髋关节置换术的围手术期管理

关于髋关节置换术的围手术期管理第1页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术手术适应症原发性或继发性髋关节炎：先天性髋臼发育不良继发髋关节骨关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎强直性脊柱炎骨性疾病：股骨头坏死骨肿瘤髋部骨折高龄股骨颈骨折其他：慢性髋关节脱位等第2页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术手术适应症：先天性髋臼发育不良继发髋关节骨关节炎第3页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术手术适应症：左股

骨颈骨折GardenIII型第4页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术手术适应症：左侧股骨

头无菌性坏死第5页，共54页，2023年，2月20日，星期日术后管理术中管理术前管理髋关节置换术的围手术期管理YourfooterYourlogo第6页，共54页，2023年，2月20日，星期日术前评估影像学检查假体选择髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理YourfooterYourlogo第7页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：内科情况体征年龄症状第8页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：年龄：全髋关节置换术主要适合60岁以上老年群体对全身性和多关节病变（骨肿瘤、类风湿性关节炎等）可适当放宽年龄是选择髋关节置换术重要但不唯一的因素，重要的是关节病废症状和病废严重程度第9页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：症状：保守治疗疼痛症状无法缓解或加重者病变致关节功能丧失严重者仅有影影像学表现而无临床症状，或关节强直在功能位而无疼痛症状，不宜手术第10页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：体征：跛行双下肢不等长关节活动障碍关节畸形等第11页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：体征：术前专科检查行走步态双侧关节外观双下肢长度双侧髋关节活动度臀大肌、臀中肌肌力等

第12页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：髋关节活动范围检查第13页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：臀大肌、臀中肌肌力检查第14页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：体征：术前其他体格检查腰部相关检查（与退变性腰椎间盘病、腰椎管狭窄症等鉴别）膝关节相关检查（与骨关节炎等鉴别）第15页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理术前评估：髋关节Harris评分

90-100分优

80-89分良

70-79分可

<70分差第16页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：内科情况循环系统：常规心电图检查，既往高血压或者冠心病等心脏疾病患者需行心脏彩超检查，术前控制血压。围手术期包括紧张情绪、低氧血症、疼痛等均可能导致血压升高。降压至140/90mmHg为宜。伴有糖尿病和肾脏病的病人降压目标为130/80mmHg，降压药服用至手术当天。防止低舒张压！鹿特丹研究中心调查了2351例老年高血压病人,发现服用降压药后舒张压<70mmHg的老年人发生卒中的危险明显升高。因此不推荐将老年患者舒张压<70mmHg。SmulyanH,SafarME.Thediastolicbloodpressureinsystolichypertension[J].AnnInternMed,2000,132(3):233-237.喻田,余志豪.围术期高血压的发生与处理[J].中华麻醉学杂志,2002,22(6):382.第17页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：内科情况呼吸系统：老龄患者术后肺部并发症发生率极高，占全部手术术后并发症40%以上，导致死亡占术后总死亡率的20%。全身麻醉会改变病人对其呼吸运动的控制，术后疼痛会限制肺的换气功能。麻醉本身会改变肺泡巨噬细胞的功能，从而增加肺部感染的机会。术前应戒烟，完善胸片及肺功能检查，行肺功能锻炼（包括适当的体能锻炼、深呼吸及腹式呼吸锻炼，正确的咳嗽、咳痰练习等）对于减少围手术期呼吸系统并发症的风险有帮助。吴国豪，庄秋林.重视围手术期呼吸系统并发症的预防和处理[J].中国实用外科杂志2011，31（2）:109-111.第18页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：内科情况内分泌系统：

术前禁食可引起病人血糖波动。对于有糖尿病病人，术前应监测血糖、检查糖化血红蛋白等指标。术前服用口服药物患者应口服降糖药至术前一天晚上（磺脲类药物如格列苯脲、格列齐特除外）。使用胰岛素患者应继续使用胰岛素控制血糖，术前禁食后病人需滴注葡糖糖+胰岛素维持血糖轻度升高状态（5.6-11.2mmol/L）。避免低血糖。尚健,尹义存,姚合斌.糖尿病患者围手术期的血糖控制[J].海军总医院学报，2011，24（2）:94-95.第19页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

