心脏手术的麻醉

心脏手术麻醉心脏手术的麻醉第1页内容一、麻醉前病情预计和准备二、麻醉前用药三、麻醉诱导四、肺动脉高压五、麻醉维持六、体外循环相关问题七、心脏复苏和体外后处理八、心脏麻醉新进展心脏手术的麻醉第2页一、麻醉前病情预计和准备心脏手术的麻醉第3页目标了解心脏疾病种类和严重程度评定心功效状态分析心脏特殊检验结果心脏手术的麻醉第4页心脏病类型先天性心脏病：室缺、房缺和动脉导管未闭，麻醉和手术风险在于是否发展为不可逆肺动脉高压瓣膜性心脏病：了解瓣膜病变类型与程度，有没有肺动脉高压和心功效代偿情况。心脏手术的麻醉第5页心脏病类型冠心病：稳定型心绞痛首选阻断药不稳定型心绞痛硝酸酯类变异型心绞痛首选钙拮抗药

心肌梗死24h内可急诊行PTCA或CABG术，不然普通1个月后再行手术。

心脏手术的麻醉第6页心脏病类型冠脉造影非常主要，若左主干病变或多支血管严重病变应警觉！预防心肌缺血办法包含：术前充分镇静受体阻断药和钙拮抗药不能停用控制心率保持适当血压心脏手术的麻醉第7页心功效评定Ⅰ级体力活动不受限制Ⅱ级体力活动轻度受限，但静息时无心功效不全症状Ⅲ级体力活动显著受限，轻度体力活动即可引发心悸、呼吸困难和心绞痛发作等Ⅳ级不能从事任何体力活动，即使静息时仍有心功效不全表现心脏手术的麻醉第8页对于任何心脏病患者，术前心功效情况和体能情况均为评定主要依据。心脏手术的麻醉第9页心脏特殊检验无创检验冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描心脏手术的麻醉第10页二、麻醉前用药心脏手术的麻醉第11页治疗用药抗高血压药：普通用至术日晨，尤其冠心病和动脉瘤患者；利尿药：手术前一晚停用洋地黄：长久用药者，术前二十四小时检测血内地高辛浓度及血清钾，若心室率快，则用至手术当日受体阻断药和钙拮抗药：普通不主张停用，尤其冠心病心脏手术的麻醉第12页麻醉前用药方案术前晚：安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁150mg，口服术前：吗啡5mg,东莨菪碱0.3mg,术前30min肌注

或者安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁150mg，术前1h口服心脏手术的麻醉第13页注意事项吗啡禁用于支气管哮喘和肺心病患者东莨菪碱禁用于青光眼和前列腺肥大有肺动脉高压及左心功效不全者，镇静药宜选择吗啡老年人和心功效较差者，适当降低镇静药和吗啡用量心脏手术的麻醉第14页术前补液禁饮食后适当补液对患者有益紫绀患者长久低氧造成红血球增多症，Hct超出60%会造成血流淤滞，禁饮食后会使血液粘滞性深入增加，内脏栓塞和中风危险增加，所以紫绀患者禁饮食后需要适当输注晶体液充血性心衰患者通常需要限制液体入量，以预防心室功效深入恶化心脏手术的麻醉第15页三、麻醉诱导心脏手术的麻醉第16页麻醉诱导为防止麻醉药对循环抑制，需要小剂量叠加式给药，放慢诱导速度。阿片类药品对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最主要麻醉药；

安定、依靠米脂、羟丁酸钠对心脏抑制轻微；

咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药抑制作用较强。心脏手术的麻醉第17页主动脉瓣狭窄病理生理：后负荷增加，左心室肥厚，心室顺应性差，舒张功效减退；心内膜下心肌缺血，ST段改变；处理标准：应保持稍慢心率需要更高前负荷注意维持外周血管阻力严重左室肥厚慎用强心药心脏手术的麻醉第18页二尖瓣狭窄病理生理：左房到左室血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房扩大，常伴房颤，严重者发展肺高压。处理标准：应保持稍慢心率伴房颤患者，应控制心室率重度狭窄诱导时低血压，用强心药有效

心脏手术的麻醉第19页主动脉瓣返流病理生理：左室前负荷增加，左室扩张，心肌收缩力下降，舒张压低使冠脉灌注压降低。处理标准：麻醉时备阿托品和异丙肾上腺素，使心率稍快，降低返流；

降低体循环阻力适当增强心肌收缩力心脏手术的麻醉第20页二尖瓣关闭不全病理生理：左室前负荷增加，左室扩大处理标准：对麻醉诱导耐受良好，保持稍快心率，防止心动过缓

注意：急性MI常因不能充分代偿而发生急性心衰心脏手术的麻醉第21页冠心病控制心率，维持心肌氧供需平衡左主干病变者，维持较高血压严格防止在心率增快同时血压下降心脏手术的麻醉第22页法四病理生理：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚处理标准：外周阻力降低会使右向左分流增加，氧分压下降，故应保持体循环阻力；血黏度高，微循环灌注差，易酸中毒，可进行急性等容血液稀释。心脏手术的麻醉第23页左向右分流先心病无肺动脉高压，无殊有肺动脉高压，需判断是否发生艾森曼格综合症心脏手术的麻醉第24页注意诱导时要防止用药量过大、注射过速使心血管功效遭受抑制同时，强烈应激对病人更为有害，防止麻醉过浅掌握每种心脏病病理生理，做到防患于未燃。心脏手术的麻醉第25页四、肺动脉高压心脏手术的麻醉第26页发生机制先心病：左右分流，肺充血流量型肺高压

