儿科护理学第七章 营养障碍疾病患儿的护理

第七章

营养障碍疾病患儿的护理

CaringforChildrenwithNutritionalDisorders

12学习内容

蛋白质-能量营养障碍

蛋白质-能量营养不良小儿单纯性肥胖

维生素营养障碍

维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症22学习目标识记营养性疾病的概念、发病机理、病因理解举例说明营养性疾病的临床表现、治疗要点运用营养性疾病的预防和护理措施32第一节蛋白质-能量营养障碍蛋白质-能量营养不良

儿童单纯性肥胖42一、蛋白质-能量营养不良

（protein-energymalnutrition，PEM）52Malnutrition由于多种原因引起的能量和（或）蛋白质长期摄入不足，不能维持正常新陈代谢而导致自身组织消耗的营养缺乏性疾病。多见婴幼儿。

62病因

-膳食供给不足（原发性营养不良）

-疾病因素（继发性营养不良）消化道畸形迁延性腹泻急、慢性传染病过敏性肠炎严重心、肝、肾疾病72病理生理

-新陈代谢异常蛋白质摄入↓→负氮平衡→蛋白↓（总蛋白﹤40g/L、白蛋白﹤20g/L）水肿脂肪消耗→血胆固醇↓→肝细胞营养不良能量不足→糖原消耗→低血糖水盐代谢紊乱：血钙、钠、钾、镁↓体温调节能力下降

-各系统功能低下

消化、循环、泌尿、神经、免疫等系统

82临床表现

-体重改变（不增-下降）

-皮下脂肪消失（腹部）、皮肤干燥-肌张力减低，肌肉萎缩-精神萎靡，反应差

-食欲低下，腹泻、便秘交替

-并发症及多脏器损伤：贫血、感染、低血糖92儿童蛋白质-能量营养不良分型、分度分型特点分度意义体重低下（体重）同年龄同性别轻度2SD中度2-3SD重度3SD急性、慢性营养不良生长迟缓（身高）同年龄同性别轻度2SD中度2-3SD重度3SD过去、长期慢性营养不良消瘦（体重）同性别同身高轻度2SD中度2-3SD重度3SD近期、急性营养不良10211水肿型营养不良消瘦型营养不良（重度）2辅助检查—血清白蛋白↓（特征性、但不灵敏）

胰岛素样生长因子1（IGF1）↓（诊断指标）—血清酶活性测定

淀粉酶、脂肪酶、转氨酶等活性↓122治疗要点—早期发现、综合治疗调整饮食，补充营养物质消除病因，改进喂养方法积极治疗原发病控制继发感染—促进消化和改善代谢功能、纠正并发症132护理评估—健康史—身体状况—心理-社会状况142常见护理诊断/问题

营养失调：低于机体需要量有感染的危险生长发育迟缓潜在并发症营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏知识缺乏152护理措施（病例分析P197）

-调整饮食，补充营养物质能量、蛋白质的供给维生素及微量元素的补充尽量保证母乳喂养

选择合适的补充途径建立良好的饮食习惯-促进消化、改善食欲-预防感染-观察病情-健康教育

162172182192二、儿童单纯性肥胖（obesity）定义

由于长期能量摄入超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。病因

-能量摄入过多-活动量过少-遗传因素

202212临床表现

—体重增加（婴儿、青春期）

超重（W10%~19%；BMIP85~95）轻度肥胖（20%~29%）肥胖（W＞20%；BMI＞P95）

中度肥胖（30%~49%）

重度肥胖（＞50%）—皮下脂肪增厚、脂肪分布均匀、皮纹

—出现并发症（肥胖-换气不良综合征；扁平足，膝内翻）222辅助检查

-血清甘油三酯，胆固醇增高-高胰岛素血症，血生长激素水平减低-肝脏超声常有脂肪肝治疗要点

-控制饮食-适量运动-消除心理障碍-配合药物治疗232护理诊断/问题-营养失调：高于机体需要量-体像紊乱-社交障碍-潜在并发症-知识缺乏242护理措施

-饮食疗法-运动疗法-行为矫正和心理支持-健康教育

饮食疗法体重不增加1/2热量＜5岁600-800kcal5-10岁800-1000kcal10-14岁1000-1200kcal营养比例高蛋白30%-35%低脂肪20%-25%低糖40%-45%高维生素改变饮食行为252第二节维生素营养障碍性疾病维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏性手足搐搦症262一、营养性维生素D缺乏性佝偻病

（ricketsofvitaminDdeficiency）

儿童体内维生素D不足引起钙、磷代谢失常，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要见于2岁以下婴幼儿27225-羟化酶25-一羟胆骨化醇

25-（OH）D3

胆骨化醇内源性VD3主要来源

麦角骨化醇外源性VD2食物鱼肝油、蛋、乳菌类、酵母无活性1.25-羟化酶1.25-二羟胆骨化醇

1.25–(OH)2D3皮肤7—脱氢胆固醇促进小肠黏膜对Ca、P的吸收促进旧骨溶解，骨盐沉积促进肾小管对Ca、P的重吸收活性最强功能维生素D的代谢2822皮肤1cm2鸡蛋20单位VitD晒太阳29病因

