同济外科学之泌尿系统损伤

同济外科学之泌尿系统损伤第1页/共32页第五十三章

泌尿系统损伤

(肾、输尿管、膀胱、尿道损伤)第2页/共32页泌尿系统损伤包括肾、输尿管、膀胱、尿道的损伤注意以下特点：

1.当胸、腰、腹、骨盆损伤时要注意有无泌尿系损伤，如已明确泌尿系损伤，还要注意有无其他器官损伤。

2.泌尿系损伤后出现出血及尿外渗，引起休克、感染、肾功能损害等等。

不同部位损伤，在病因、临床表现及处理上均有不同。第3页/共32页第一节

肾损伤Renaltrauma一、病因病理

1.

开放性损伤

2.

闭合性损伤：最常见

①肾挫伤

②肾实质深度裂伤：肾部分裂伤

肾全层裂伤

③肾血管损伤：肾蒂断裂伤

肾血管内膜损伤、血栓形成第4页/共32页第5页/共32页二、临床表现1.休克：较常见，为出血性休克2.血尿：可由轻度到全血尿，但血尿不与损伤成比例，如：肾血管断裂或并输尿管断裂、血块阻塞等可全无血尿。3.疼痛：腰、腹部疼痛4.腰腹部包块5.发热及全身中毒症状：继发感染引起第6页/共32页三、诊断1.病史及体检：注意常因有胸腹脏器损伤而掩盖泌尿系症状，所以有可疑者即要行尿检查。2.化验：①尿检查②血常规检查：(Hb及红细胞压积进行性下降)，WBC↑→感染③肾组织损伤引起尿乳酸脱氢酶↑第7页/共32页三、诊断3.①B超②CT：显示肾皮质裂伤，尿外渗及血肿的范围。③排泄性尿路造影：可了解两侧肾功能及形态④动脉造影：

ivp不显影时可显示肾动脉及肾实质情况第8页/共32页四、治疗1.紧急处理：抗休克、复苏、输血并检查有无合并伤2.保守治疗

①绝对卧床2~4周，尿正常才能离床。第9页/共32页②密切观察BP、P、R、T、肿块范围，尿中血浓度的变化，定期检查血HB及红细胞压积，帮助判断损伤的程度，及是否需要终止保守治疗。③补充血容量，维持足够的尿量及水电解质平衡。④预防感染⑤止痛、止血第10页/共32页3.手术治疗①开放性肾损伤②闭合性肾损伤

A、严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤需早期手术。

B、术前影像学检查(B超、CT、ivp)了解损伤的类形，以确定手术方案。第11页/共32页闭合性肾损伤的手术指征：①积极抗休克后症状未改善

②HB、红细胞压积继续下降，血尿加重

③腰、腹部肿块增大

④合并有腹腔脏器损伤手术方式：修补或部分肾切除、肾切除4.并发症治疗

腹膜后尿囊肿、肾周脓肿恶性高血压、肾积水等第12页/共32页第二节

输尿管损伤

injuryoftheureter医源性损伤常见一、病因与病理

1.手术损伤：常见在子宫、直肠手术

2.腔内器械损伤

3.贯穿伤

4.放射性损伤第13页/共32页二、临床表现症状：腰痛、腹痛、恶心、呕吐腹胀、少尿、无尿或漏尿体征：腰、腹部压痛或腹膜刺激征第14页/共32页三、诊断及鉴别诊断1.术中注射靛胭脂，蓝色尿从裂口流出2.术后膀胱镜检时注射靛胭脂，损伤侧无蓝色尿流出，逆行造影见梗阻或造影剂外溢。3.B超：见尿外渗或肾积水鉴别：1.与膀胱瘘鉴别

2.与急性肾小管坏死鉴别：膀胱镜检+插管第15页/共32页四、治疗1.挫伤或插管小穿孔可不作特殊处理2.术中或术后早期发现的损伤

①钳夹伤或小穿孔可用双J管引流7~10天

②误扎：松解或切除吻合+支架引流

3~4周第16页/共32页③输尿管部分或大部分缺损可行：输尿管膀胱吻合、或皮肤造口、或自体肾移植、或回肠代输尿管术。3.如损伤时间较长，可先行肾造瘘1~2个月后再修复，输尿管阴道瘘如局部无感染可一期吻合输尿管、膀胱。第17页/共32页第三节

膀胱损伤

injuryofthebladder一、病因病理病因：暴力损伤或医源性损伤

1.开放性损伤：贯穿伤，形成尿瘘

2.闭合性损伤：挫伤、出血血肿、膀胱破裂病理：1.腹膜外型

2.腹膜内型：膀胱自发性破裂第18页/共32页第19页/共32页二、临床表现1.休克2.排尿困难、血尿3.腹痛4.尿瘘第20页/共32页三、诊断1.病史体征：下腹、骨盆外伤史后出现排尿困难及腹痛，耻骨上痛或全腹压痛反跳痛，转移性浊音，直肠指检有助诊断。2.导尿及测漏检查3.X线膀胱造影：15%泛影葡胺300ml第21页/共32页四、治疗1.抗休克、镇痛、抗感染2.保守治疗：症状轻、尿外渗少可导尿引流+抗感染治疗3.手术治疗：修补穿孔，留置尿管及造瘘管，引流膀胱周围间隙，盆腔血肿应尽量避免切开。第22页/共32页第四节尿道损伤

urethralinjury1.尿道解剖：前、后段2.好发部位：球部和膜部第23页/共32页第24页/共32页前尿道损伤

anteriorurethralinjury一、病因病理

骑跨伤：挫伤、裂伤、断裂伤

局部形成血肿及尿外渗和尿潴留

渗液进入会阴浅袋二、临床表现1.外伤后出现尿道出血，排尿困难，疼痛。2.尿外渗后出现阴囊肿痛，血肿形成。3.并发感染后出现全身中毒症状。第25页/共32页第26页/共32页三、诊断1.尿道外伤或骑跨伤病史后，尿道出血、排尿困难并出现尿外渗（范围）。2.导尿3.X线尿道造影检查第27页/共32页四、治疗1.紧急处理：抗休克2.挫伤：抗感染+导尿3.撕裂伤：不能插尿管可耻骨上造瘘4.断裂伤：经会阴清除血肿，断端吻合，留置尿管2~3周。5.并发症处理①尿外渗：引流+膀胱造瘘②尿道狭窄：三个月后可行尿道扩张或切除疤痕尿道吻合术第28页/共32页后尿道损伤

posteriorurethralinjury一、病因病理骨盆骨折，或剪切作用前列腺尖撕断形成大血肿，排尿困难及尿外渗。二、临床表现

骨盆挤压史后出现不能排尿，下腹疼痛，可能出现出血休克。第29页/共32页三、诊断1.病史及体征：骨盆挤压伤后出现尿潴留，肛查常发现前列腺尖浮动。2.X线检查有骨盆骨折，尿道造影可见尿外渗。四、治疗1.急处理