冠心病教学培训

冠心病教学课件冠心病教学培训第1页主要内容冠心病概述复习稳定型缺血性心脏病指南（

ACCF/AHA）急性冠脉综合征（

AHA指南）急性心肌梗死常见并发症处理双向转诊与小区康复冠心病教学培训第2页冠状动脉性心脏病冠心病（CoronaryHeartDisease）缺血性心脏病（IschemicHeartDisease）冠状动脉血流VS.心肌需求

不平衡→心肌损害——1979IAC/WHO冠心病教学培训第3页冠状动脉粥样硬化性心脏病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠状动脉粥样硬化

→血管腔狭窄/阻塞

和（或）因冠脉功效性改变（痉挛）

→心肌缺血缺氧或坏死占冠心病90-95%冠心病教学培训第4页其它病因冠脉畸形川崎病梅毒性心脏病结缔组织病冠心病教学培训第5页动脉粥样硬化进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功效受损CRP:C反应蛋白LDL-C:低密度脂蛋白冠心病教学培训第6页易损斑块易损斑块破裂和血栓形成是冠心病基础冠心病教学培训第7页危险原因（不可控制）年纪——年轻化

男性40岁后、女性绝经后性别——男＞女家族遗传背景（后代2-4倍）父母＜70岁心梗，2倍

美国＜1岁婴儿尸解，家族史冠脉狭窄1.4倍冠心病教学培训第8页危险原因（不健康生活方式-可控制）吸烟高血压脂代谢紊乱糖尿病腹型肥胖缺乏运动性格与情绪冠心病教学培训第9页其它危险原因同型半胱氨酸胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子病毒、衣原体感染冠心病教学培训第10页吸烟降低血液中氧含量血凝块轻易形成促进粥样斑块发展血管痉挛血压一过性升高危害与吸烟时间及量正相关冠心病教学培训第11页糖尿病等危症2/3死于心脑血管并发症多支病变、弥漫性狭窄无痛性心梗甜蜜杀手冠心病教学培训第12页脂代谢紊乱中国人冠心病死亡最主要原因潜在杀手冠心病教学培训第13页高血压中国人冠心病最主要原因失控，风险2倍，50%死于冠心病血压水平——动脉硬化程度——冠心病危险性无声杀手冠心病教学培训第14页冠心病分型WHO原发性心脏骤停心绞痛型心肌梗死型缺血性心脏病心力衰竭心律失常型我国无症状型（隐匿型）心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型冠心病教学培训第15页诊疗学病史既往史体格检验试验室与辅助检验冠心病教学培训第16页胸痛及早识别高危胸痛不漏诊不误诊冠心病教学培训第17页常见高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、心肌心包炎高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层肺栓塞、张力性气胸冠心病教学培训第18页低危胸痛

消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、消化性溃疡等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等带状疱疹精神原因：恐惧、焦虑症、抑郁症等冠心病教学培训第19页判断狭窄？动态心电图平板运动试验核素扫描冠脉造影冠脉CTA易损斑块：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI冠心病教学培训第20页心电图全部ST改变都是冠心病吗？演变——动态复查冠心病教学培训第21页平板运动试验冠心病教学培训第22页不可判读ECGECG基线影响ST段判读LBBB心室起搏左室肥厚使用洋地黄电解质紊乱、电解质紊乱早期复极综合征冠心病教学培训第23页运动试验阳性目标心率：(220-年纪)，次极量为85%出现经典心绞痛严重心律失常SBP下降1.33KPa(10mmHg)或上升至27.9KPa(210mmHg)ST段压低≧0.1mV，连续2分钟

冠心病教学培训第24页心电活动平板试验活动板试验是冠心病诊疗主要筛选伎俩对CAD预测，特异性70％，敏感性90％女性CAD运动ECG异常率高于男性（32％对23％）。对症状不经典病人，运动试验阴性可排除心绞痛和CAD冠心病教学培训第25页冠心病教学培训第26页运动心电图运动前

运动中

运动后冠心病教学培训第27页冠脉造影VS冠脉CTA冠心病教学培训第28页冠脉CTA阴性预测值>95%，但狭窄率准确诊疗不佳（假阳性或高估病变比率），尤其是钙化病变。PCI术后：大部分金属支架内再狭窄在CT上评定受限。胸痛TripleRuleOut扫描（ACS、肺栓塞、主动脉夹层）冠心病教学培训第29页核素心肌显像冠心病教学培训第30页判断心肌受损？心肌酶学——肌酸激酶、肌酸激酶同工酶肌钙蛋白、肌红蛋白冠心病教学培训第31页肌钙蛋白在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在3～6小时，敏感性50%在10～16小时，敏感性基本上为100%连续约7～10天注意：肌钙蛋白不是完美检验单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%AMI患者假阳性率为3-13%

冠心病教学培训第32页炎症指标hs-CRP：一个炎性标志物，利于识别易损性斑块，应用于冠心病危险分层。髓过氧化酶：提醒易损性斑块存在，应用于冠心病危险分层。缺血修饰白蛋白：在缺血/再灌注发生时早期诊疗率高、敏感性高、阴性预测价值高冠心病教学培训第33页稳定型缺血心脏病

