病历书写中的常见问题专家讲座

新旧要求对比及

病历书写中常见问题1病历书写中的常见问题专家讲座第1页江苏省卫生厅“病历书写规范”第四版年及补充要求江苏省卫生厅年度“门诊病历质量检验统计表”江苏省卫生厅年度“住院病历质量检验统计表”年卫生部《病历书写基本规范》（2月5日）2023年3月8日22病历书写中的常见问题专家讲座第2页概念病历：从病历资料建立之时起，到整理归档之前——病历。病案：病历转交到病案室，并经病案管理人员整理后归档——病案。3病历书写中的常见问题专家讲座第3页病历是？是患者疾病病情客观反应是患方支付医疗费用主要依据是医务人员对患者实施诊疗全过程专业性统计和执行医疗行为依据和统计是据以证实医疗行为正确正当依据是法律赋予了原始证据作用是4病历书写中的常见问题专家讲座第4页病历作用医学科学研究基本材料；直接反应医疗质量、学术水平及管理水平；商业保险理赔依据；医保付费凭据；医疗判定依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据。5病历书写中的常见问题专家讲座第5页病历意义培养临床医师临床思维能力基本方法。提升临床医师业务水平主要路径。考评临床医师实际工作能力客观标准之一。

一份病历怎样是好或不好：是否规范？有没有内涵？6病历书写中的常见问题专家讲座第6页临床医学家——张孝骞写大病历阶段至为主要，要经过它形成一个终生不改习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般利用，在诊治病人过程中不遗漏任何关键点。这种训练是短暂，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。7病历书写中的常见问题专家讲座第7页新《病历书写基本规范》新在何处？对病历书写，要求“客观、真实、准确、及时、完整”基础上增加了“规范”表述。增加了时间、日期书写规范，新版第9条要求，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。新版对门（急）诊病历统计内容进行了丰富，明确了急诊留观统计要重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。门急诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计要求执行。8病历书写中的常见问题专家讲座第8页新《病历书写基本规范》新在何处？对住院病历书写内容和要求愈加详细严格规范，对第三章第18条入院统计中现病史、个人史、婚育史、月经史、家眷史，第22条病程统计中首次病程统计，会诊统计书写都作了详细要求。增加了病程统计规范四项内容：有创诊疗操作统计、麻醉术前访视统计、手术安全核查统计、麻醉术后访视统计。增加了病情通知三项内容：麻醉同意书、输血治疗同意书、病危（重）通知书。上述新增加规范实际上在实际工作中早已实施，只不过新版对其进行了统一规范而已。9病历书写中的常见问题专家讲座第9页新版对旧版条款局部表述改变有多处，有几处应该引发重视删除了“住院志”表述。取而代之是“入院统计”。手术主刀医师术前要亲自检验、知情同意书要亲自签字。新版第22条（11）要求，术前小结内容增加了“并统计手术者术前查看患者相关情况等”。意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面接触。这是针对很多教授术前不看患者而直接上手术台所要求。

10病历书写中的常见问题专家讲座第10页

新版第23条将手术同意书内容中“医师署名”细化为“经治医师和术者署名”，这意味着假如是大牌医师给患者手术，不能将通知义务推给助手完成，而必须自己也要参加。11病历书写中的常见问题专家讲座第11页新版对旧版条款局部表述改变有多处，有几处应该引发重视知情同意书患者不但要签字还要签意见。新版第23条：手术同意书内容包含患者签署意见并署名。并增加了第24条：麻醉同意书，第25条：输血治疗知情同意书。均需患者签署意见并署名。新版第26条要求：特殊检验、特殊治疗同意书是实施特殊检验、特殊治疗前，有患者签署是否同意检验、治疗医学文书。经过比较发觉，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参加医疗决议权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分选择权，这是对患者知情同意权充分尊重表现。12病历书写中的常见问题专家讲座第12页新版对旧版条款局部表述改变有多处，有几处应该引发重视对于网上热议“卫生部：紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”，新版要求：“为抢救患者，在法定代理人或授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或授权责任人签字。”这一要求其实在年旧版就有。患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为“由其授权人签字。”13病历书写中的常见问题专家讲座第13页当前病历书写现实状况住院病历书写绝大多数是各位和低年制住院医师、实习生。本院主治医师以上基本上是不写病历；只是在病历上签字。内涵好坏不论。最近医学专业网“丁香园”对8000名住院医师做了调查，有50%以上天天用于写病历时间达4小时。“医生不该被书写病历缠住手脚”14病历书写中的常见问题专家讲座第14页实际与要求之间差距在医院里相对年资、水平、技能比较低医务人员在第一线书写大量病历；无法真实全方面反应该医院最好医疗水平和质量而一旦发生问题后，却要用行业中最高标准来衡量其质量，其中差距不言而喻。15病历书写中的常见问题专家讲座第15页病历书写标准病历书写应该：客观——不要按自己意愿书写。真实——整个病历描述都是真。准确——使用词句要符合医学要求。及时——按照要求时间完成。完整——写你该写，不该写不要写规范——书写按照要求，所写内容符合医学常规。16病历书写中的常见问题专家讲座第16页急诊留观病历