-围生期维生素D不足

-日光照射不足-维生素D摄入不足

-生长过速-疾病与药物的影响302肠钙磷吸收减少甲状旁腺代偿增强血钙下降甲状旁腺代偿不足肾吸收钙血钙下降7-7.5mg/dl

神经肌肉兴奋性增强手足搐搦旧骨脱钙增高血钙正常或降低钙磷沉积减少尿磷排出增多血磷减少佝偻病维生素D缺乏312临床表现—初期多见于3个月~2岁的婴幼儿神经精神症状及枕秃体征322临床表现—激期

骨骼改变运动功能发育迟缓神经精神发育迟缓手镯脚镯肋骨串珠肋膈沟方颅332临床表现—激期

骨骼改变运动功能发育迟缓神经精神发育迟缓—恢复期—后遗症期2岁以后留有不同程度畸形

3422辅助检查

—X线检查

—血生化检查初期1.25–(OH)

D3↓、PTH

↑

、血钙↓、血磷↓

佝偻病下肢长骨

正常下肢长骨35临床分期及其特点

初期激期恢复期后遗症期发病年龄3月左右>3月

多>2岁症状非特异性神经精神症状骨骼改变和运动机能发育迟缓减轻或接近消失消失体征枕突生长发育最快部位骨骼改变，肌肉松弛

血钙正常或稍低稍降低数天内恢复正常正常血磷浓度↓明显降低同上正常2治疗要点-控制病情活动，防止骨骼畸形-口服维生素D治疗-加强营养，保证足够奶量-及时添加转乳期食物-坚持户外活动-严重骨骼畸形者需手术治疗372常见护理诊断/问题营养失调：低于机体需要与日光照射不足和

维生素D摄入不足有关感染危险与免疫功能低下有关潜在并发症：骨骼畸形知识缺乏：患儿家长缺乏佝偻病的预防与护理知识382护理措施

-户外运动-补充维生素D-加强护理预防感染-预防骨骼畸形和骨折-加强体育锻炼-健康教育39母体天然食物日光皮肤合成维生素D的来源少量主要来源2周402日光浴方法生后2～3周即可进行选择周围环境空气新鲜，避风及清洁的地方避免暴晒，保护眼睛按照季节和天气的变化调整时间412不能隔玻璃晒太阳7-脱氢胆固醇在波长在270-300纳米(峰值295-297纳米)之间的紫外线照射下可以变构转化为维生素D3。但对低于300纳米的光波，90%会被玻璃阻挡掉422日光浴方法生后2～3周即可进行选择周围环境空气新鲜，避风及清洁的地方避免暴晒，保护眼睛按照季节和天气的变化调整时间日晒与皮肤癌的发生密切相关产生足够血清25-（OH）D水平的日光照射量很难精确测定大孩子每天在阴凉处、树荫下玩耍2小时以上即可4322护理措施

-户外运动-补充维生素D-加强护理预防感染-预防骨骼畸形和骨折-加强体育锻炼-健康教育44口服法:VitD2000～4000IU/日；

或1，25(OH)2D30.5～2.0μg/天，口服

2～4个月后改为预防量400IU/日。重症、无法口服者:VitD320～30万IU，肌注1次(小婴儿2万IU/kg）

2～3个月后改为预防量口服治疗一个月后复查452注意事项在使用大剂量维生素D前2～3日先服用钙剂若注射给药，宜选择臀中肌、臀小肌、股外侧肌作为注射部位；选用较粗的针头，做深部肌内注射4622护理措施

-户外运动-补充维生素D-加强护理预防感染-预防骨骼畸形和骨折-加强体育锻炼-健康教育47预防骨骼畸形预防骨骼畸形和骨折避免早坐、久坐、早站、久站和早行走，避免重压和强力牵拉对已有畸形采取主动和被动的方法进行矫正。胸廓畸形：俯卧位抬头展胸运动下肢畸形：肌肉按摩正确使用矫形器具4822护理措施

-户外运动-补充维生素D-加强护理预防感染-预防骨骼畸形和骨折-加强体育锻炼-健康教育49流行病学调查2005～2006年四川七城市5岁以下儿童佝偻病发生率为21.64%，只有19.27%的儿童每天添加补充维生素D2009年四川西昌5岁以下儿童佝偻病发生率为38.3%，其中28.2%的彝族儿童每天添加补充维生素D，42.1%的汉族儿童每天添加补充维生素D江苏东台5岁以下佝偻病发生率为21.17%；徐州2岁以下小儿佝偻病发生率为10.57%，84.9%每天添加补充维生素D上海6岁以下儿童佝偻病发生率为17.3%，80.0%每天添加补充维生素D502佝偻病的预防胎儿期：孕妇多进行户外活动多食富含钙、磷、VitD的食物妊娠后期补充VitD：口服800IU/日512