稳定型心绞痛冠心病教学培训第34页稳定？其一是指病情稳定，心绞痛发生频率、连续时间诱因及缓解方式均相当固定；其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定，无溃疡破裂夹层及血栓形成等不稳定原因。冠心病教学培训第35页诊疗危险评定静息影像评定心脏结构与功效负荷影像学和CTA评定冠脉造影治疗和随访冠心病教学培训第36页高危不能用非冠脉疾病解释LVEF<35%无既往心梗，心肌灌注异常>10%运动平板：ST压低>2mm，ST抬高，VT/VF冠脉钙化积分>400AuCTA提醒多支病变>70%狭窄，或左主干≥50%狭窄冠心病教学培训第37页治疗危险原因控制改进预后缓解症状冠脉血运重建冠心病教学培训第38页危险原因控制饮食调整脂肪酸<总热量7%，反式脂肪酸<总热量1%，胆固醇<200mg/d多吃新鲜水果、全谷、蔬菜降低钠摄入多方式控制体重BMI：18.5~24.9kg/m2腰围：男性<102cm，女性<88cm基础体重下降5~10%有氧运动、心脏康复计划防止应激与抑郁空气清新冠心病教学培训第39页戒烟（6A）问询吸烟情况（Ask）劝说戒烟（Advise）评定戒烟意愿（Assess）帮助提供戒烟方案（Assist）安排戒烟随访（Arrange）防止被动吸烟（Avoid）冠心病教学培训第40页控制三高无禁忌者中高剂量他汀治疗糖尿病患者HbA1C<7%适当降压治疗，BP<140/90mmHg冠心病教学培训第41页改进预后抗血小板无禁忌症者应给予阿司匹林75~162mg/d（100mg）阿司匹林禁忌改用氯吡格雷75mg/d双嘧达莫不获益β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI/ARB每年接种流感疫苗不推荐：雌激素替换、维生素C、叶酸、辅酶Q10等冠心病教学培训第42页缓解症状β受体阻滞剂或长期有效非二氢吡啶类CCB，维拉帕米、地尔硫卓舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾快速顽固性心绞痛可考虑体外反搏针灸治疗无效冠心病教学培训第43页血运重建指南指导性药品治疗基础上（GDMT）改进预后缓解症状解剖学标准：冠脉狭窄≥70%，左主干≥50%生理学标准：冠脉血流贮备分数FFR异常考虑CABG（I级推荐，B级证据）：LM、复杂三支病变、LAD近端双支病变冠心病教学培训第44页心肌血流贮备分数FractionalFlowReserve,FFR，1993年由Pijls博士提出经过压力测定来推算冠脉血流指标。评定冠状动脉狭窄对血流影响程度功效性评价指标。FFR>0.80，不需要置入支架FFR≤0.80，缺血性病变为功效信息，生理学指标有创检验，价格昂贵冠心病教学培训第45页插入PCI短片一两个？冠心病教学培训第46页急性冠脉综合征冠心病教学培训第47页概念冠状动脉粥样硬化病变基础上，病变斑块不稳定斑块破裂、出血、血栓形成冠状动脉不完全或完全性堵塞冠状动脉内血流量降低一系列病理生理过程临床综合征稳定斑块易损斑块冠心病教学培训第48页急性冠脉综合征冠心病教学培训第49页ACUTECORONARYSYNDROMESNQwMIUAQwMITnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMI冠心病教学培训第50页STEMI诊疗标准必须最少具备1+1/4两条：1、心肌坏死血清心肌标识物浓度动态演变2、缺血性胸痛临床病史3、心电图动态演变：ST改变或LBBB4、新Q波5、影像学证据：心肌活力丧失或节段性室壁运动异常冠心病教学培训第51页

AHA

STEMI指南冠心病教学培训第52页再灌注治疗决议——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，不论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药品（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊疗药品治疗PCICABGJAmCollCardiol;61:xxx-xxx.冠心病教学培训第53页强调“总缺血时间”概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状抢救系统医院患者相关延迟快速开启EMS人员在首次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联络抢救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol;61:xxx-xxx.冠心病教学培训第54页总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.;109:1223-12251994-年，共入选1791例行直接PCISTEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在连续缺血（连续或再发胸痛、ST段连续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）冠心病教学培训第55页STEMI再灌注治疗和时间目标STEMI治疗重点是尽快开始再灌注治疗方法：PCI(首选）；溶栓；药品LAD近端病变介入治疗后时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功效！冠心病教学培训第56页心电图CLASSI首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门专业人员应对有症状STEMI

12导联心电图。证据：B我国急性心梗指南及单病种质控要求：18导联心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血冠心病教学培训第57页全部12小时内发病而且有症状ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A直接PCI是再灌注治疗首选方法，而且应由有经验医师进行操作。证据级别：A对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到能够实施PCI医院进行治疗，理想FMC-实施PCI时间不超出90分钟。证据：B最初抵达一个非PCI能力医院，应马上转移到含有PCI能力医院，FMC到实施PCI治疗时间应不超出120分钟。证据：BFMC：是EMS人员抵达患者身边时间。冠心病教学培训第58页患者由非PCI能力医院转运至有PCI能力医院时，因为不可防止延误造成预期FMC-PCI时间>120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI医院里，实施溶栓治疗。证据：B当溶栓治疗作为初始再灌注策略，应该在抵达医院30分钟内实施。证据：B