肺小动脉痉挛肺小血管壁肌层肥厚器质性肺高压造成右向左分流内膜增生中层肥厚

心脏手术的麻醉第27页发生机制瓣膜病：LAP阻塞性肺淤血肺静脉高压被动性肺动脉压力上升肺小动脉痉挛，并逐步由功效性收缩转变为器质性改变肺小动脉内膜增生、中层增厚、血管硬化狭窄肺高压心脏手术的麻醉第28页手术危险性先心病手术堵塞了右向左分流通路，致术后右心衰体外循环使肺小血管内中性粒细胞黏附，补体激活，肺动脉压深入升高怎样掌握手术适应症？怎样判断肺高压是否可逆？心脏手术的麻醉第29页漂浮导管漂浮导管可监测CVP、PAP、PAWP，并经过热稀释法测定心排量CO，从而计算出一系列血流动力学参数。心脏手术的麻醉第30页正常置入压力及波形心脏手术的麻醉第31页测定CO原理

热稀释法导管热敏阻丝加热周围血液测定肺动脉导管尖端温度，计算温差产生一条热稀释曲线曲线下面积和心排量成百分比心脏手术的麻醉第32页肺高压筛选吸空气时测各项参数，为基础值镇静，吸氧10分钟后，再测各项参数静脉注射PGE110-30ng/Kg/min吸NO，20-40ppm观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压可逆性。

心脏手术的麻醉第33页能否手术需要综合判断静息时SpO2心超：是否存在右向左分流漂浮导管测定PAP和PAP/SAPPVR是否可逆心脏手术的麻醉第34页肺高压处理PGE1是花生四烯酸代谢产物，经过分布于血管平滑肌前列腺素受体引发周围血管和肺血管扩张PGE1在肺内代谢，在首过期间几乎全部被消除，所以其扩张肺血管作用强于扩张体血管作用长久大量使用也会致低血压。心脏手术的麻醉第35页肺高压处理NO又称内皮依赖性舒张因子，是以L-精氨酸为底物合成，释放后从内皮细胞扩散到血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，使cGMP含量增加，造成血管扩张吸入低浓度NO含有选择性扩张肺血管作用心脏手术的麻醉第36页五、麻醉维持心脏手术的麻醉第37页麻醉维持常见几个心律失常：室上性心动过速：1.开胸后患者可首选电复律；2.伴低血压者，推苯肾，可反射性使心率下降，3.异博定3-5mg，iv，4.心律平35mg，iv心脏手术的麻醉第38页麻醉维持快速房颤：1.静推西地兰2.增加芬太尼用量，诱导以芬太尼为主3.钙拮抗药，多用异博定3-5mg，iv4.阻断药，可减慢心室率，多用美托洛尔1-5mg，iv心脏手术的麻醉第39页麻醉维持窦速：1.加深麻醉2.阻断药3.新斯明0.5mg，iv注意：完全性LBBB、病窦综合征，新斯明禁用RBBB、A-V传导阻滞，慎用加用新斯明时注意加肌松药心脏手术的麻醉第40页麻醉维持室早和短阵室速：1.静推利多卡因1~2mg/kg，利多卡因1mg/ml静脉维持2.纠正低钾和低镁3.顽固性室性心律失常，可达龙，负荷量150mg，维持量1mg/kg/h 心脏手术的麻醉第41页麻醉维持血压维持决定血压原因：前负荷（血容量）后负荷（外周血管阻力）心肌收缩力（心排血量）酸碱平衡（纠正酸中毒）

心脏手术的麻醉第42页六、体外循环问题心脏手术的麻醉第43页体外循环组成管道储血器氧合器泵微栓过滤器变温水箱监测装置心脏手术的麻醉第44页体外循环对生理学影响预充液稀释作用，使Hct、胶渗压、血小板和凝血因子浓度降低血液与管道接触激活补体和炎症介质，引发全身炎性反应综合征肝素影响低温影响无搏动性灌注对器官血供影响心脏手术的麻醉第45页保护办法体外循环前急性等容或非等容血液稀释预充液中加白蛋白和人工胶体肝素涂层管道抗纤溶药（抑肽酶、氨甲环酸）激素和蛋白酶抑制药（抑肽酶、乌司他丁等）体外循环结束前超滤心脏手术的麻醉第46页体外循环期间要求足够灌注量80-100ml/Kg/min，MAP50-80mmHg，CVP5-6cmH2O，尿量1ml/Kg/h合理血液稀释度Hct21~25%机体氧供需平衡PO2>200mmHg,PCO2

40mmHg,SvO275%电解质和酸碱平衡保持在正常范围心脏手术的麻醉第47页七、心脏复苏和体外后处理心脏手术的麻醉第48页心脏复跳纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油心脏手术的麻醉第49页血压心排血量外周阻力每搏量心率外周阻力低则使用受体兴奋药心脏手术的麻醉第50页补充血容量应用正性肌力药血管活性药

每搏量前负荷收缩力后负荷心脏手术的麻醉第51页前负荷目测心脏充盈度CVP和PAWP（动态观察