第十五条急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，

重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。

门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。17病历书写中的常见问题专家讲座第17页省厅第四版补充要求

对急诊观察室病人病历书写有何要求?

答：按“入院统计”要求书写。重点统计主诉、现病史及与疾病相关既往史、个人史、家族史；体格检验重点统计生命体征、阳性体征及与判别诊疗相关阴性资料；主要试验室及器械检验18病历书写中的常见问题专家讲座第18页

留观病人病历书写以及急诊室抢救病人抢救书写请按照原来省厅要求内容书写。省厅要求：急诊抢救应有完整、专用抢救登记本，内容包含15个方面。

现在，可能在急诊室内抢救病人抢救统计不够完善，有医院只有护理登记本。19病历书写中的常见问题专家讲座第19页规范使用医学术语：应使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。20病历书写中的常见问题专家讲座第20页医学术语不规范病历是正式医疗文书，有专职医师填写，其内涵学术气氛较浓，用词造句都比较考究。常见：1、百姓语言---脖子、肚子、心口、等，这些词最好不上病历，而用颈部、腹部、剑下代替。2、术语使用位置错误---体检专用词用不是地方，“失语”“瘫痪”“甲状腺肿大”等在主诉和现病史中出现。21病历书写中的常见问题专家讲座第21页医学术语不规范案例：主诉：重复“龈血”伴头昏一月……

“龈血”何意？这种省略，词难达意，假如通用，那末脑出血可称脑血，心包出血可称包血，以这类推如肝血、脾血、眼血等，均令人费解。

不该省略者则不应省！

22病历书写中的常见问题专家讲座第22页规范：操作统计不规范抢救统计中记：“除颤3次”。没有统计每次除颤用电击是多少焦耳？胸腔穿刺部位统计不确切：写“沿左第七肋间隙下缘腋中线”。易引发血管神经损伤。写“抽取胸水500毫升”，未统计胸水颜色。连续低流量吸氧未注明每分钟几升？23病历书写中的常见问题专家讲座第23页抢救用药统计不规范抢救时用药写：“可拉明5支”，“洛贝林3支”，没有写明每支药品剂量是多少？用药路径。24病历书写中的常见问题专家讲座第24页用药不规范胃镜检验后提醒：“幽门螺旋杆菌2+”，使用头孢尼西，而且是静脉用药。76岁、87岁患者抗感染使用“氨基糖甙”类药品。违反抗生素使用标准，老年人不能使用氨基糖甙类药品。25病历书写中的常见问题专家讲座第25页患者年纪随意性首页17岁，出院录19岁，分子检测汇报单18岁、19岁、20岁，放射科汇报单28岁，汇报单28岁，汇报单28岁，染色体汇报单20岁，流式细胞术免疫表型汇报单20岁，生化汇报单最低为16岁，1次为27岁，14次为28岁；血常规分析汇报单36次，100%为28岁；更有甚者9次输血1次为27岁，8次为28岁。26病历书写中的常见问题专家讲座第26页点评：患者住院仅36天，36天内年纪减了1岁，增加了18岁，真是光阴如箭，日月如梭。病史资料中年纪都不准，病人和家眷可能会这么想：“教我怎样相信他”！27病历书写中的常见问题专家讲座第27页患者入院不足24小时出院，能够书写24小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。28病历书写中的常见问题专家讲座第28页

