川崎病诊治新进展专家讲座

川崎病诊治新进展川崎病诊治新进展专家讲座第1页概述

川崎病（KawasakiDisease,KD）是一个病因不明，以急性发烧、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现全身性血管炎综合征。川崎病诊治新进展专家讲座第2页

该病于1967年由日本DrTomisacuKawasaki(川崎富作医生)用日文首先报道(1974年用英文首次汇报了50个病例)，所以国际上称之为川崎病。概述KawasakiTetal.Febrileoculo-oro-cutaneo-acrodesquamatoussyndromewithorwithoutacutenonsuppurativecervicallymphadenitisininfancyandchildren.(JpnJAllergol1967;16:178)川崎病诊治新进展专家讲座第3页

自首次汇报30余年来世界各地都有报道，当前已是5岁以下幼儿常见发烧性疾病之一。因为其最危险病变发生在心脏，现已逐步取代风湿热成为儿童取得性心脏病中最常见疾病。概述川崎病诊治新进展专家讲座第4页流行病学KD发病率存在显著地域差异和种族差异。新近资料显示，以5岁以下儿童为统计对象，KD在不一样国家和地域发病率从高到低排列依次为：日本、韩国、中国台湾地域和中国香港地域，中国大陆和欧美国家缺乏全国性调查网络，不一样地域发病情况不尽相同。但几乎全部报道均显示KD发病率呈逐年上升趋势。川崎病诊治新进展专家讲座第5页日本()：184.6/100,100韩国(-04):73.7-95.5/100,100台湾:69/100,100香港():53/100,100上海():16.2-36.8/100,000北京(-04):40.9-55.1/100,000美国(白人):9.1/100,100重庆:?流行病学：各国家地域发病率情况

川崎病诊治新进展专家讲座第6页病因及发病机制1.当前并不清楚2.可能与以下一些原因相关:a.感染:各种病原体（如细菌、病毒、支原体、真菌等）均可能引发，但缺乏直接证据证实。

b.免疫激活及细胞因子:介导免疫反应或本身免疫反应，引发细胞因子分泌增加，血管内皮细胞激活，血管内皮功效障碍和细胞间质基质金属蛋白酶(MMPs)表示异常等，造成血管壁损伤。

c.遗传学背景：存在易感人群。因为KD在亚裔人群发病率显著高于白种人群;家族发病率1%，双胎发病率13%。川崎病诊治新进展专家讲座第7页临床表现急性起病好发于婴幼儿，<5岁患儿占85%以上男孩多见（男:女约2-3:1）临床表现比较复杂，病情轻重相差很大川崎病诊治新进展专家讲座第8页

发烧眼结膜炎口腔黏膜病变四肢改变多形性皮疹颈部淋巴结肿大临床表现川崎病诊治新进展专家讲座第9页100%患者

>39℃

热程10-14天.最少>5天少数病人≥3周或<10天可有体温退后1-2天复升,或3次重复.临床表现（一）发烧川崎病诊治新进展专家讲座第10页

89-100%患者,急性期发烧后24-48小时之内出现，球结膜充血重于睑结膜充血。无水肿及分泌物。

1-2周消退，自限性。临床表现（二）眼结膜炎川崎病诊治新进展专家讲座第11页

川崎病诊治新进展专家讲座第12页

发病后24-48小时出现连续9-12天与眼充血时间相近草莓舌口唇黏膜及皮肤交界处皲裂临床表现（三）口腔黏膜病变川崎病诊治新进展专家讲座第13页

川崎病诊治新进展专家讲座第14页

急性期：手足末梢出现红斑，硬肿恢复期：指趾端脱屑临床表现（四）四肢改变川崎病诊治新进展专家讲座第15页急性期：手足末梢出现红斑，硬肿川崎病诊治新进展专家讲座第16页恢复期：指趾端脱屑川崎病诊治新进展专家讲座第17页

发烧后数天,于手足硬肿周期出现多形性红色皮疹:播散性红斑、丘疹、斑丘疹、偶有小脓疱；可相同于荨麻疹、多形性红斑和猩红热。全身性分布连续5-7天卡介苗接种处红斑硬结临床表现（五）多形性皮疹川崎病诊治新进展专家讲座第18页