CLASSⅡa对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有连续缺血临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理。直接PCI是首选策略。证据：B冠心病教学培训第59页PCI能力医院再灌注治疗CLASSISTEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A有溶栓治疗禁忌证STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC时间延迟。证据：BSTEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病时间延迟。证据：B推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，不论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，不论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至二十四小时仍存在连续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B冠心病教学培训第60页CLASSIIaSTEMI患者，假如发作12至24小时内有临床和/或心电图连续缺血证据，直接PCI是合理。证据：BCLASSIII:HARM血流动力学稳定STEMI患者，不应该对非梗死动脉行直接PCI治疗。

证据：B冠心病教学培训第61页血栓抽吸CLASSⅡa患者接收急诊PCI血栓抽吸术是合理。证据：BRCA远端闭塞

介入治疗后冠心病教学培训第62页直接PCI支架应用CLASSI在直接PCI治疗时置入支架（裸支架或药品洗脱支架）对STEMI患者有效。证据：A对于出血风险较高、无法进行1年双重抗血小板治疗（DAPT）或预计1年后进行侵入性或手术治疗患者，适宜置入裸支架。证据：CCLASSIII:对无法进行延长DAPT治疗或不耐受STEMI患者而言，应防止在直接PCI时置入药品洗脱支架，不然会增加过早停用一个或两种药品时支架内血栓形成风险。证据：B冠心病教学培训第63页直接PCI抗栓治疗CLASSI直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。

证据：BPCI术后应继续阿司匹林，时间不限。证据：A推荐类别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB冠心病教学培训第64页直接PCI抗栓治疗应在直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂。直接PCI置入支架（BMS或DES）STEMI患者，应给予1年P2Y12抑制剂维持剂量治疗。推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂

负荷剂量

氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IB

普拉格雷：60mg尽早或PCI时IB

替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*IB

维持剂量BMS或DES置入后：连续服用1年

氯吡格雷：75mg/dIB

普拉格雷：10mg/dIB

替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC

有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B冠心病教学培训第65页直接PCI抗栓治疗CLASSⅡa直接PCI治疗后，患者适宜每日服用81mg阿司匹林而非较高维持剂量。证据：B在服用普通肝素（UFH）STEMI患者进行直接PCI治疗（不论是否植入支架或氯吡格雷预治疗）时，适宜开始静脉糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂治疗，如阿昔单抗（证据等级A）、高剂量替罗非班丸剂（证据等级B）或双片剂埃替非巴肽。证据：B冠心病教学培训第66页直接PCI抗栓治疗CLASSⅡbSTEMI患者直接PCI治疗前，在预导管插入试验室环境（如救护车、急诊室）中为患者静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能较为合理。

在STEMI患者进行直接PCI治疗过程中，在冠状动脉内注入阿昔单抗可能较为合理。证据：B在患者植入药品洗脱支架过程中，能够考虑连续使用超出一年P2Y12抑制剂。证据：CCLASSⅢ有中风或短暂性脑缺血发作病史患者不可使用普拉格雷。证据：B冠心病教学培训第67页直接PCI抗栓治疗CLASSI对于进行直接PCISTEMI患者，推荐以下抗凝方案：注射普通肝素同时服用片剂以维持治疗活化凝血时间水平，并考虑患者是否服用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。证据：C有没有普通肝素治疗史情况下，服用比伐卢定。证据：BCLASSⅡa对于含有高出血风险进行直接PCI治疗STEMI患者，比伐卢定单抗治疗优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗。证据：BCLASSⅢ:磺达肝癸钠含有引发导管血栓风险，不宜作为单一抗凝药品用于辅助PCI治疗。证据：B冠心病教学培训第68页非PCI能力医院再灌注治疗CLASSI在无禁忌证时，当预期直接PCI不能在FMC120分钟内实施时，应在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗。证据：ACLASSⅡa存在PCI禁忌症和PCI不起作用时候，假如在发病12至24小时内有临床和/或心电图上缺血证据出现，大面积心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定，那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理。证据：C推荐类别证据级别缺血症状<12小时IA症状发生后12-二十四小时仍存在连续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害B冠心病教学培训第69页转运PCI年ACCF/AHA指南中，假如患者就诊于无法进行PCI治疗医疗中心，且无法确保转运后首次医疗接触-球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。新ACCF/AHA指南指出，假如患者就诊于无法进行PCI治疗医疗中心，若考虑转运以行PCI，则需确保首次医疗接触-PCI时间小于120分钟，不然应考虑30分钟内进行溶栓治疗。多项随机对照试验（RCT)均显示伴随转运延迟，直接PCI相比溶栓治疗优势逐步降低，延迟超出120分钟二者预后基本相同。若延迟在90-120分钟之间，转运PCI依然优于溶栓治疗。冠心病教学培训第70页PCI方式直接PCI（不先溶栓）显著获益挽救PCI（溶栓未通者）有获益易化PCI（溶栓已通者）无获益有害延迟PCI（溶栓后1-7天）获益冠心病教学培训第71页溶栓治疗适应证就诊早（发病≤3小时且不能及时进行导管治疗）、不具备及时进行介入治疗条件假如发病时间<3小时，溶栓和直接PCI效果无显著差异。假如发病时间＞3小时，直接PCI显著优于溶栓治疗。冠心病教学培训第72页溶栓治疗禁忌证既往脑出血病史或3个月内缺血性卒中史脑血管结构异常（如，动静脉畸形等）颅内恶性肿瘤（原发或转移）可疑主动脉夹层活动性出血，或者出血素质（包含月经来潮）3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤冠心病教学培训第73页溶栓治疗相对禁忌证血压严重控制不良（收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg超出3个月缺血性脑卒中。创伤（3周内）或者连续>20分钟心肺复苏，或者3周内进行过手术；不能压迫血管穿刺活动性消化系统溃疡或近期（2-4周）肠道出血当前正应用抗凝剂：INR水平越高，出血风险越大；≥75岁患者冠心病教学培训第74页溶栓药品第一代溶栓药品：不含有纤维蛋白选择性。尿激酶（UK）、链激酶(SK);常造成全身性纤溶活性增高第二代：纤维蛋白选择特征。人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）是临床应用最广泛溶栓药品，经过基因工程技术制备。对全身性纤溶活性影响较小。第三代:主要采取基因工程改良天然溶栓药品，t-PA衍生物。溶栓治疗选择性更强，适合弹丸式静脉推注，药品剂量和不良反应均降低，使用更方便。瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)等。冠心病教学培训第75页溶栓药品

