建立健全血库的管理制度技术操作规程。输血科（血库）必须具备有一套完善的制度体系；输血科(血库)工作制度、血液入库核对储存制度、用血登记输血制度、临床用血申请程序、受血者血样标本的采集与送检制度、血液报废制度、血库工作人员的培训与进修制度、病人资料与标本保管制度以及血库仪器管理制度等。这些都必须完整地编入本输血科（血库）的SOP文件中，而且应作为血库的法律性文件、作为我们有法可依的法律依据。第7页/共43页5

2、严把输血科（血库）质量管理确保用血安全：

为了把好输血质量的管理输血科（血库）必做好:（1）输血前的质量管理；（2）储血的质量管理；（3）受血者资料、血样标本和输血申请单的管理；（4）血库仪器与试剂的质量管理；第8页/共43页6（5）输血中的质量管理；（6）输血后的质量管理等。血库工作人员必须认真地执行《医疗机构临床用血管理办法》，必须建立血库的质量管理体系，从而才能解决和提高输血的安全性。第9页/共43页7二、输血质量管理与持续改进：根据卫生部医发[2008]27号文件《医院管理评价指南（2008年版）》精神建立了医院管理评价指标体系，同时也作为等级医院评审标准，现结合评审和评价对输血科（血库）质量管理要求的检查要点评审要求作如下指导说明：第10页/共43页8 （一）贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）和《临床输血技术规范》等有关规定；【检查要点】

1、医院年供应量大于100万毫升的应独立设置输血科，年供血量小于100万毫升的可设血库，输血科或血库布局流程合理，有与开展临床输血工作相应的人员与工作场所；第11页/共43页9

2、根据《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规，制定相关制度，职责明确，管理规范、措施到位；

3、开展临床输血规范和科学合理用血培训；

4、医院不得私自组织、采集、供应血液（含血浆）；第12页/共43页10【评审要求】

1、（1）“输血科独立设置”是指；科室、工作场所、人员及值班均独立设置。（2）血库应设专职人员至少2人以上，值班人员可以与检验科人员合并值班。第13页/共43页11

（3）工作场地；输血科不少于200㎡,血库不少于80㎡。（4）设施设置；输血科至少应设置储血室、配血室、发血室、值班室、洗涤室及库房。血库至少应设置储血室、配血室、值班室。各室布局流程合理。第14页/共43页12

2、应具备各类相关的制度，要求职责明确、管理规范、措施到位、制度落实。编写的血库SOP文件必须切合本科实际有法可依。

3、查临床输血规范和科学合理用血培训资料必须完整，并对于输血科（血库）、外科、妇产科等相关科室的医务人员必须有问必答合理用血知识问题。第15页/共43页13

4、严查医院私自组织、采集、供应血液（含血浆）,一经发现对于“输血质量管理与持续改进”整项不予考评。（即不得分）。第16页/共43页14（二）具备为临床提供24小时供血服务的能力、满足临床需要

【检查要点】 1、根据临床用血量保持最佳库存量(约为周用血量的50%)，保证库存血量满足临床需要；第17页/共43页15

2、输血科独立人员值班、（血库可与检验科人员合并值班）实行每周七天，每天24小时供血服务，值班人员在岗在位。第18页/共43页16

【评审要求】1、查实际库存血现场核对用血登记簿测算实际用血量并核对冰箱实际存血数。

2、查值班表和交接班记录本，交接班记录要明了完善，特别对于突发事件或大量用血等必须提示明确交班。第19页/共43页17（三）建立质量监控考核和信息反馈制度；

【检查要点】 1、每季度召开输血管理委员会会议，研究输血管理和输血质量控制等工作。第20页/共43页18

2、建立和健全质量监测体系，开展室内质控，参加室间质评。

3、发血留样必须保留七天，报废血液处理符合规定。第21页/共43页19【评审要求】

1、抽查输血委员会会议记录，血库必须有参加会议的完整记录和定期开展工作状况，血库在会上应报告本周期临床用血状况。及时反馈存在问题和血源信息。及时反馈近期与临床科室沟通的输血申请规范、科学合理用血等。以上必须有文字记录。第22页/共43页20

