围手术期的糖尿病管理内分泌科

围手术期的糖尿病管理内分泌科第1页/共33页围手术期的糖尿病管理第2页/共33页目录手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理第3页/共33页糖尿病患者与手术大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术第4页/共33页

血糖

酮体代谢平衡合成代谢分解代谢胰岛素胰高血糖素儿茶酚胺皮质醇生长激素血糖降低升高打破平衡

手术对血糖控制的影响第5页/共33页

反调节激素对机体的影响儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。第6页/共33页

血糖控制不佳对手术的影响导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高,病人满意度降低。第7页/共33页目录手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理第8页/共33页手术前评估－病史回顾糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品SMBG和HbA1c结果目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，及严重低血糖史第9页/共33页手术前评估－实验室检查根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测结果评估最近血糖控制情况

手术前检测血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估。如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查第10页/共33页不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖血糖控制的目的第11页/共33页

中国糖尿病防治指南-术前管理择期手术：FBS<7.8mmol/LPBS<10.0mmol/LHbA1c<9.0%并发症筛查心脏、肾脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变第12页/共33页

术前口服降糖药的应用原口服降糖药不需变更者:.病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以下.手术类别为小型手术.如服用长效口服降糖药，于术前3天停用（饮食改变，如禁食或改半流）.改用短效或中效的口服降糖药.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第13页/共33页

需要应用或改用胰岛素者(术前3天停口服药，改用胰岛素治疗):.1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者.空腹血糖在8.3mmol/L以上.手术类别为大型手术.短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前.短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前.监测血糖，调整胰岛素剂量

术前胰岛素的应用第14页/共33页目录手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理第15页/共33页

术中血糖控制－口服降糖药口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能第16页/共33页接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后

术中血糖控制－注射胰岛素第17页/共33页血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：5.0-11.0mmol/L术中血糖控制－血糖监测第18页/共33页

1型糖尿病患者围手术期治疗胰岛素静脉滴注初始速率：0.5-1.5units/hour有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量

每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生注意补充电解质第19页/共33页

葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素:葡萄糖比例为0.3u～0.4u:1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS8u～10u+10%KCl7.5ml10%葡萄糖+INS16u～20u+10%KCl7.5ml第20页/共33页

术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟2-4mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。第21页/共33页.通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.3-0.4u;.患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。

术中胰岛素需要量第22页/共33页目录手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理第23页/共33页

术后监测小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每2-4小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每2-4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护第24页/共33页输液管理禁食时每天输注葡萄糖注射液1500-2000ml（相当于葡萄糖75-100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例第25页/共33页

饮食管理病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897-1255kJ(214-279kcal)的能量第26页/共33页

血糖管理术后用胰岛素或口服降糖药治疗应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和种类，必要时加用胰岛素空腹血糖控制在6.0-9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0-11.1mmol/L之间注意预防和及时处理低血糖因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛第27页/共33页

手术切口愈合血糖>11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响小心护理伤口，及时发现感染、渗出等情况第28页/共33页

注意事项注意病情变化有感染倾向者加用抗生素注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）预防血管栓塞：早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等第29页/共33页

出院指导为患者提供清楚的书面指导，其中包括:血糖控制目标及自我血糖监测方案饮食指导切口护理体力活动胰岛素其他药物治疗随访计划等第30页/共33页案例1糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，拟进行接台手术，清晨6时测血糖为5mmol/L，医生予5%葡萄糖500ml+INS6U缓慢静脉滴注。王先生拒绝用药，认为自己患有糖尿病，不应该应用葡萄糖输液。问题：如何应对病人的反应？第31页/共33页案例2三位糖尿病术后患者：A女士：按要求进食，空腹和餐后血糖分别为7