多形性红色皮疹川崎病诊治新进展专家讲座第19页

卡介苗接种处红斑硬结川崎病诊治新进展专家讲座第20页70%病人发生，发病后1-2天出现连续约10天颈淋巴结肿大1.5cm以上多单侧发生非化脓性，触痛不显著偶有颌下弥漫性肿胀，可能被误诊为“腮腺炎”临床表现（六）颈部淋巴结肿大川崎病诊治新进展专家讲座第21页

消化系统:1/3-1/4急性期泌尿系统:1/3急性期骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期中枢神经系统:15%急性期心血管系统：1/2急性期及亚急性期其它临床表现－多器官侵犯

川崎病诊治新进展专家讲座第22页

腹痛、腹泻，偶有恶心肝细胞侵犯：10-20%

轻度黄疸及转氨酶升高胆囊肿痛：10%其它临床表现（一）消化系统川崎病诊治新进展专家讲座第23页

蛋白尿非特异性尿道炎无菌性脓尿其它临床表现（二）泌尿系统川崎病诊治新进展专家讲座第24页

关节炎、关节疼痛，多大关节受累其它临床表现（三）骨骼肌肉系统（四）中枢神经系统无菌性脑膜炎，主要经过脑脊液诊疗川崎病诊治新进展专家讲座第25页

心肌炎：<50％（心脏炎不严重，不易发觉）心包炎：30％冠状动脉瘤：15－20％心肌梗死：极为少见其它临床表现（五）心血管系统（决定该病病死率主要原因）川崎病诊治新进展专家讲座第26页试验室检验

白细胞增高，以中性为主

ESR&CRP升高贫血，血小板升高低钠血症低白蛋白血症转氨酶升高（一）血液相关检验川崎病诊治新进展专家讲座第27页

窦性心动过速、非特异性ST-T改变、QRS低电压、PR/QT延长、心肌缺血，心律失常

试验室检验（二）心电图川崎病诊治新进展专家讲座第28页

经常不具特异性；急性期有一过性心脏扩大

。（发生率约为20%）试验室检验（三）X光川崎病诊治新进展专家讲座第29页试验室检验（四）CT扫描川崎病诊治新进展专家讲座第30页试验室检验（五）动脉造影川崎病诊治新进展专家讲座第31页

冠状动脉病变超声诊疗标准：冠状动脉内膜回声增强

冠状动脉扩张

冠状动脉瘤（少见）试验室检验（六）二维超声心动图/彩色多普勒（重点）川崎病诊治新进展专家讲座第32页

冠状动脉扩张（日本卫生部

）：

5岁以下儿童，冠脉内径>3mm；5岁以上儿童，冠脉内径>4mm

任一节段冠脉内径为邻近节段1.5倍以上冠脉内腔出现显著不规则川崎病诊治新进展专家讲座第33页

冠状动脉扩张（美国心脏病学会

）：有文件表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。

美国心脏病学会提议采取Zorzi建立方法，将同一体表面积冠脉测值超出均数标准差定为z值，即超出一个标准差z值为1，任何年纪z值≥2．5则视为冠脉扩张。川崎病诊治新进展专家讲座第34页

冠脉管壁回声增强及扩张川崎病诊治新进展专家讲座第35页

冠状动脉瘤：小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径≤4mm。中等动脉瘤：冠脉管腔内径>4mm且≤8mm，≥5

岁发病儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内径1.5－4倍。巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径>8mm，≥5岁儿童，管腔内径>正常冠脉内径4倍。川崎病诊治新进展专家讲座第36页冠状动脉瘤川崎病诊治新进展专家讲座第37页KD并发冠脉损害高危评分指标：

a.血钠≤133mmol／L(2分)；

b.AST≥100IU／L(2分)；

c.血中性粒细胞分类≥80％(2分)；

d.IVIG开始治疗时间在病程4d内(2分)e.CRP≥100mg／L(1分)；

f.血小板计数≤300×10／L(1分)；

g.年纪≤1岁(1分)。总积分为11，假如综合评定积分在7分以上，则为KD并发冠脉损害高危人群。

KobayashiT，etal．Predictionofintravenousimmunoglobulinunresponsivenessinpatientswithkawasakidisease．Circulation，113：2606-2612川崎病诊治新进展专家讲座第38页注：6个主症状中，含发烧在内5条即可确诊;或具四个主症状但超声心动图或心血管造影显示冠状动脉病变者也可诊疗KD。

