外科营养代谢教学

外科营养代谢教学第1页/共37页外科病人的营养代谢

NutritionalMetabolismofSurgicalPatient第2页/共37页国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28

住院病人营养状况评定

(NutritionalStateAssessment)

数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。第3页/共37页

营养不良分类

(TypesofMalnutrition)

能量缺乏蛋白质缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-

蛋白质能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量营养素缺乏第4页/共37页第一节人体的基本营养代谢

第5页/共37页（一）蛋白质及氨基酸代谢

氨基酸是蛋白质的基本单位

氨基酸的分类

必需氨基酸（essentialaminoacids，EAA）

赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮

非必需氨基酸（nonessentialaminoacids，NEAA）

条件必需氨基酸

精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸NEEA和EAA在临床营养中同等重要第6页/共37页谷氨酰胺（glutamine，Gln）

条件必需氨基酸，有特殊作用。

1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质

2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成

3.缺乏可使小肠、胰腺委缩，肠屏障功能减退及细菌移位；骨骼肌蛋白质合成率下降；脂肪肝。 第7页/共37页精氨酸

刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合的细胞很好的能源。

支链氨基酸（BCAA亮/异亮氨酸、缬氨酸）

与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。第8页/共37页影响蛋白质合成因素

1.氨基酸的摄入

2.胰岛素、生长激素作用加强。影响蛋白质分解因素

1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素

2.细胞因子：IL-1，IL-6，TNF正常情况下蛋白质合成的基本条件

充足的热量和氨基酸第9页/共37页

正常机体每天需要蛋白质量为0.8-1.0/kg，创伤、应激时增加，达1.2-1.5/kg

1克氮＝6.25克蛋白质

第10页/共37页（二）能量储备及需要能量储备糖原、蛋白质、脂肪三大物质生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白质 4.0kcal/g

第11页/共37页非蛋白质热卡(non-proteincalorie,NPC)

由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。每日热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.dN(g):NPC(kcal)=1:100-150第12页/共37页（三）营养状态的评定1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径2.内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白3.淋巴细胞记数4.氮平衡实验第13页/共37页第二节饥饿、创伤后的代谢变化第14页/共37页（一）饥饿时的代谢变化1.内分泌及代谢变化胰岛素分泌减少胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺类物质增多加速糖原分解促进糖异生肌肉、脂肪减少维持血糖稳定血糖降低第15页/共37页2.机体组成的改变

水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解组织、器官重量减轻，功能下降肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩肺通气换气能力减弱,心脏萎缩、功能减退

死亡第16页/共37页（二）创伤、感染后的代谢变化1.神经、内分泌反应交感神经兴奋减少：胰岛素

增加：肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素第17页/共37页2.机体代谢变化水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。高代谢，静息能量消耗（REE）增加。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。第18页/共37页第三节肠外营养

（parenteralnutritionPN）适应症1.禁食超过5~7天2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积烧伤、肝肾衰竭3.大而复杂的手术4.肠道炎性疾病5.肿瘤病人放化疗第19页/共37页（一）肠外营养制剂1.葡萄糖肠外营养主要能源物质所有器官、组织都能利用；明显节氮作用来源丰富、价格低廉、使用方便。高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限，应激时利用率下降。第20页/共37页2.脂肪乳剂

LCT和MCT

LCTMCT成分亚油酸、亚麻酸、辛酸、葵酸

花生四烯酸代谢慢，依赖肉毒碱

快、不依赖肉毒碱

可在器官、组织内沉积

极少沉积应用普遍

特殊病人

安全无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。第21页/共37页3.复方氨基酸溶液肠外营养的唯一氮源。平衡氨基酸：适用于大多数病人。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。

肝病患者：BCAA较多，芳香氨基酸较少。肾病患者：非必须氨基酸较少严重创伤或危重病人：更多BCAA第22页/共37页4.电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷5.维生素：水溶性、脂溶性6.微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘7.生长激素：第23页/共37页（三）全营养混合液1.各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（1U胰岛素：8~10g葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。第24页/共37页mlkJ（kcal）N（g）全量配方25%葡萄糖10004180（1000）20%脂肪乳2502090（500）10%葡萄糖500836（200）5%糖盐水500418（100）

复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方25%葡萄糖5002090（500）20%脂肪乳2502090（500）5%糖盐水1000836（200）

复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表11-2全营养混合液的基本组成注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同第25页/共37页（三）肠外营养的输入途径周围静脉中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉第26页/共37页（四）肠外营养的并发症技术性代谢性感染性第27页/共37页1.技术性：

气胸；血胸、纵隔血肿、皮下血肿；神经或胸导管损伤；空气栓塞等。第28页/共37页2.代谢性：

补充不足：1）血清电解质紊乱

2）微量元素缺乏

3）必需脂肪酸缺乏糖代谢异常：1）低血糖及高血糖

2）肝功能损害肠外营养本身：1）胆囊内胆泥和结石形成

2）胆汁淤积及肝酶谱升高

3）肠屏障功能减退第29页/共37页3.感染性：

导管性脓毒症第30页/共37页（五）肠外营养的监测1.全身情况2.血清电解质、血糖及血气分析3.肝功能测定4.营养指标第31页/共37页第四节肠内营养

（enteralnutrition，EN）1.适应征为胃肠道功能正常或部分正常者。2.符合生理过程。3.可发挥肝脏解毒功能。4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能5.无严重并发症。第32页/共37页（一）肠内营养制剂

粉剂和溶液浓度为24%

提供能量4.18kJ(1kcal)/ml第33页/共37页（二）肠内营养的实施途径:鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘘管。方法：缓慢、匀速。

开始浓度12%，速度50