发热呕吐咳嗽浮肿气急

发热呕吐咳嗽浮肿气急第1页/共40页病史女，23岁，2012年8月5日发热，最高39.8℃，有腹部不适、腹泻、呕吐，8月6日上午至我院急诊，予来立信抗感染，对症治疗；血常规：WBC4.1×10^9/l，中性75.2%，RBC4.21×10^12/l，Hb130,压积38.9%，血钠132mmol/l，钾4.3mmol/l，氯92mmol/l，二氧化碳21；自觉使用来立信后呕吐加重；第2页/共40页8月7日下午，腹泻，呕吐，乏力，精神萎，皮肤干燥，就诊血压70/50mmHg，心率90次/分，15:45转抢救室，T36.7℃；补液量1850ml,头孢曲松抗感染，补氯化钾4g；化验：淀粉酶28U/L，肝功能AST196U/L

，LDH602U/L，余正常；肾功能正常，血糖8.8mmol/l，血钠131mmol/l，钾4.3mmol/l，氯93mmol/l，二氧化碳19；血气（静脉血，SO299%）：PH7.4，PO226mmHg，PCO234mmHg,BE-2.9，HCO320.6；

CRP44.5mg/l；血乳酸4.89mmol/l；

22:03血压90/53mmHg，心率118次/分；第3页/共40页8月8日无发热,仍腹泻、呕吐，6:02血压74/50mmHg，心率100次/分；补液2600ml，其中琥珀酰明胶500ml，头孢曲松抗感染；血常规示WBC11.99×10^9/l，中性78.2%，RBC4.39×10^12/l，Hb132,压积40.3%，血钠131mmol/l，钾5.5mmol/l，氯96mmol/l，二氧化碳19；血糖7.7mmol/l；22:01血压99/68mmHg，心率101次/分；第4页/共40页8月9日咳嗽，稍胸闷，无发热，无腹泻、呕吐，6:14血压94/47mmHg，心率116次/分；补液1100ml,头孢曲松抗感染；胸片示两下肺炎症；加克林霉素针剂，总补液1600ml；无发热，22:10血压100/71mmHg，心率102次/分；第5页/共40页（8-9）两肺纹理增多，两下肺见散在小斑片影，心影大小正常范围第6页/共40页8月10日腹胀，浮肿，仍咳嗽，稍气急，6:01血压99/68mmHg，心率106次/分；10:10速尿静注，补液450ml,头孢曲松抗感染；腹部B超:胆囊壁增厚（7mm）；腹水（85mm）；双侧胸腔积液（左侧30mm，右侧80mm）；肾功能正常，肝功能：ALT496U/L

，AST157U/L

，LDH654U/L

，r-GT70U/L

，余正常；血钠134mmol/l，钾4.3mmol/l，氯103mmol/l，二氧化碳22；

CRP94.4mg/L

;第7页/共40页12:20吸氧；血淀粉酶阴性，cTnT1.82ng/ml；CK、CK-MB正常；NT-proBNP9186pg/ml；D二聚体5.66mg/l，PT20.7S,比值1.68，INR1.67，余凝血指标正常；血常规示WBC13.69×10^9/l，中性89.9%，RBC4.03×10^12/l，Hb123,压积37%；降钙素原0.28ng/ml；腹部平扫：腹水、双侧胸水；右肾小结石；第8页/共40页第9页/共40页1PM保肝药（易善复、阿拓莫兰）；2PM血气（氧流量2l/min)：PH7.41，PO262mmHg，PCO235mmHg,BE-1.9，HCO321.7；氧和指数2482:09PMEKG:窦性心律，ST段在II、III、AVF导联水平型压低0.5mm；T波在II、III、AVF、V5-6导联低平、浅倒置；3:14PM心超：1、左室心肌回声增强伴左室壁整体收缩活动减弱，

LVEF:

44%2、极少量心包积液(左室后壁后方3mm)；3:25PM心电监护；第10页/共40页第11页/共40页8-102:19PMT37.6℃，血压105/55mmHg，心率96次/分；6:25PM血压92/60mmHg，心率102次/分，R31次/分，转CCU；CCUT：37.8℃

P：92次/分R：25次/分

BP：97/67mmHg

第12页/共40页8.68.88.1012：308.1019：378.138.148.178.21WBC×10^9/l4.111.9913.6910.727.638.612.486.48N%75.278.289.983.783.380.279.169第13页/共40页8.1012:308.1019:378.138.21INR1.671.371.22D-二聚体mg/l5.664.925.70.69第14页/共40页8.7随机8.8随机8.1019:378.11空腹8.13空腹8.15空腹血糖8.87.76.48.66.35.5第15页/共40页第16页/共40页第17页/共40页住院血培养、痰培养均阴性；第18页/共40页讨论1入院诊断？鉴别诊断？第19页/共40页1999年成人急性心肌炎诊断参考标准一.病史与体征：病毒感染后3周内出现心脏症状；二.新出现下列心律失常或EKG改变1.窦速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞；2.多源成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动；3.二个以上导联ST段呈水平或下斜型下移