2、查质量考核方案和实施细则，对输血工作实施全面质量管理具体抽查血库执行血型的室内质控原始记录资料及参加室间质量评价（ABO正定型、ABO反定型和RH(D)血型的室间质量评价）结果与成绩。

3、血液发出后应立即将受血者的血样标本保存2℃～8℃冰箱内保存7天，报废血液应按血液报废规程处理，血库必须建立过期血液报废制度严格隔离并做好记录。第23页/共43页21

(四)制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范；

【检查要点】 1、制定控制输血感染方案符合医院感染管理标准；

2、制定并严格执行输血技术操作规范，落实医院感染控制具体措施，定期检查发现问题及时整改。第24页/共43页22

【评审要求】 1、应具备控制输血感染方案和实施规范，储备室与配血室应分开，其周围应无污染源，储血冰箱严禁存放食品等物品防止血液污染，应严格执行《医院感染管理规范》防止交叉感染。

2、查输血技术操作规范，做好临床输血操作规程，提供血型鉴定、交叉配血，血清抗体筛选和输血相关实验室诊断的技术操作规程，确保临床用血安全。建立和实施内部质量控制，并且不断发现问题总结经验持续改进。第25页/共43页23(五)掌握输血适应症，科学合理用血。

【检查要点】1、建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度严格掌握输血适应症。

2、积极开展成份输血，成份输血率≥85%。第26页/共43页24【评审要求】

1、查20份用血病历；具体根据用血量抽查8份；即≥2000ml用血量的4份，≤400ml用血量的4份。根据用血科室抽查12份；即儿科、外科、妇产科、血液内科、消化内科各抽查2份，应达到用血适应症，同时查看病历中临床用血申请单规范、用血批准书、输血前患者签同意书以及必须检测的“五项”指标；即血常规、抗HIV、乙肝、丙肝、梅毒。

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查20份用血病历查看受血者输血前如RBC、HGB、HCT等应达到合理用血水平的评价标准。输血适应症合格率应达到要求（每降低5%扣1份）。

2、查用血登记本及病历核对成份输血状况，成份输血率应达到要求（每降低5%扣1份）。第28页/共43页26

三、输血科（血库）管理及质量控制：（细则指导） 质量管理是输血科（血库）管理的核心工作，也是血库管理的出发点，随着血液质量控制及用血安全，血库必须从以下几点严格把关。

1、建立健全规章制度；健全各种规章制度，血库质量管理人员素质，科室文件化管理的规范程度，议器设备，技术操作熟练程度，试剂质量等的管理，同时输血科（血库）可与临床科室相互沟通、密切配合协同管理。因此血库人员必须掌握血库的工作制度，各级各类人员的职责、岗位职责，实行层层有人负责、关关有人把关，遇到疑难问题共同研究,认真分析总结。第29页/共43页272、输血科（血库）的质量管理；【输血前的质量管理】

（1）储血的质量管理；储血室与配血室无污染源（如细菌室、厕所、传染病房等）避免阳光直接照射，储血室的温度控制在28℃以下，并定期消毒。（2）储血冰箱（或储存血液成分的冰箱）内严禁存放，其他物品，以防血液的污染，定期作冰箱内空气培养，应无霉菌生长，一般菌落＜8CFU/10min。定期规察冰箱的温度，如超出血液的保存温度，应立即查找原因及时解决并作好记录。第30页/共43页28

（3）从血站领血或血液成分后应认真检查核对，检查血液的外观密闭性，包装是否合格。核对标签内容与取血单是否相符，如没有问题才能签字入库并登记；登记入库日期、采血日期、储血号、献血者血型、血液品种、容量和经手人。血液或血液成分应按品种规格分类储存并随时检查血液的保存期，超过保存期的血液一律不许出库。（4）受血者（患者）的资料包括患者姓名、性别、年龄、科室床号、临床诊断、输血史、妊娠史、输血前各种检查结果（如血常规、抗HIV、乙肝、丙肝、梅毒等）、这些都应该登记在册以便备查。应严格掌握输血适应症，受血者查用血适应症指标为；血红蛋白（Hgb）＜100g/L、红细胞比积（HCT）＜0.38L/L。第31页/共43页29