术前评估：内科情况其他：

长期服用抗凝药物（阿司匹林、氯吡格雷）病人应术前停药至少一周肾功能衰竭规律透析病人围手术期继续透析治疗伴有其他内科疾病患者继续相关内科治疗第20页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理影像学检查：平片术前平片应包括骨盆正位、髋关节侧位片、腰椎正侧位+动力位片、必要时行双膝关节正侧位片。

第21页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理影像学检查：平片行腰椎正侧位+动力位片评估腰椎病变情况，必要时行腰椎MRI检查。

第22页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理影像学检查：CTCT扫描相比平片可以提供更多的影像信息和更精确的测量数据。三维CT技术可以精确的建立骨骼形态外观,而且允许进行多平面角度线性测量。对于先天性髋臼发育不良病人可以借助CT术前重建，判断髋臼骨量，模拟植入髋臼假体。

许杰，马若凡，李登.髋臼发育不良髋关节置换前髋臼侧的三维测量[J].中国组织工程研究，17（43）:7507-7513.李毅中，李建龙，林金矿.股骨近段CT扫描与全髋关节置换的术前计划[J].中国组织工程研究，15（9）:1536-1540.第23页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理影像学检查：MRI

对于股骨头无菌性坏死患者，平片检查无法完全了解股骨头坏死情况，行MRI检查有助于判别。第24页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

影像学检查：明确诊断对病变进行分级分期辅助选择假体根据影像学表现选择最优的手术方式

第25页，共54页，2023年，2月20日，星期日影像学检查：DDH继发骨性关节炎的分期：tonnis分期0期：没有髋关节骨性关节炎的表现1期：股骨头与髋臼出现轻度的骨硬化，关节间隙轻度狭窄或股骨头形态轻度变形2期：股骨头内小囊性变，关节间隙中度狭窄，股骨头形态中度变形；3期：股骨头或者髋臼大囊性变，关节间隙重度狭窄，髋关节严重畸形。髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理第26页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理

假体选择

髋关节人工假体包括单纯生物型假体、单纯骨水泥型假体、混合型假体（髋臼假体生物型、股骨假体骨水泥型）。生物型髋臼假体、生物型股骨假体、骨水泥股骨假体第27页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理假体选择年龄骨质情况骨缺损情况HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．谢士成，张玉革.人工髋关节置换术后翻修的原因分析及假体选择[J].中华全科医学，2013，16（6）:861-863.骨质情况骨缺损程度生物型假体混合型假体

年龄骨水泥型假体？第28页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术前管理假体选择髋臼侧：生物学固定假体为首选。股骨侧：生物学型或骨水泥型假体具有相近长期疗效，选择何种假体主要取决于患者年龄和骨质情况。HailerNP，GarellickG，KarrholmJ．UncementedandcementedprimarytotalhiparthroplasttyintheSwedishHipArthroplastyＲegister［J］．ActaOrthop，2010，81:34-41．谢士成，张玉革.人工髋关节置换术后翻修的原因分析及假体选择[J].中华全科医学，2013，16（6）:861-863.生物型假体混合假体

第29页，共54页，2023年，2月20日，星期日术后管理术中管理术前管理髋关节置换术的围手术期管理YourfooterYourlogo第30页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术中管理麻醉方式选择腰硬联合麻醉VS全身麻醉腰硬联合麻醉

缺点脊柱退变和黄韧带钙化长期髋关节骨关节炎可引起的脊柱侧弯和变形麻醉穿刺较困难

优点患者清醒，利于观察Exampletext。减少麻醉药物使用量心脑血管意外发生率低降低DVT的发生率第31页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术中管理麻醉方式选择腰硬联合麻醉VS全身麻醉全身麻醉缺点术后发生呼吸系统感染、深静脉血栓等并发症可能性增加。麻醉费用较腰硬联合麻醉费用相对高。

优点避免置换操作声音或临床医师的谈话对患者的不良刺激。对于椎管内麻醉难以穿刺患者气管插管全身麻醉安全可靠。全麻下患者能耐受各种特殊体位，可进行控制性降压。Exampletext第32页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术中管理

麻醉方式选择老年患者常伴有呼吸、循环、内分泌等系统疾病，关节置换前经综合治疗，改善全身症状再行关节置换可增加患者对麻醉、置换的耐受力。需要根据患者年龄、一般情况、身体耐受程度等因素综合判断麻醉方式。李光辉，李锋，陈超.麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响[J].中国矫形外科杂志，2003，11（12）:130-132.刘姝.老年人工髋关节置换中的麻醉选择[J].中国组织工程研究与临床康复，12（44）:8742-8745.