替奈普酶:30~50mg溶于10ml生理盐水静脉推注。体重<60kg，剂量为30mg；体重每增加10kg，剂量增加5mg，最大剂量为50mg。

瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上静脉推注，30min后重复上述剂量。

阿替普酶:全量100mg90min加速给药法:首先静脉推注15mg,随即0.75mg/kg在30min内连续静脉滴注(最大剂量不超出50mg)，继之0.5mg/kg于60min连续静脉滴注。冠心病教学培训第76页溶栓治疗局限在全部AMI患者中大约仅有l／3适宜溶栓治疗用药后90分钟再通率最多到达65%，到达TIMI3级血流者至多50-55％；溶栓治疗后因为残余狭窄存在，大约15-30％缺血复发；0.3-1％发生颅内出血。冠心病教学培训第77页出血并发症溶栓治疗最主要危险是出血，尤其是颅内出血（ICH），致死率很高。应该停顿溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗。依据临床情况，ICH患者应该输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物。使用甘露醇等降低颅内压力；考虑外科抽吸血肿治疗。冠心病教学培训第78页溶栓时抗血栓治疗ClassI1.接收溶栓治疗STEMI患者应给予阿司匹林（负荷剂量162-325mg）和氯吡格雷（年纪<75岁负荷剂量300mg，年纪>75岁负荷剂量75mg）证据A2.接收溶栓治疗STEMI患者继续口服阿司匹林（证据：A）和氯吡格雷（天天75mg），应连续最少14天（证据：A），最好长达1年（证据：C）。冠心病教学培训第79页溶栓时抗血栓治疗ClassI1.接收溶栓治疗再灌注STEMI患者应接收抗凝治疗为最少48小时，且住院天数连续达8天或到达在栓塞部位血运重建为止为最正确。证据：A

推荐方案包含：a.普通肝素：静脉推注和输液给药，使48小时内或至血运重建后，APTT到达正常值1.5-2.0倍。证据：Cb.依诺肝素：依据年纪，体重，和肌酸酐去除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内经过皮下注射,直至住院天数连续达8天或到达在栓塞部位血运重建为止。证据：Ac.磺达肝癸：初始剂量静脉注射2.5毫克，假如预计肌酐去除率大于30毫升/分钟，然后在24小时内由每日皮下注射给药，连续住院时间达8天或直至血运重建。证据：B冠心病教学培训第80页溶栓后转院CLASSI有心源性休克或严重心衰STEMI病人，马上转移到含有PCI资质医院进行冠状动脉造影，不论MI发病时间延迟。证据：BCLASSⅡbSTEMI患者未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞，紧急转移到含有PCI资质医院进行冠状动脉造影是合理。证据：B已经接收溶栓治疗STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据，转移到有PCI资质医院进行冠状动脉造影仍是合理。证据：B