≥0.05mv或ST段异常抬高或出现异常Q波；第20页/共40页三.心肌损伤的参考指标 肌钙蛋白I或T，CK－MB明显增高。超声心动图或核素扫描异常。四.病毒学依据1.心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检出病毒2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体较第一份血清升高4倍，或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（根据不同实验室标准）3.病毒特异性IgM，血中肠道病毒核酸阳性第21页/共40页诊断同时具有上述一、二（1、2、3中任一项）、三中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后可临床诊断。如具有四中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；具有四中的第2、3项者，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。第22页/共40页重症病毒性心肌炎有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现；第23页/共40页8.13病毒中和抗体B1、B2、B3、B4、B5、心B5均<1:80

；8.13柯萨奇B组病毒IgM抗体：阳性；柯萨奇B组病毒IgG抗体

：阴性；8.15肠道病毒RNA检测：阳性；

第24页/共40页重症心肌炎与心梗鉴别常发生于青壮年，发病前或发病时常有呼吸道、消化道感染史，胸痛相对较轻；心肌酶谱升高相对不显著；心肌酶峰不显著；病理性Q波常呈一过性可逆性改变；ST段抬高和无对应性ST段压低；病理性Q波与ST段抬高导联“不吻合”；确诊需冠脉造影；第25页/共40页8.1012:308.1019:378.118.138.158.178.21cTnT1.821.670.7920.3190.170.0940.03CK103875332CK-MB23161615NT-proBNP

91868492535345622962580.8第26页/共40页甲状腺功能8-118-17参考值T3

0.67

1.18

1.3-3.1

T4

61.6

84.6

66.0-181.0

FT31.8

4.5

2.8-7.1

FT4

15.5

19.9

12.0-22.0

s-TSH

0.180

1.330

0.27-4.2

第27页/共40页8.11ANA均质1:100

，抗-双链DNA、

抗线粒体抗体、

抗平滑肌抗体、抗肾小球基底膜抗体均阴性；8.21风湿全套均阴性；抗O未查；第28页/共40页讨论2急诊处理时还能做什么？第29页/共40页教训重视生命体征：如P忽视主述及重要体征：如胸闷、腹部体征检查不全面：如EKG；治疗不规范：克林霉素第30页/共40页（8-11）（床旁X线）

两肺透亮度减低，并见大片状模糊影，心影大小正常范围，两膈面及两肋膈角模糊

第31页/共40页8.1020:54血气分析（氧流量2l/min)：PH7.46，PO283mmHg，PCO229mmHg,BE-2.2

，HCO320.60

；氧合指数332；8.1314:33血气分析（氧流量2l/min)：PH7.49，PO2106mmHg，CO236mmHg,BE4.0

，HCO327.4

；氧合指数424；第32页/共40页胸部影像未随访；床旁心超（8.13）1、静息状态下室壁收缩活动未见明显异常

LVEF:

60%；2、极少量心包积液3、双侧胸腔中等量积液；

床旁手提超声（8.15）心包腔内见极少量积液（左室后方，约4mm），左侧胸腔积液（2.9cm），右侧胸腔积液（2.8cm）；

床旁手提超声（8.17）心包腔内见极少量积液（左室后方，约4mm），左侧胸腔积液（2.0cm），右侧胸腔积液（3.2cm）；心超（8.22）未见异常，LVEF:

58%；B超（8.22）双侧胸腔未见积液，腹水阴性；

第33页/共40页第34页/共40页讨论3治疗特殊性？第35页/共40页住院药物治疗甲泼尼龙80mg静滴QD（8.10-8.14）；速尿20mg静注QD（8.10-8.14)，20mg口服QD（8.13-8.25)；安体舒通20mg口服QD（8.11-8.25)；白蛋白10g（8.10)，20g（8.11)，10g（8.13)；消心痛5mg口服TID(8.13-8.17)；第36页/共40页营养心肌：环磷酰苷葡胺静滴、口服曲美他嗪、辅酶Q10；抗感染：头孢曲松（8.10-8.24），乳酸阿奇霉素针（8.13-8.20）；对症治疗：静脉用阿拓莫兰、奥克、氨溴索注射液；第37页/共40页病毒性心肌炎治疗一般治疗