（5）病人标本管上必须有标签；标签上应有患者的姓名、血型、科室床号、住院号、采血标本日期、采血者（送）与接（收）应交接清楚；接到标本时应认真核对以上内容并检查血标本有无溶血、和严重脂血等。因为溶血和严重脂血都会影响配血结果的判定。血标本签收后应按科室分类立即保存于2℃～8℃冰箱保存7天。（6）输血申请单应有患者的信息；如姓名、性别、年龄、科室床号、住院号等。输血种类、数量、予定输血日期、申请日期、医生签名。输血申请单是血库工作人员发血的依据，是必不可少的。如果急诊输血时无输血申请单，在输血后应通知临床医生补齐。第32页/共43页30

（7）血库议器与试剂的质量管理：血库议器设备应购买国家认可的产家，三无产品（即无厂址、无许可证、无生产批号）绝不用，设备应有专人管理，定期维修并作好维修记录。试剂质量把关；必须正规厂家生产的试剂和质控血清，应查对厂址、许可证号、生产批号、失效日期、保存温度及规格，使用前应做好室内质控比对，要使用配套的试剂和校准品。第33页/共43页31【输血中的质量管理】（1）配血室的温度应保持25℃左右以减少在配血时冷疑集的发生。（2）在确定输血后，血库工作人员取出患者标本时应认真对患者的姓名、性别、年龄、科室床号、血型、标本抽取时间（必须是输血前3天内的）、供血者的血型、储血号、采血日期、血液有效期、血量等。检查血液的质量，如遇到下列情况，血液一律不得发出；血袋标签有破损字迹不清，血袋破损有渗血，血液中有明显疑块，④红细胞与血浆分层不清，⑤血浆层进行性变色，⑥血浆层有明显增多气泡、絮状物或粗大颗粒，⑦血细胞的颜色呈暗紫色或红褐色。第34页/共43页32

（3）交叉配血前应复查受血者和供血者ABO及Rh血型，无误时，才能进行交叉配血试验，配血时应严格按规定按照规程进行，遇到下列情况可进行抗体筛选；有输血史、有妊娠史者、近期内多次输血史者。交叉配血，应用盐水介质配血法加凝聚胺介质配血法，当主、次端均无溶血和凝集时，供血者的血方可输给受血者。配血成功后填写交叉配血报告单时，报告单应规范化，最后签上检验者的姓名和检查日期，要有两名工作人员相互核对签名。第35页/共43页33【输血后的质量管理】

（1）血液发出后，应立即将受血者的血样标本保存2℃～8℃冰箱保存7天。输血后需再次配血者，应重新抽取血样做交叉配血试验并进行核对。（2）血液发出后24小时内应从临床科室收回有关资料，并妥善保管。第36页/共43页34

（3）与输血有关的资料应当保存10年，或在相关法律诉讼时效内应当保存完好。（4）每月或一季度应当作与输血有关问题的回顾性调查统计（如输血反应等）有关资料，以便发现问题及时解决以确保输血的安全。第37页/共43页3538【输血科（血库）质量控制】

认真做好血型鉴定的室内质控，是严格把住实验室项目的准确性，是探讨项目失控状态的失控原因和纠正办法。确保项目的准确。室内质控要专人负责认真执行每天做好，发现失控必须认真检查处理，做好纠正措施整理好材料备案。室间质量评价是反映输血科（血库）质量状况及操作人员的技术素质，因此必须参加临检中心的室间质评，同时必须认真做好室间质评的回馈结果，对于室间质评不足之处要吸取教训，详细记录不断总结学习，不断提高