发烧5天以上结膜充血口腔黏膜改变四肢改变多形性皮疹颈部淋巴结肿大诊疗标准（日本年修订第5版诊疗标准）川崎病诊治新进展专家讲座第39页

诊疗标准基本临床表现并非特异，所以需除外类似表现其它疾病：病毒感染(麻疹、腺病毒、肠道病毒、EB病毒)；猩红热；葡萄球菌烫伤样皮肤综合征；中毒休克综合征；细菌性淋巴结炎；药品过敏反应；Stevens—Jonhson综合征；幼年性类风湿性关节炎；钩端螺旋体病；汞过敏反应(红皮水肿性多神经病)。川崎病诊治新进展专家讲座第40页不完全川崎病诊疗

该类患儿临床特征少于经典KD患儿，并非患儿表现不经典，所以应用“不完全(incomplete)”KD比“不经典(atypical)”KD更为确切。FreemanAF．IssuesinthediagnosisofKawasakidisease．ProgPediatrCardiol。2OO4．19：123．128．发生率：不完全川崎病约占总病例10%。注意：不是轻症，恰恰相反，此型多发于高危人群，冠脉瘤发生率更高，预后相对更不好。川崎病诊治新进展专家讲座第41页

患儿含有发烧≥5d，不过在其它5项临床特征中仅具有2项或3项，都应该考虑不全性川崎病。不完全KD症状出现频度分别为发烧75％，结膜改变

75％，四肢末端改变70％，口唇改变65％，皮疹50％，颈部淋巴结肿胀出现频度较低35％。所以不完全KD中，以发热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。不完全川崎病诊疗川崎病诊治新进展专家讲座第42页不完全KD疑似患儿评定诊疗步骤及评定（年美国心脏病学）；黄敏等，实用儿科临床杂志第23卷第1期（年1月），汉字版不完全川崎病诊疗川崎病诊治新进展专家讲座第43页发烧5天以上，另有2-3条主征评价患者临床特征符合KD不符合KDKD可能性小继续发烧评价试验室检验结果CRP＜3.0mg/dl和ESR＜40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和ESR≥40mm/hr逐日随访继续发烧2天发烧消退未出现蜕皮经典蜕皮无须随访超声检验试验室辅助指标符合＜3条试验室辅助指标符合≥

3条超声检验IVIG治疗并做超声超声（－）超声（＋）IVIG治疗连续发烧发烧消退重复超声请教授会诊KD可能性小川崎病诊治新进展专家讲座第44页治疗

尽管对一些治疗原理仍不十分清楚，但临床试验已经建立有效治疗方法。急性期治疗目标:控制全身非特异性血管炎症，预防冠状动脉瘤形成及血栓阻塞。川崎病诊治新进展专家讲座第45页一、水杨酸类

急性期使用较大剂量阿司匹林:30-50mg/kg/天，分3次口服（日本）

50-100mg/kg/天，分4次口服（美国心脏学会）热退后36-48小时使用小剂量阿司匹林(3-5mg/kg/天)如冠脉正常则使用6-8周；如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3mm以下。

30-50mg/kg/天，分2-3次口服，热退后3天逐步减量，约两周减量至3-5mg/kg，维持6-8周。（儿科学6版）治疗川崎病诊治新进展专家讲座第46页二、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗川崎病诊治新进展专家讲座第47页

阿司匹林IVIG

(n＝45)

(n＝40)冠脉扩张(心脏超声)<1mo

19(42％)6(15％)

1-2mo14(31％)3(7.5％)(冠脉造影)1-2mo11(24％)1(2.5％)（FurushoKetal.HighdoseintravenousgammaglobulinforKawasakidisease.Lancet1984;Nov:1055-1058）治疗－静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道一川崎病诊治新进展专家讲座第48页

阿司匹林＋IVIG治疗组（n＝84）：阿司匹林口服100mg/kg/天×14天＋IVIG400mg/

kg/天

×4天阿司匹林组（n＝84）：阿司匹林口服100mg/kg/天×14天(NewburgerJWetal.ThetreatmentofKawasakisyndromewithintravenousgammaglobulin.