冠心病教学培训第81页择期介入治疗（延迟有创治疗，DelayedInvasiveManagement

）ClassISTEMI满足以下任意一条者，可经过心导管术完成血运重建：

1.首发症状演变而来心源性休克或急性严重心力衰竭患者（证据：B）

2.出院前无创性心肌缺血评定为中到高危（证据等级：B）3.住院期间休息状态下或轻微活动后诱发心肌缺血（证据等级C）冠心病教学培训第82页Class

IIa再灌注失败或溶栓后再次闭塞患者，有再行冠脉造影行血运重建指证，在可能情况下应尽快进行。（证据等级：B）

溶栓治疗后病情平稳STEMI，出院前有行冠脉造影指证。在可能情况下应尽快进行，24小时内最正确，但应防止在溶栓后最初2-3小时内。推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评定为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-二十四小时IIaB溶栓成功二十四小时后稳定*患者IIbB心肌梗死二十四小时后稳定患者，对完全闭塞梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B冠心病教学培训第83页药品—介入策略易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。易化PCI在年AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。三项溶栓治疗相关回顾性研究显示溶栓后PCI能够降低再发心肌梗死和2年死亡风险。新版指南和版ESC指南都提议转运介入检验/治疗最好在溶栓3～24小时进行。若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。冠心病教学培训第84页出院前非梗死相关动脉PCI治疗Class

I

对于具自发性心肌缺血症状患者，除基本PCI治疗之外，需同时进行单独非梗死相关动脉PCI治疗。（证据等级：C）

Class

IIa对于无创性评定为中到高危患者，除了基本PCI治疗之外，有同时进行单独非梗死相关动脉PCI治疗指证。（证据等级：B）冠心病教学培训第85页STEMI冠状动脉旁路移植术CABGClass

I急诊CABG适应症：出现连续或复发性缺血、心源性休克、严重心衰，或其它高风险特点STEMI患者和冠状动脉解剖特点不适于进行PCI治疗患者。（证据级别：B）

提议在STEMI患者需要手术修复其心脏射血机械故障时进行CABG手术。（证据级别：B）

Class

IIa血流动力学不稳定和需要急诊CABG手术治疗STEMI患者使用机械支持循环是合理。（证据级别：C）

Class

IIb级

没有发生心源性休克、不适合行PCI治疗或溶栓治疗STEMI患者，发病后6小时内能够考虑急诊CABG手术治疗。（证据级别：C）冠心病教学培训第86页STEMI常规药品治疗Class

I没有禁忌证全部STEMI患者，β受体阻滞剂应在住院期间以及出院后连续使用。（证据：B级）

STEMI

患者发病24小时内口服β受体阻断剂出现以下症状者中一项或一项以上者禁用：心衰表现，低输出量状态，心源性休克危险增加，或者其它口服β受体阻断剂禁忌证（PR间期超出0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞，急性哮喘，高反应性气道疾病）。（证据：B级）

冠心病教学培训第87页抗血小板治疗推荐PCI后双联抗血小板治疗时间最少1年。直接PCI患者推荐应用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛（Ⅰ类推荐，B级证据）溶栓治疗辅助抗血小板治疗推荐氯吡格雷。冠心病教学培训第88页硝酸盐硝酸甘油可经过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改进心肌缺血症状和体征，普通不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着主要作用。静脉硝酸甘油治疗STEMI和高血压或HF是有用。硝酸盐不能用于低血压、心动过缓或心动过速、RV梗死、24至48小时内已应用磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。冠心病教学培训第89页钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂对降低心肌梗死面积或再梗死率没有有益作用。对不能耐受β受体阻滞剂患者，钙通道阻滞剂治疗对减轻心肌缺血、降低血压、控制心房颤动心室率可能是有用，需注意左室收缩功效不全。禁忌使用短效硝苯地平，因为可引发低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。

冠心病教学培训第90页Class

I肾素-血管担心素-醛固酮系统抑制剂：对于无禁忌证并同时有心衰表现或射血分数小于等于0.40STEMI患者，在发病后最初２４小时内应使用血管京张素转化酶抑制剂（ACEI）。（证据水平：A级）。对于有适应症不过不耐受ACEISTEMI患者应该使用血管担心素受体阻断剂（ARB）。（证据水平：B级）调脂药品：全部没有禁忌证STEMI患者适适用初步或连续高强度他汀类药品治疗。（证据水平：B级）止痛药：

吗啡是缓解疼痛首选药，尤其是伴有急性肺水肿患者。非甾体抗炎药品和选择性环氧合酶Ⅱ酶（COX-2）抑制剂可能与增加死亡风险。冠心病教学培训第91页STEMI并发症-心源性休克ClassI

不论心肌梗死后多久，由STEMI后泵衰竭诱发心源性休克患者，只要有适应证就推荐应用PCI或CABG到达紧急血管再通。（证据级别B）不宜应用PCI或CABGSTEMI和心源性休克患者推荐纤溶治疗。（证据级别B）ClassⅡa药品治疗不快速稳定STEMI后心源性休克患者,推荐使用主动脉内球囊反搏（IABP）。证据：BClassⅡb左室辅助循环设备可能对难治性心源性休克有用。证据：C冠心病教学培训第92页植入型心律转复除颤器（ICD）STEMI发作后48小时以上患者假如怀疑室性心动过速/心室颤动且该心律失常不由一过性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代谢异常引发，提醒应在出院前进行可植入心脏复律器除颤治疗。（证据级别B）冠心病教学培训第93页ICD指南适应证更新年ACCF/AHA/HRS心律失常器械治疗指南摘录（ClassI）

