心衰合并肺动脉高压患者的临床处理

心衰合并肺动脉高压患者的临床处理前言慢性心衰（CHF）患者常合并肺动脉高压（PH），从而严重影响患者运动能力、生活质量和预后。事实上，约75%的PH由慢性左心衰导致，即左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）。PH最常发生于HFpEF患者。尽管PH-LHD的发生率高且预后较差，但除CHF对症治疗外，目前尚无针对此类患者的靶向治疗。此外，PH-LHD将不可避免地导致右室功能不全，从而进一步增加临床不良结局。深入了解PH-LHD的发展机制可能有助于改善此类患者的管理。CardiologyClinics发表的综述给出了总结。慢性左心衰合并PH的定义和分类根据现有指南，毛细血管后性肺动脉高压被定义为平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，且肺动脉楔压（PAWP）≥15mmHg，其最大程度上包括PH-LHD和其他一些罕见的PH类型。根据舒张期肺动脉压差（DPG）和肺血管阻力（PVR），PH-LHD可进一步分为2种表型：✎单纯毛细血管后性肺动脉高压（IpcPH）：DPG＜7mmHg和/或PVR≤3WU；✎混合性毛细血管后性肺动脉高压（CpcPH）：DPG≥7mmHg和/或PVR>3WU。慢性左心衰合并PH的病理机制及临床意义左心衰是一种由结构性和/或功能性心脏异常引起的临床综合征，可导致心输出量降低、左室充盈压升高。CHF中PH的发展大致可分为6个阶段：✎第一阶段：升高的左室充盈压被动反向传输，其早期结果通常是左心房扩大。功能性二尖瓣反流可进一步增加左房压力，导致左房壁逐渐形成慢性间质纤维化，引起左房顺应性和收缩力降低、甚至储备功能丧失。因此，房颤是CHF的常见表现。慢性左心衰合并PH的病理机制及临床意义✎第二阶段：左房已无法降低左室充盈增加所造成的压力负荷。左房功能障碍与PVR增加和右心功能障碍相关。一旦左房已无法降低左室充盈增加所造成的压力负荷，肺循环就会长期承受压力，导致肺泡毛细血管屏障受损，液体和细胞更多地渗漏到肺泡腔，形成间质水肿。除此之外，炎症浸润和缺氧介导的血管收缩也可加重CHF患者的PH。慢性左心衰合并PH的病理机制及临床意义✎第三阶段：上述刺激所致肺血管结构重构，如中层增厚、内膜和外膜纤维化及管腔闭塞。有研究表明，在PH-LHD患者中，一旦植入左室辅助装置，肺血管重构或可逆。✎第四阶段：右心室通过增加收缩力来代偿较高的肺动脉负荷。除CHF患者的mPAP外，PVR、PAWP及肺动脉顺应性（PAC）等肺血流动力学参数也是CHF患者预后不良的独立预测因素。值得注意的是，与右心导管插入术（RHC）获得的其他参数相比，PAC可在更大程度上预测较差的预后，或有助于早期识别预后较差的患者。慢性左心衰合并PH的病理机制及临床意义✎第五阶段：右心房增强其收缩功能和顺应性，以保证通过肺循环的流量。右心功能的适应性改变对PH-LHD患者的预后有至关重要的影响，甚至比单纯肺动脉压升高更为重要。慢性压力超负荷首先导致右室舒张功能障碍，然后才出现右室收缩功能障碍。作为一种代偿机制，右心房便会增强其收缩功能和顺应性，以保证通过肺循环的流量。✎第六阶段：一旦右心房失代偿，右室就会发生病理变化，包括肥大、腔室重塑、三尖瓣反流进一步增加和泵功能受损等。研究表明，CHF患者的运动能力和症状取决于右室收缩功能，而与左室表现无关。几项大型研究也发现，右室泵功能障碍患者的生存率降低。