患者入院不足24小时死亡，能够书写24小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。29病历书写中的常见问题专家讲座第29页质量主述与第一诊疗：要求主诉能够造成第一诊疗。如：主诉“乏力半月”。诊疗“再生障碍性贫血”。（既往史中有再障30余年）主诉“咯血一周”。诊疗“肺结核合并咯血”。（结核依据在哪？）30病历书写中的常见问题专家讲座第30页主述：神志不清胡言乱语六个月，加重半月。第一诊断“肺部感染”。症状是描述神经系统，诊疗是肺。

能造成第一诊疗吗？31病历书写中的常见问题专家讲座第31页主诉与现病史主诉要求：症状加时间，简明扼要，一看就知道是哪一系统、大约是什么性质疾病。现病史要求：围绕主诉描写该症状出现诱因、时间、部位、性质、加重或缓解方式，发展改变，伴随症状，判别诊疗等。入院统计中主诉、现病史、家眷史、理化检验、体格检验等，都是为最终初步诊疗服务，尤其是主诉、现病史一定要和第一诊疗保持高度一致。32病历书写中的常见问题专家讲座第32页例：“头晕，心慌二周”，诊疗为“冠心病”，这就没有扣题，头晕是神经系统症状，在这里能够不要，如患者确有头晕，能够到现病史中描写。又例：“头晕4天，晕厥1小时”，而诊疗为“高血压Ⅲ期”。我们说高血压Ⅲ期是渐进积累过程，4天病史是达不到Ⅲ期，应该写成“重复头晕xx年，再发4天，晕厥1小时”。33病历书写中的常见问题专家讲座第33页遗漏体征诊疗贫血而不写有没有贫血貌，心瓣膜病不写有没有二尖瓣面容，肺心病有肝肿大而缺乏肝颈静脉回流征是否阳性，消化道出血不统计肠鸣音详细数。检验人员先看你诊疗，然后到统计中去找对应阳性体征和有判别意义阴性体征，所以遗漏体征问题很轻易查处。34病历书写中的常见问题专家讲座第34页关于修正诊疗江苏省卫生厅要求：上级医师对入院诊疗有更改，可在入院统计最终一页左侧写上“修正诊疗”，并署名和注明日期。卫生部“病历书写基本规范”解释中提到“对诊疗不明或诊疗不全”，在病程统计中统计“修正诊疗或补充诊疗”，入院统计上不再要求有“修正诊疗”…35病历书写中的常见问题专家讲座第35页当前怎样做？假如有需要“修正诊疗”，既在病程统计中统计“修正诊疗”理由，同时也在入院统计对应部位写明“修正诊疗”，而且医师署名，日期。36病历书写中的常见问题专家讲座第36页首次病程统计要求：高度概括，突出特点，不能简单重复入院统计内容。抓住关键点，有分析、有看法，充分反应医师临床思维，不要写不属于诊疗计划以外内容。（请示上级医师）对资料初步分析提出最可能诊疗，判别诊疗及依据；有些诊疗明确，判别诊疗能够略，但不需要写“无需判别”为明确诊疗还应该进行检验项目及理由。初步处理（护理级别、使用药品）；准备深入采取办法。37病历书写中的常见问题专家讲座第37页

当前现实状况：基本上全盘拷贝入院病历中现病史。病程统计缺乏内涵。38病历书写中的常见问题专家讲座第38页三级医师查房统计主治医师首次查房是指患者入院后48小时内，假如患者病情危重者应该更早。内容：对病史和体征作必要补充及更正。要有明确诊疗表述，诊疗不清者应有症状诊疗。诊疗依据与诊疗之间要有联络。分析：各病之间关系、主次、病情危重程度和预后。诊疗计划：应该详细，有针对性。复杂病历要归纳病例特点。39病历书写中的常见问题专家讲座第39页主任医师查房对诊疗不清，治疗效果不好疑难危重病例或有教学价值病例，应有副主任以上或科主任查房统计。普通病例每两周最少要统计一次主任医师查房统计，并说明住院时间长原由。主任查房内容不能与主治医师才雷同，必须有针对性。40病历书写中的常见问题专家讲座第40页三级查房流于形式，不能反应医疗水平