伴有器质性心脏病自发性连续性室速，不论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平B）。

心肌梗死后40天以上，NYHA心功效分级Ⅱ级或Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF）≤35％（证据水平A）。

心肌梗死后40天以上，NYHAⅠ级，LVEF≤30％（证据水平A）。

陈旧性心肌梗死伴非连续性室速，LVEF≤40％，电生理检验可诱发室颤或者连续性室速（证据水平B）。

冠心病教学培训第94页ICD83岁男性急性心梗后2月，重复晕厥，心电图统计房颤长RR间期、室速植入ICD，选取单极除颤导线。冠心病教学培训第95页非ST抬高急性冠脉综合征诊治进展冠心病教学培训第96页NSTE-ACS分类NSTE-ACScTn正常cTn增高心电图正常或不能确定心电图ST段和（或）T波异常不稳定性心绞痛NSTEMI冠心病教学培训第97页不稳定心绞痛（UA）诊疗初发型心绞痛：1个月内新发生心绞痛。恶化型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，连续时间延长，诱发心绞痛活动阈值显著减低，按加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCSⅢ-IV)，病程在1个月之内。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或平静状态，发作20min以上。梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生心绞痛。变异型心绞痛：发作时心电图显示ST段暂时性抬高。年中国NSTE-ACS指南年AHANSTE-ACS指南冠心病教学培训第98页危险分层加拿大心脏病学会(CCS)心绞痛分级标准分级特

点Ⅰ级普通日常活动比如走路、登楼不引发心绞痛，心绞痛发生在猛烈、速度快或长时间体力活动或运动时Ⅱ级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风靡走或情绪波动后活动Ⅲ级日常活动显著受限，心绞痛发生在平路普通速度行走时Ⅳ级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作

冠心病教学培训第99页NSTE-ACS早期危险分层项目高风险（最少具备以下一条）中度风险（无高风险特征但具备以下任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备以下任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死，脑血管疾病，冠脉旁路移植术或使用ASA胸痛特点长时间（＞20min）静息时胸痛长时间（＞20min）静息时胸痛但当前缓解，有高或中度冠心病可能，静息时胸痛（＜20min）或因休息或含服硝酸甘油后缓解过去2周内新发CCSⅡ-Ⅳ级心绞痛，但无长时间（＞20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引发肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年纪＞75岁年纪＞70岁心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（＞0.05mV），avR导联ST段抬高＞0.1mV，新出现束支传导阻滞或连续性心动过速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无改变心脏损伤标志物显著增高（即cTnT＞0.1ug/L）轻度增高（即cTnT＞0.01ug/L,但＜0.1ug/L）正常冠心病教学培训第100页冠心病教学培训第101页早期风险评定-风险积分系统1.GRACE积分系统：优点在于对多项指标进行评定，但需电脑软件或上网测得（http：///grace）。冠心病教学培训第102页GRACE积分依据GRACE积分评定NSTE-ACS患者住院期和6个月死亡风险。GRACE积分>140,尽快在24小时内冠脉造影。风险分类住院期出院至6个月GRACE积分病死率（%）GRACE积分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞8＞118＞8冠心病教学培训第103页CRUSADE出血风险评定NSTE-ACS患者现有缺血风险造成心血管事件（包含死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引发出血风险（包含胃肠道和其它主要脏器出血）。出血与缺血对死亡率影响一样主要。危险原因积分危险原因积分基线血细胞容积（%）

性别＜31.09男性031.0-33.97女性834.0-36.93糖尿病37.0-39.92否0≥40.00是6冠心病教学培训第104页CRUSADE出血风险评定危险原因积分危险原因积分肌酐去除率（ml/min）心率（次/min）≤1539≤70016-303571-80131-602881-90361-901791-100691-1207101-1108＞1200111-12010≥12111收缩压（mmHg）心力衰竭≤9010否091-1008是7101-1205外周血管疾病或卒中121-1801否0181-2003是6≥2015冠心病教学培训第105页CRUSADE出血风险分级风险积分出血发生率（%）很低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9很高51-9119.5冠心病教学培训第106页TIMI危险评分总分：0-7分低危：0-2分中危：3-4分高危：5-7分冠心病教学培训第107页危险分层-出前院风险评定出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件风险评定。应就临床病程复杂性、左心室功效、冠脉病变严重程度、血运重建情况及残余缺血程度进行仔细评定，以选择适当二级预防，提升患者生存率，改进其生活质量。

冠心病教学培训第108页处理流程冠心病教学培训第109页药品治疗：抗缺血及止痛药品治疗ClassIUA/NSTEMI病人48小时内应使用静脉硝酸甘油。（证据级别：B）除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI病人24小时内应开始口服β-阻滞剂：（1）心衰征象；(2）低输出状态证据；(3）心源性休克增加风险；(4)其它β阻滞剂相对禁忌证，如PR间期>0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）除非有左心功效不全证据或其它禁忌证，对连续或重复发作缺血及β-阻滞剂有禁忌证UA/NSTEMI病人，初始治疗应给非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）如不存在低血压（收缩压<100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其它已知禁忌证，伴有肺淤血或LEVF≤0.4UA/NSTEMI病人24小时内口服ACEI（证据级别：A）冠心病教学培训第110页ClassIIa1.应用硝酸甘油依然不能控制缺血性胸部不适，在无禁忌证情况下静脉给予吗啡（证据级别：B）冠心病教学培训第111页（二）抗血小板治疗冠心病教学培训第112页抗血小板治疗入院后尽快给予阿司匹林治疗，只要能耐受则需要长久口服（证据级别：A）

