血液透析充分性的评价与进展

血液透析充分性的评价与进展第一页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

高质量血液透析的组成

血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量

影响透析充分性的相关因素

制订达到DOQI指南的透析处方第二页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展充分的血透剂量（有效清除小、中、大分子毒素）维持良好的液体平衡纠正存在的酸碱及电解质紊乱血压得到良好控制（<140/90mmHg）控制骨病（纠正高钙磷乘积）纠正贫血（Hb110-120g/L）改善营养状态（Alb≥35g/L）患者自我感觉良好高质量血液透析的组成第三页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展透析充分性病人预后--生活质量--社会回归--患病率--死亡率溶质清除充分酸中毒纠正液体控制：达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢症状少，并发症少或无周围神经病变少或无第四页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

高质量血液透析的组成

血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量

影响透析充分性的相关因素

制订达到DOQI指南的透析处方第五页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展钙-磷乘积对血透患者死亡率的影响Blocketal.,AJKD1998REFERENCE1.06*p<0.011.001.081.131.34*CaPO4ProductQuintile(mg2/dL2)对照RR第六页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展80-9090-100100-110110-1202.01.51.00.5n=21899RRHb（g/L）WilliamF.Owen,AJKD1998贫血对血透患者死亡率的影响第七页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展贫血对血透患者死亡率的影响第八页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展URR与死亡的相对危险性RRURR1.40

P=0.010.97

P=0.771.00

(ref)0.84

P=0.160.74

P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5URR,%(P<0.01)第九页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

Kt/V与死亡相对危险性

RRKt/V1.20

P=0.110.87

P=0.261.00

(ref)0.69

P=0.010.71

P=0.01 N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1Kt/V(P<0.01)第十页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展18192021222319851986198719881989199019911992199319941995PeriodofURRreportingYearDeathRate(%)WilliamF.Owen,AJKD1998(FreseniusMedicalCareN=85000)URRDR血液透析充分性与生存率的相互关系第十一页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

高质量血液透析的组成

血液透析充分性与生存率的相互关系

评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量

影响透析充分性的相关因素

制订达到DOQI指南的透析处方第十二页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展尿素下降率（URR）尿素清除率（Kt/V）时间平均尿素浓度（TACureammol/L）溶质清除指数（SRI）评价透析充分与否的参数第十三页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展尿素清除率（KT/V）：指透析器清除尿素容积占体内总尿素容积的比例。K：透析器的清除率（ml/min）T：透析时间（min）V：尿素分布容积（ml），V占体重的58％。

Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2

Kt/v＝－Ln(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5Ct/Co)Uf/Wt

（Co、Ct分别为透析前后BUN浓度，Ln为自然对数，t为透析时间，Uf为超率量，Wt为干体重）尿素清除率第十四页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展临床常用：

Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2第十五页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展尿素清除率（URR）：指透析期间BUN的变化浓度除以透前BUN浓度。

URR=100×（1-Ct/Co）

尿素清除率第十六页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展时间平均尿素浓度（TACureammol/L）：指将1周总体尿素的峰值与谷值平均后，反映体内总体尿素的变化的指标。（C1+C2）Td+（C2+C3）IdTACureammol/L=2（Td+Id）

C1、C2分别为透析前后尿素浓度，C3为下一次透前尿素浓度，Td为透析时间，Id为透析间隔时间。该指标小于17.85mmol/L为透析充分。但该指标不能直接调整透析处方。时间平均尿素浓度第十七页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展溶质清除指数（SRI）：指通过精确测量尿素清除量与透前体内尿素溶质含量之比，来准确量化个体透析充分性的指标。SRI值大于70%为透析充分。溶质清除指数第十八页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

Kt/V和URR反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性常用的基本客观指标。反映小分子毒素的清除可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/V和URR与透析充分性第十九页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展NKF-K/DOQI1997

透析充分性：（实际剂量）

URR≥0.65Kt/V≥1.2NKF-K/DOQI2000

透析充分性：（处方剂量）

URR≥0.70Kt/V≥1.3NKF-K/DOQI第二十页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展最低足够剂量:残存肾功能Kr(尿素氮清除率）<2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.2(不包括Kr）。每次时间<5h，最小URR65%。目标剂量:

Kr<2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.4(不包括Kr）或URR70%。残存肾功能Kr(尿素氮清除率）≥2ml/min，最小透析剂量可以减少15%。NKF-K/DOQI2006第二十一页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

高质量血液透析的组成

血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数

预期与实际血透剂量

影响透析充分性的相关因素

制订达到DOQI指南的透析处方第二十二页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

Sargent研究美国48个透析单位的病人，发现有一半的透析单位超过35%的病人没有达到设定的治疗要求。

PrescribedKt/VCalculatedKt/VDeliveredKt/V1.56±0.281.50±0.281.37±0.23预期与实际血透剂量的差异

第二十三页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展主要原因：

1凝血或穿刺针位置改变

2透析器体外测定的尿素清除率偏高

3动静脉瘘口处再循环

4残余肾功能的影响

5尿素的转运系数

6其它：心肺再循环、尿素反跳现象预期与实际血透剂量的差异第二十四页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

高质量血液透析的组成

血液透析充分性与生存率的相互关系评价血液透析充分的参数预期与实际血透剂量

影响透析充分性的相关因素

制订达到DOQI指南的透析处方第二十五页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展1．校正蛋白分解代谢率（nPCR）：大于1.0g.kg/d为透析充分。

PCR=2.03ΧΔC+0.16(g.kg/d)(ΔC为透析前后BUN浓度之差)第二十六页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)第二十七页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展

nPCR变化依赖于KT/V的变化，KT/V的增加将有效清除体内毒素，从而改善食欲，提高蛋白摄入量（DPI）和nPCR，减少并发症，降低死亡率，并提高患者的生存率。第二十八页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展2．残余肾功能（RRF）：

RRF与判断透析充分性的指标呈正相关，RRF每升高1-2ml/min，就可以明显减少所需的透析时间；无RRF存在时，则要延长透析时间。第二十九页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展残存肾功能有利于透析充分残存肾功能是透析患者存活的重要预测因子残存肾功能改善HD患者液体平衡残存肾功能稳定HD患者血压残存肾功能减轻HD患者心脏肥大第三十页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、非甾体消炎药、COX-2抑制药物及造影剂。避免过渡超滤及治疗中低血压常规使用生物相容性好的透析膜常规使用碳酸盐透析液积极治疗严重的高血压使用ACEI及或ARB使用超纯透析液保护残存肾功能的因素第三十一页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展3．透析器的复用：透析器的残血量随复用次数的增多而增加，有效透析膜面积也减少，因此水和溶质的清除率下降。

Sherman和Cody的大样本、多中心研究表明透析器复用次数为3.8时，KT/V为1.10，复用次数增加到13.8时，KT/V下降至1.05。第三十二页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展4．超滤：在血液透析的过程中，由于存在UF，造成V减少和溶质对流清除增加,因此KT/V可随UF而增加；另一方面，UF过量又可导致低血压，继而使KT/V下降。控制相关因素后，UF的影响可忽略。第三十三页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展5．血管通路再循环：血管通路再循环是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉端，再次进入体外循环的过程。血管通路再循环的检测目前尚缺乏有效的手段。第三十四页，共三十九页，2022年，8月28日血液透析充分性的评价与进展6．透析后尿素反跳（PDUR）：由于存在PDUR，透析结束后BUN很快回升，这使透析结束时采血检测的BU