三级查房不到位三级查房统计内容空洞，似记流水账，无实质性内容及详细查房内容。如经常出现“XXX主任查房”、“XXX主治查房”，甚至记“同意当前诊疗、治疗，继观”等。未能如实地将上级医师查房临床思维统计在案。如对诊疗依据缺乏全方面、系统分析，对治疗方案分析也不全方面，比如对特殊药品适应症、禁忌症、用药疗程，药品不良反应及注意事项均无全方面阐述。41病历书写中的常见问题专家讲座第41页

病情改变时统计不及时或统计内容不全方面，甚至没有统计。有仅记处理方案但对病情走向怎样无记载。

主要检验结果以及异常结果无分析无处理，无追查。42病历书写中的常见问题专家讲座第42页案例——统计不及时一名胆管炎术后患者，夜间病情发生改变，值班医师一夜没有记病程统计，次日另一名值班医师仍没有统计，直到患者出现休克、多脏器功效衰竭，最终抢救无效死亡。医疗签定时，从病历上根本看不出休克是何时发生，病情是怎样演变。43病历书写中的常见问题专家讲座第43页疑难病例讨论统计凡入院一周至10天不能确诊、病情危重及治疗效果不佳者，均需由此讨论统计。主持人为科主任或副主任医师以上。可本科室或邀请其它科室或外院人员参加。在“疑难病例讨论统计本”上统计各位医师讲话内容，由经治医师整理后抄录在病程统计中或另页书写。（病程统计一定要反应！）44病历书写中的常见问题专家讲座第44页抢救统计是指对病情危重患者采取抢救办法时所做统计。内容包含：统计时间（可于6小时内补记，准确到分钟）。主持及参加抢救人员姓名和职称。病情改变开始时间及情况。抢救时间（准确到分钟）、办法、效果。参加抢救上级医师审核署名／经治医师署名。45病历书写中的常见问题专家讲座第45页抢救病人两种结果抢救成功必须是病情缓解稳定24小时算作抢救成功1次。危急重患者连续性抢救，使其病情得到缓解，计抢救成功1次。抢救不成功：死亡必须有抢救统计及死亡统计46病历书写中的常见问题专家讲座第46页抢救统计能动态反应抢救过程（如病人生命体征改变、主要检验结果分析、抢救治疗存在问题及应对办法、与家眷交待病情等）47病历书写中的常见问题专家讲座第47页术前讨论统计病情较重或手术难度较大时进行。上级医师主持，术前完成，另页书写内容包含：讨论日期时间，统计时间主持人及参加人员姓名、职称。讨论意见（术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现意外及防范办法）。主持人及统计医师署名。48病历书写中的常见问题专家讲座第48页一位老年男性、甲状腺癌手术。术前科内讨论，每位参加者讲话后，主持人对手术中可能发生情况一一作了分析：①手术对喉返神经损伤，一旦出现怎样应对，术中怎样防止。②对气管压迫，怎样对付？③术中出血…等

这么一份讨论，看似无足轻重，不过当术中出现意外或并发症，在应对时既是有所心里准备。当医疗上有纠纷时，作为书证能够应对一些局面。49病历书写中的常见问题专家讲座第49页

一位81岁病人，术前血钾2.6，术前讨论中住院医师汇报时讲了这个数据，不过在全部讨论中，竟然没有一位医生提到这个问题。试问此病人手术中怎样过麻醉关？参加讨论上级医师对一些“危急值”一点反应都没有！能够认定这是一次虚假讨论。50病历书写中的常见问题专家讲座第50页