在胃肠道不能耐受阿司匹林患者中，使用负荷量+维持量：氯吡格雷（证据级别：B），或普拉格雷（PCI患者中，证据级别：C），或替格瑞洛（证据级别：C）

冠心病教学培训第113页中高危UA/NSTEMI患者拟行PCI治疗时，应该使用双重抗血小板治疗（证据级别：A）,症状出现时就应该口服阿司匹林（证据级别A），第二种抗血小板药品选择以下

PCI前：

氯吡格雷（证据级别B）

替格瑞洛（证据级别B）

GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）埃替非巴肽和替罗非班是最惯用药品（证据级别B）

PCI时：

假如术前未使用，则氯吡格雷（证据级别A）或

普拉格雷（证据级别B）

替格瑞洛（证据级别B）

GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别A）

冠心病教学培训第114页保守治疗UA/NSTEMI患者，入院后应该尽可能早使用（负荷量+维持量)氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（证据级别B）

保守治疗患者，如出现症状恶化、心衰、严重心律失常，则应该行诊疗性造影（证据级别A），造影前应该静脉使用GPIIb/IIIa拮抗剂（证据级别B）或口服负荷量+维持量氯吡格雷（证据级别B），或替格瑞洛（证据级别B）冠心病教学培训第115页计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况下应该推荐使用：

a.术前尽早使用氯吡格雷600mg者（证据级别B）

b.造影结果提醒需要PCI时，马上给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（证据级别B）

c.PCI前和PCI时给予替格瑞洛180mg（证据级别B）P2Y12受体拮抗剂使用时间

a.PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或者替格瑞洛90mgbid最少维持12个月b.假如出血并发症风险高于P2Y12受体拮抗剂获益，应该考虑尽早停药（证据级别C)

冠心病教学培训第116页症状出现，ACS诊疗危险分层（TIMI、GRACE评分）有创性治疗有创性治疗低危保守治疗高危有创性血运重建治疗(PCI/CABG)血运重建—

基于危险评定,分层治疗冠心病教学培训第117页血运重建—基于危险评定,分层治疗冠脉造影是左主干病变

糖尿病或左心功效不全单支或双支

是否

出院否3支病变或2支合并LAD近端冠心病CABG药品,PCI或CABG

否PCI或CABG冠心病教学培训第118页早期治疗策略选择首选策略病人特征（具备以下特征之一）有创治疗（PCI或CABG)静息性或再发性心绞痛发作，强化药品治疗后活动耐量低；心肌标志物升高；新发或疑似新发ST段压低；心力衰竭，二尖瓣返流；无创性检验发觉高危表现；血流动力学不稳定；连续性室速；6个月前PCI；既往CABG；高危险评分（TIMI，GRACE）；左室功效降低（EF小于40%）；保守治疗低危评分无高危特点冠心病教学培训第119页介入治疗难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，尽快行介入治疗（证据级别B）

原本稳定患者，出现临床事件，提议尽早行介入治疗（证据级别A）相对稳定高危患者，提议入院后12-24小时内尽早行介入治疗（证据级别B）原本稳定患者出现临床事件，如肌钙蛋白升高，如仍选择保守治疗（证据级别B），保守治疗应该由经验丰富医师或患者意愿来决定（证据级别C）冠心病教学培训第120页ClassI

