高脂血症的治疗

关于高脂血症的治疗第1页，共47页，2023年，2月20日，星期日冠心病

——冠状动脉粥样硬化性心脏病第2页，共47页，2023年，2月20日，星期日冠心病的危险因素可以改变的吸烟高脂血症高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼

不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄：

老年人易患第3页，共47页，2023年，2月20日，星期日

血清总胆固醇下降1%，冠心病的发生率下降2%只要有冠心病，不论您血脂高与不高，均应服用调脂药！！！调脂治疗

——防治冠心病最基本疗法第4页，共47页，2023年，2月20日，星期日

病情严重时需要应用扩张血管药物及手术治疗

阿司匹林(Aspirin)-受体阻滞剂

(-receptorblock)调脂疗法(Cholesterol)冠心病的ABCDE基础疗法饮食及糖尿病控制Diet&Diabetescontrol锻炼、加强运动Exercise&Education第5页，共47页，2023年，2月20日，星期日血管成形术PTCA适用于：大动脉一两处狭窄的患者同时应服用调脂药物以预防动脉的退化第6页，共47页，2023年，2月20日，星期日动脉搭桥术CABG适用于：病情严重的患者，对缓解心绞痛非常有效。同时应服用调脂药物以预防动脉的退化第7页，共47页，2023年，2月20日，星期日心脑血管疾病

预防是最积极的治疗！根本在于：防止动脉粥样硬化的产生和发展！降脂治疗，事半功倍第8页，共47页，2023年，2月20日，星期日血脂是什么?血脂是血中所含脂质的总称。主要包括：胆固醇（CholesterolTC）甘油三酯（TriglyceridesTG）还有：磷脂、脂肪酸等其他多种物质。第9页，共47页，2023年，2月20日，星期日血脂的来源

甘油三酯

大部分由食物摄取，少部分由机体合成

胆固醇

绝大部分（60-80%）由机体合成，食物来源仅占少数内源性外源性第10页，共47页，2023年，2月20日，星期日血脂家族四兄弟LDL-C胆固醇甘油三酯HDL-C第11页，共47页，2023年，2月20日，星期日什么是高血脂?

TC和或TGHDL-C或TC和或TG第12页，共47页，2023年，2月20日，星期日容易患高血脂的人

有高血脂家族史体型肥胖者中老年人长期高糖饮食绝经后妇女

长期吸烟、酗酒习惯于静坐的人精神紧张患肝肾疾病、糖尿病、高血压事半功倍第13页，共47页，2023年，2月20日，星期日高血脂的危害血脂增多,形成“血稠”

血管壁中沉积,形成粥样斑块斑块增多/增大，堵塞血管冠心病脑中风第14页，共47页，2023年，2月20日，星期日动脉粥样硬化斑块（横切面）坏死中心细胞碎片胆固醇结晶胆固醇酯钙质正常动脉构造异常动脉构造外膜内膜：主要包含内皮细胞中膜，主要包含平滑肌细胞纤维帽增殖的平滑肌胶原细胞细胞内外脂质泡沫细胞第15页，共47页，2023年，2月20日，星期日动脉粥样硬化斑块

损伤破裂急性事件：血栓形成不稳定心绞痛心肌梗死脑中风、猝死第16页，共47页，2023年，2月20日，星期日

动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程粥样斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期没有症状血脂不高第17页，共47页，2023年，2月20日，星期日

动脉粥样硬化是个缓慢形成的过程粥样斑块期纤维斑块期脂斑脂纹期没有症状血脂不高第18页，共47页，2023年，2月20日，星期日高血脂的表现黄色瘤第19页，共47页，2023年，2月20日，星期日调节饮食结构改善生活方式调节血脂三大法宝药物治疗第20页，共47页，2023年，2月20日，星期日健康饮食升高血脂的食物:

动物性脂肪、动物的内脏、蛋黄、鱿鱼；降低血脂的食物:

蔬菜、水果、豆类及豆制品、海产品（海带、海鱼）、粗粮（燕麦、玉米、黑木耳）等。第21页，共47页，2023年，2月20日，星期日改善生活方式减肥限酒戒烟有氧运动第22页，共47页，2023年，2月20日，星期日调脂药的主要类别

他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸第23页，共47页，2023年，2月20日，星期日高脂血症的治疗了解治疗目标改善生活方式坚持药物治疗调节各血脂参数，并达到推荐的治疗目标值第24页，共47页，2023年，2月20日，星期日血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标第25页，共47页，2023年，2月20日，星期日血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)第26页，共47页，2023年，2月20日，星期日极高危人群的定义缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征糖尿病心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟)代谢综合征的多重危险因素(特别是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脉综合征中国血脂指南定义美国NCEPATPIII定义第27页，共47页，2023年，2月20日，星期日调脂基本原则根据危险分层个体化调脂心血管病综合危险：低危，中危，高危，极高危干预强度：不同之目标水平第28页，共47页，2023年，2月20日，星期日临床实际工作中常见危险人群病房、CCU：

-ACS患者为极高危，PCI术后患者大部分为极高危；门诊冠心病患者：50%左右为极高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病；男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高门诊冠心病患者至少为高危糖尿病患者：已有冠心病或脑卒中，为极高危至少为高危高血压+多个危险因素（常见的包括年龄>55岁，男性，吸烟）：至少为中等高危第29页，共47页，2023年，2月20日，星期日血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)↓LDL-C明显↑HDL-C↓TG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)↓TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)↓TG↑HDL-C明显不良反应有：颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/A↓LDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用：↓LDL-C明显↑HDL-C明显↓

TG明显良好第30页，共47页，2023年，2月20日，星期日针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血压

不仅仅与安慰剂对照

–与常规治疗或活性药物对照

早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀15年循证历程：

奠定了抗动脉粥样硬化基石地位2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据第31页，共47页，2023年，2月20日，星期日大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%ALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响第32页，共47页，2023年，2月20日，星期日他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀他汀对肌肉的影响第33页，共47页，2023年，2月20日，星期日易致肌病的情况●高龄,尤其大于80岁●体型瘦小虚弱●多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致●合用多种药物●围手术期●药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐、烟酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒●剂量过大第34页，共47页，2023年，2月20日，星期日他汀以外的调脂药物

贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类：烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂：依折麦布其他-3脂肪酸普罗布考第35页，共47页，2023年，2月20日，星期日调脂药物联合应用

他汀+依折麦布他汀+贝特他汀+烟酸他汀+胆酸螯合剂他汀+-3脂肪酸第36页，共47页，2023年，2月20日，星期日在他汀基础上的联合调脂药物治疗主要药物联合药物LDL-C改变HDL-C改变TG改变他汀依折麦布他汀胆酸螯合剂他汀贝特类他汀烟酸他汀Ω-3脂肪酸第37页，共47页，2023年，2月20日，星期日 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量———达标安全2.4~8周复查————6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测第38页，共47页，2023年，2月20日，星期日血脂异常治疗的其他措施外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者第39页，共47页，2023年，2月20日，星期日糖尿病LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为

LDL-C<100mg/dl，治疗首选用他汀治疗强度应达到LDL-C水平降低30%~40%高甘油三酯血症作为治疗目标：TG150~199mg/dl时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl时可应用贝特类或烟酸类第40页，共47页，2023年，2月20日，星期日糖尿病低HDL-C血症作为治疗目标：治疗的首要目标是LDL-C。LDL-C达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低HDL-C戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类第41页，共47页，2023年，2月20日，星期日中度以上的高甘油三酯血症TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非HDL-C的目标值(LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低TG来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类第42页，共47页，2023年，2月20日，星期日混合型血脂异常的治疗高LDL-C