NEnglJMed1986;315:341-7)治疗－静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道二川崎病诊治新进展专家讲座第49页

（发生冠脉病变百分率）

川崎病诊治新进展专家讲座第50页

阿司匹林

+IVIG400mg/kg/天

×4天

(N=276)

阿司匹林+IVIG2g/kg×1次

(N=273)结果显示：单次大剂量静脉丙球疗效较常规四次小剂量疗法效果更加好，而且一样安全（Newburger

JW.AsingleintravenousinfusionofgammaglobulinascomparedwithfourinfusionsinthetreatmentofacuteKawasakisyndrome.NEnglJMed1991;324;1633-9

)治疗－静脉注射免疫球蛋白（IVIG）报道三川崎病诊治新进展专家讲座第51页IVIG治疗时机：当前推荐治疗时机为发病后10天内治疗于病程5天内者，可能需要再次IVIG

假如KD早期没有得到及时诊疗，在发病后10d

仍可考虑应用IVIG川崎病诊治新进展专家讲座第52页静脉丙球抵抗定义：首次使用静脉丙球36小时后病人连续发热(>38℃)发生率：约为10-20%原因：基因多态性；川崎综合征，可能和川崎病有区分；执行IVIG差异

川崎病诊治新进展专家讲座第53页静脉丙球抵抗治疗单次或重复IVIG大剂量IVIG并加用甲泼尼龙环磷酰胺甲氨喋呤环孢霉素A血浆置换川崎病诊治新进展专家讲座第54页

在KD治疗中，糖皮质激素作用仍是一个非常有争议话题。早期Kato等人研究认为，单用泼尼松口服可促进冠状动脉瘤发生（1979）。也有作者认为，在阿司匹林或IVIG应用基础上，加用泼尼松治疗，可使发烧时间缩短、冠脉扩张发生率降低（1982，1999）。但Sundel等人报道，患者在接收IVIG和阿司匹林治疗基础上加或不加静脉甲泼尼龙(30mg／kg)对冠状动脉结局影响无显著不一样（）。三、糖皮质激素治疗川崎病诊治新进展专家讲座第55页

多中心，随机，双盲，抚慰剂对照试验，全部病人均接收常规治疗单次甲强龙(30mg/kg)或抚慰剂ivNewburgerJWetal.RandomizedtrialofpulsedcorticosteroidtherapyforprimarytreatmentofKawasakidisease.NEnglJMed;356:663-75治疗－糖皮质激素疗效主要报道：川崎病诊治新进展专家讲座第56页

NeubergerJetal.NEnglJMed;356:663-675PercentagesofPatientswithCoronaryAbnormalities冠状动脉异常病人百分比川崎病诊治新进展专家讲座第57页

NeubergerJetal.NEnglJMed;356:663-675随机检测第1周和第5周病人冠状动脉情况：川崎病诊治新进展专家讲座第58页

从当前试验结果来看，使用糖皮质激素可一定程度缩短住院时间，降低一些炎性因子表示，但尚缺乏足够证据支持糖皮质激素对冠状动脉结局有主动影响。当前比较一致观点是其普通不作为治疗KD首选药品，适合用于KD并发严重心脏炎伴心功效不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。川崎病诊治新进展专家讲座第59页KD并发冠脉扩张和冠脉瘤高峰期约在病程15d左右，与KD发烧高峰并不在同一时间点，多数出院患儿仍有发生冠脉扩张和冠脉瘤危险性。

中等以上冠脉瘤消退时间常以年为单位，在KD慢性期，部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成，引发心肌梗死甚至猝死。

随访所以正确KD随访策略非常主要。川崎病诊治新进展专家讲座第60页

参考日本循环学会和美国心脏病学会制订KD随访