糖尿病患者合并UA/NSTEMI医学评定，负荷试验或冠脉造影或血运重建选择，同非糖尿病患者相同（证据级别A）

ClassIIa

在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择内乳动脉CABG优于PCI治疗（证据级别B）

单支病变或重复有缺血症状糖尿病患者，提议行PCI治疗（证据级别B）

住院期间，提议使用胰岛素为基础降糖方案，控制血糖<180mg/dl，同时防止发生低血糖（证据级别B）

糖尿病患者治疗指南冠心病教学培训第121页ClassI评定患者肌酐去除率，依据药代动力学调整经肾脏去除药品剂量（证据级别B）

心导管检验患者，应该给予足够水化以去除对比剂影响（证据级别B）

依据肌酐去除率能估算对比剂总量，从而降低对比剂肾病发生（证据级别B）

ClassIIa

轻中度肾功效不全患者（CKD2/3期）可采取介入性检验（证据级别B），DKD4/5期患者介入性检验，没有足够证据资料显示其获益/风险情况

慢性肾脏病患者治疗指南冠心病教学培训第122页ACS常见并发症处理冠心病教学培训第123页心力衰竭冠心病教学培训第124页泵衰竭(pumpfailure)AMI最常见并发症、住院期间死亡主要原因临床上常见多为左室衰竭，右室梗死时也可出现右心室衰竭表现急性期左心室功效障碍间接证据有两肺底啰音、出现第三心音和窦性心动过速冠心病教学培训第125页预测高危患者高龄既往有陈旧性心肌梗死、高血压、糖尿病等病史前壁或多部位(前壁+下壁或下壁+正后壁等两个或两个以上部位)AMI并发肺部感染心电图上可见新发生完全性右束支传导阻滞CRP、WBC炎症指标升高BNP水平（NT-proBNP）冠心病教学培训第126页左心功效不全轻度→肺淤血每搏量（SV）和心排血量（CO）下降、左室充盈压升高→肺水肿血压下降、严重组织低灌注→心源性休克冠心病教学培训第127页急性心衰肺水肿临床表现:程度不等呼吸困难是急性左心力衰竭最常见症状。端坐呼吸是急性左心力衰竭肺水肿时经典症状。咳嗽、咳痰，泡沫样、粉红色泡沫痰、咯血。冠心病教学培训第128页药品治疗利尿：呋塞米、托拉塞米（更加好生物利用度和抗醛固酮活性

）、布美他尼硝酸甘油（SBP↓10%～15%，≥90mmHg为宜）肺水肿合并高血压：静脉滴注硝普钠尽早开始口服血管担心素转换酶抑制剂，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始，依据耐受情况逐步加量不主张在24h内给予洋地黄制剂冠心病教学培训第129页非药品治疗挽救性PCI（风险VS.获益）BiPAP（双水平气道内正压，IPAP+EPAP）机械通气冠心病教学培训第130页右心功效不全血压低，肺部啰音和呼吸困难可不显著防止应用利尿剂和硝酸酯类药品增加容量负荷：生理盐水如增加血容量仍不能改进心排血量，多巴胺静脉滴注高度或完全性房室传导阻滞，暂时起搏器冠心病教学培训第131页心源性休克诊疗标准收缩压90mmHg/血压较基数下降80mmHg，连续30分钟躁动、神志冷淡、四肢冰凉、发绀出汗尿量20ml/h排除由疼痛、心律失常、低血容量或右室梗塞所致低血压冠心病教学培训第132页心源性休克常规药品治疗下病死率高达80－90%50%在休克开始10小时内死亡在升压药品基础上应用扩血管药品，对严重患者病死率影响不大IABP（主动脉内球囊反搏）在IABP支持下行IRA血管重建CCU综合救治（费用、风险、获益）冠心病教学培训第133页心律失常冠心病教学培训第134页心房颤动常发生于急性心梗后24小时之内发生率10%-16%发生率随年纪增加而增加（≤59岁，4.2%；≥70岁，16%）接收溶栓治疗后发生率下降冠心病教学培训第135页易患原因大面积心肌梗死前壁心肌梗死并发心功效衰竭复杂室性心律失常进行性房室传导阻滞电解质紊乱心房梗死窦房结动脉受累下壁心梗低氧血症心包炎冠心病教学培训第136页AMI在住院期间复发房颤，提醒预后较差无依据支持应用抗心律失常药品预防房颤发生注意抗凝、出血冠心病教学培训第137页房颤治疗提议严重血流动力学障碍：同时直流电复律（双相波100J，单相波200J）β-受体阻滞剂：无左心功效障碍、支气管痉挛或房室传导阻滞患者（到达心室率控制；或SBP<100mmHg；或HR<50bmp）。抗凝：低分子肝素合并心衰、低血压：胺碘酮注意电解质冠心病教学培训第138页非连续性：连续时间<30秒连续性：连续时间>30秒和/或引发需要马上处理血液动力学障碍以短阵（<5次）单形或多形非连续性室速多见绝大多数发生于心梗后48小时内室性心动过速冠心病教学培训第139页室颤原发性：心梗后4小时内常见（发生率为3-5%），以后显著降低。远期预后与未发生者相同。继发性：发生于严重充血性心力衰竭或心源性休克者。绝大多数发生在心梗后48小时之内冠心病教学培训第140页抢救室颤、无脉性室性心动过速尽早进行规范高质量心肺复苏（CPR）。尽早电复律。予最大能量（双相波200J，单相波360J）。CPR和电复律是首要任务，第二位才是用药。实施最少1次电复律和2分钟CPR后心室颤动/无脉室性心动过速仍连续时，可静脉应用肾上腺素，之后再次电复律。

对CPR、电复律和肾上腺素无效时，可快速静注胺碘酮。

在无胺碘酮或不适用时，可用利多卡因。

心脏骤停为TdP（尖端扭转型室速）所致时，可静注硫酸镁。冠心病教学培训第141页心律失常风暴24h内心律失常发作≥三次（室性心律失常风暴如室速或室颤）心律失常基质(缺血、通道病、低K+、结构异常等)高交感活性(交感风暴)STEMIVT/VF发生率10％，NSTEMIVT/VF发生率2％，电风暴发生在AMI48h内

20%AMI患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功效不全，则死亡率更高。冠心病教学培训第142页多形性室速冠心病教学培训第143页胺碘酮150mg

iv.快速胺碘酮负荷静脉应用普通为3~4天，病情稳定后逐步减量同时开始口服200mg

tid，一周后bid，再一周后qd充分发挥药效需数小时甚至数天，且因人而异