一位高龄骨科病人，3月30日科室内术前讨论，认为能够手术。3月31日做心超，汇报诊疗：“左心室肌向心性肥厚、舒张功效减退；双心房扩大；二、三尖瓣相对性关闭不全；主动脉瓣老年性退化伴轻度关闭不全；肺动脉轻中度高压；肺动脉瓣少许逆流。”4月1日麻醉科小结中提到这个检验结果。4月1日下午手术。术后第三天，病人因心脏问题而转入心内科，术后第五天死亡。手术评定是对患者进行术前整体评定，目标是确保手术安全，患者安全。此病人术前检验没有结束即组织讨论，请问用什么作评定资料？51病历书写中的常见问题专家讲座第51页需注意几个方面对于靠人工辅助器械维持生命病人，如呼吸机，病人亲属要求继续留院治疗，但又要求停顿使用人工辅助器械，如停用呼吸肌、拔出气管插管等，医务人员应该拒绝！52病历书写中的常见问题专家讲座第52页对病情危重，亲属不一样意对病人实施抢救性治疗办法时，医务人员应向病人亲属通知可能出现不良后果，并将通知情况详细统计，包含拟实施治疗方案，不接收此方案后可能出现后果。不能笼统”可能发生不良后果均以向病人亲属说明”53病历书写中的常见问题专家讲座第53页当病人神志不清时，“病情知情同意书”、“授权委托书”中“患者”一栏能够有其它人写明“病人神志不清”，而不需要按手印。以维护病历真实性。54病历书写中的常见问题专家讲座第54页当病人病情发生改变，或病情危急时，不论是否是上班时间，低年制医师必须向上级医师汇报，上级医师接到信息后应在第一时间到场，不能使用电话遥控，更不能在病程统计上反应这么字眼。#55病历书写中的常见问题专家讲座第55页案例：冠心、心功效不全…死亡病例，住院医师值班在抢救统计中写“出现呼吸急促38次/分、血压77/40mmHg，病危。电询***主任医师表示“血容量不足，加紧补液速度”。而不是科主任到场主持抢救。56病历书写中的常见问题专家讲座第56页科内病人病情危急时，高年制医师在组织抢救同时，应及时请科间会诊或院内会诊，并将会诊意见详细统计在抢救统计中。（北京大学事件）57病历书写中的常见问题专家讲座第57页学术论文不能作为临床用药标准

案例：患者李某，54岁，因全身浮肿、腹部胀痛到V医院治疗，入院诊疗为：双肾结石，右侧肾积水，肥厚性心肌病。入院期间，医院给予患者阿司匹林等药品治疗。治疗半个月后，患者病情突然加重，神经内科会诊后，给予东菱克栓酶等药品治疗，次日凌晨患者突发心脏骤停，抢救无效死亡。58病历书写中的常见问题专家讲座第58页法院判决

V医院违反了东菱克栓酶临床用药标准。患者死于脑出血、脑疝可能性大，不排除V医院医疗过失行为与患者死亡之间因果关系。被告医院所提供科研文件不能推翻经国家药品监管部门同意药品说明书及依据该说明书得出判定结论。V医院赔偿患者家眷各项费用共计24万余元。59病历书写中的常见问题专家讲座第59页判定意见认为：V医院在大剂量使用阿司匹林同时使用东陵克栓酶，违反该药临床用药标准。V医院认为东菱克栓酶药品说明书中虽明确写明不能与阿司匹林同时使用，但在临床实践中确系两种药品同时使用并取得疗效情况，向法庭提供以下医疗文件：《巴曲酶（即东菱克酸酶）、阿司匹林和脉络宁联合治疗急性脑梗塞40例》，教授网络会议简报等。60病历书写中的常见问题专家讲座第60页出院医嘱不能忽略“出院医嘱不主要，门诊随诊、定时检验等可写可不写”

患者出院时出院医嘱也是治疗一部分，是通知义务延伸。若忽略出院医嘱，加上患者对医疗信息掌握有限性，则极易造成无须要纠纷发生。如四肢骨折病人做了内固定后出院，未通知什么时候回院取出内固定而造成内固定断裂于体内或继发硬力遮挡性骨折等，都会使医院在纠纷中处于不利地位。

61病历书写中的常见问题专家讲座第61页出院医嘱书写不详细有骨折患者住院期间骨折对位、对线良好，但出院