鉴别诊断，RHC或为较好选择相似表型使疾病的鉴别诊断变得复杂，由于左心衰和PAH引起的PH特征，也称为“非典型PAH”或“PAH伴合并症”。在中等风险的患者中，可能需要RHC来辅助诊断，尤其是那些存在PAH危险因素的患者（系统性硬化症、门脉高压症，先天性心脏病，人类免疫缺陷病毒感染）或慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）（既往肺栓塞、高凝状态）。鉴别诊断，RHC或为较好选择由于PAWP的升高反映了左室充盈压的升高，PAWP≥15mmHg是诊断慢性左心衰所致PH的必要条件。因此，正确的PWAP测量至关重要。根据指南，应在静息呼气末对PAWP进行测量。如果发生房颤，应在QRS波群开始后130-160ms测量PAWP。老年HFpEF患者或由于脱水而出现较低的PAWP值。因此，具有临界PAWP值（13–15mmHg）或较低PAWP但超声心动图显示左室肥厚的患者应进行激发试验，以确认PAWP的真实值。针对左心衰所致肺高压的靶向药物在过去十年中，研究者们开展了几项关于HFpEF或HFrEF患者的肺动脉高血压靶向药物的研究。意大利的一项单中心研究发现，服用西地那非（50mg，每天3次）6个月后，患者的mPAP和右室功能显著改善，表现为三尖瓣环平面收缩偏移增加、右室射血分数增加和右房压降低。但这些结果与Hoendermis等的研究不一致，他们测试了服用12周西地那非对HFpEF患者mPAP的影响，未发现治疗组和安慰剂组之间的差异。针对左心衰所致肺高压的靶向药物此外，SIOVAC研究报告了更糟糕的临床结果（死亡、心力衰竭入院、功能变化和患者总体自我评估），并且导致已经接受外科瓣膜置换或修复的患者的mPAP增加。另一种有希望的方法是通过利奥西呱直接激活鸟苷酸环化酶，在PAH和CTEPH患者中其可对右心大小和功能产生积极影响。尽管LEPHT研究发现，服用利奥西呱的HFrEF患者的mPAP与安慰剂组无差异，但PVR、心脏指数和生活质量有显著改善。慢性左心衰患者右心衰的临床处理CHAMPION试验已经证明了当肺动脉压作为治疗靶点时，由于急性失代偿性左心衰，住院率将显著提高。因此，口服联合利尿剂（与噻嗪类和螺内酯联合使用）是慢性左心衰治疗的基础。对于严重的急性右心衰，静脉利尿剂通常能够减轻负荷并缓解症状。在HFrEF患者中，治疗由于左室扩张引起的功能性二尖瓣反流是重要目标。功能性二尖瓣反流与严重PH密切相关，并显著影响患者的预后。经导管二尖瓣置换术被认为是这种疾病的潜在治疗方法。COAPT研究在优化药物治疗的基础上，降低了二尖瓣置换术后患者的CHF相关住院率和全因死亡率。而Mitra-FR研究没有显示出这种干预的积极效果。该矛盾的结果可能主要是因为参加COAPT研究的患者，其NYHA分级高于MITRA-FR研究。慢性左心衰患者右心衰的临床处理对于严重右心衰、严重低血压的急性病例需要使用血管升压药。去甲肾上腺素（0.2~1.0mg/kg*min）有助于增加血压和右室收缩力，应是右室功能严重受损的首选。左西孟旦和磷酸二酯酶III抑制剂与去甲肾上腺素联合治疗是二线和三线策略。对于那些使用血管升压药和正性肌力药物治疗仍不能改善的患者，则需要机械循环支持。体外膜肺氧合（ECMO）或生命支持可快速支持右室收缩功能。与HFpEF中的PAH患者类似，CHF指南推荐，运动锻炼有助于提高运动能力。总结和展望PH是慢性左心衰患者的严重并发症，可严重影响患者的运动能力、生活质量和预后。慢性左心衰的PH不仅是由压力的反向传导所致，也是一种复杂的过程，还涉