腰硬联合麻醉？第33页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术中管理止血药物使用术中使用止血药物（血凝酶、氨甲环酸等）可在术中一过性地改善部分凝血功能，减少术中出血量。预防性使用注射用血凝酶不会增加术后血栓形成的风险。王政，钟士銮，姚群.血凝酶对人工髋关节置换术患者术后下肢静脉血栓形成的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（2）:130-132.何锡强，汪蓓，赵辉.注射用血凝酶对髋关节置换术患者围术期出凝血功能影响的研究[J].中华创伤杂志，2004，20（11）:685-687.第34页，共54页，2023年，2月20日，星期日术后管理术中管理术前管理髋关节置换术的围手术期管理YourfooterYourlogo第35页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理术后一般管理心电监护、低流量给养、补液、预防感染（术前预防使用抗生素，术后48h内常规使用抗生素，48h后根据患者症状体征及相关辅助检查指标来判断）。喹诺酮类及林可霉素类抗生素在髋关节组织中分布浓度较高，因此髋关节置换手术预防用抗生素可选用喹诺酮类及林可霉素等。对于怀疑有感染病例，应常规行分泌物培养，行药敏试验，根据培养结果和药敏试验使用抗生素。赵巍，霍建忠.骨科围手术期感染与抗菌药物的应用策略[J].山西医药杂志，2014，43（10）:1141-1143.BucherBT,WarnerBW,DillonPA.Antibioticprophylaxisandthepreventionofsurgicalsiteinfection[J].Currnpediatr,2011,23(3):334-338.第36页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理镇痛管理超前镇痛术前用药、术中用药。术后多模式镇痛静脉镇痛泵、硬膜外镇痛泵、药物、功能锻炼、局部理疗。多机制药物联合镇痛非甾体抗炎止痛药（布洛芬、罗非昔布、塞来昔布、洛索洛芬钠等），阿片生物碱类药物（吗啡），阿片受体激动药（哌替啶、曲马多），阿片受体部分激动药（罗通定）。个体化治疗根据不同患者疼痛程度制定个体化治疗方法。肖伟元.帕瑞昔布钠超前镇痛联合PCIA在关节置换围手术期镇痛的疗效观察.博士论文，2013.第37页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理超前镇痛概念指在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的镇痛措施,通过减少伤害性刺激的传入,降低外周和中枢疼痛敏感化。镇痛方案推荐术前一周开始予治疗剂量非甾体类抗炎药口服（塞来昔布200mgpoBidor洛索洛芬钠60mgpoTid），直至术前一天。术前8h可加服一次以进一步提高痛阈。术中可使用镇痛药物（1∶1000肾上腺素0.6ml+罗哌卡因150mg+吗啡5~10mg+得宝松1ml+生理盐水100ml）于关节囊、臀中肌等局部浸润注射。超前镇痛可降低患者术后疼痛评分、减少术后镇痛药物用量。辜晓岚.超前镇痛的机制及其研究进展[J].医学研究生学报，2008，21（1）：98-102.第38页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理术后多模式镇痛静脉镇痛泵、硬膜外镇痛泵、药物、功能锻炼、局部理疗。静硬脉膜镇外痛镇泵痛泵

第39页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理0123456789100-10数字疼痛强度量表疼痛评估方法-数字分级法（NRS）第40页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理疼痛评估方法-视觉描述标尺法（VAS）0无痛100最痛第41页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理极度疼痛重度疼痛中度疼痛轻度疼痛少量疼痛

无痛疼痛评估方法-Wong-BakerFace法第42页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理多机制药物联合镇痛疼痛的规范化管理明确治疗目的、诊断与评估、制定治疗计划与评估、采取有效治疗、明确药物治疗原则。按时给药，疼痛症状未缓解调整镇痛方案疼痛不应成为避免或推迟功能锻炼的主要因素第43页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理术后体位-外侧入路外侧入路防止内收外旋动作

错第44页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理

---术后管理术后体位-后外侧入路后外侧入路避免内收内旋动作

错第45页，共54页，2023年，2月20日，星期日髋关节置换术的围手术期管理