急性肝衰竭专题宣讲

急性肝衰竭急性肝衰竭专题宣讲第1页一.概述急性肝衰竭（acutehepaticfailure;AHF）是由各种原因引发大量肝细胞坏死及（或）严重肝功效障碍，病人短期内进展至肝性脑病一个综合征。最初命名为暴发性肝衰竭（fulminanthepaticfailure;FHF），现称为AHF。界定AHF标准：①快速发生肝细胞功效障碍—黄疸及凝血病；②快速发生肝性脑病；③既往无肝病史。急性肝衰竭专题宣讲第2页好发于年轻人，大多介于25～35岁。病死率高，80％～97％。二.病因学1.病毒性肝炎：（1）甲型肝炎：甲肝病毒被认为含有直接肝毒性，甲型肝炎所致AHF占急性甲型肝炎0.35％，占全部AHF1.5％～6％。（2）乙型肝炎：是引发AHF最常见原急性肝衰竭专题宣讲第3页因。约占急性乙型肝炎1％，在全部AHF中百分比，各地报道结果不一。乙肝病毒并无肝损伤毒性，AHF发病主要是强烈免疫病理反应所致。（3）丙型肝炎：单独丙型肝炎引发AHF相对少见。（4）其它病毒：①丁型肝炎：HDV常与HBV协同或重合感染，由此引发AHF几率增加。②戊型肝炎：多发生于发展中国家。急性肝衰竭专题宣讲第4页③庚型肝炎：不是致AHF因子，虽可感染肝脏，但不引发肝衰竭。④疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒引发AHF者罕见，主要见于小儿及免疫受损者。2.药品或毒物：药品引发肝损害有两种模式：一个是直接肝毒性，有剂量依赖关系，以醋氨酚为代表；另一个为间接肝毒性，仅引发少数敏感者发生肝衰竭。急性肝衰竭专题宣讲第5页药品性AHF大多发生于年纪在40岁以上者，药品性肝损害出现黄疸后发生AHF危险性为20％，而在病毒性肝炎则为1％。3.妊娠：妊娠偶可引发AHF，在妊娠者中发病率为0.008％。肝细胞内微泡性脂肪浸润，线粒体功效严重障碍，是引发AHF主要原因。多见于妊娠后期3个月。急性肝衰竭专题宣讲第6页4.遗传代谢性障碍疾病：包含半乳糖血症、果糖失耐受、酪氨酸血症、Reye综合征、新生儿血色病、肝豆核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症，他们所致AHF，绝大多数发生于婴幼儿（1岁）。5.罕见病因：（1）循环障碍性疾病：Budd-Chiari综合征、肝小静脉闭塞症、右心衰竭、心肌梗塞、心脏骤停、心包填塞、低血容量性休克。急性肝衰竭专题宣讲第7页（2）肝移植术后引发急性移植物衰竭（acutegraftfailure）：多发生于肝移植术后第一个月，机制：①移植肝贮备功效差；②急性排斥反应；③肝动脉血栓形成伴有（或）不伴有门静脉、肝静脉血栓形成；④缺血性肝损伤。（3）本身免疫性肝炎：好发于青年女性，多呈慢性经过，以慢性活动型肝炎居多，但在极罕见情况急性肝衰竭专题宣讲第8页下，因为强烈免疫损害可引发AHF。6.恶性肿瘤：7.隐原性：隐原性AHF约占总病例数10％～20～。很可能存在还未被发觉、潜在病原学因子。三.病理学：1.广泛性肝细胞坏死（融合性坏死）或水肿。2.弥漫性肝细胞微泡脂肪变性。急性肝衰竭专题宣讲第9页四.发病机制：发病机制较复杂，是各种原因综合作用结果。病因不一样，发病机制也不完全一致，归纳起来有三种发病步骤：①免疫病理反应；②细胞因子网络激活；③细胞代谢网络紊乱。这三种步骤相互联络，其中第一个步骤引发原发性肝损伤（第一次攻击），第二、第三步骤是在原发性肝损伤基础急性肝衰竭专题宣讲第10页上引发继发性肝损害（第二次攻击），经典例子是HBV引发AHF。五.临床表现：AHF/SHF实际上是以肝衰竭为首多脏器功效衰竭综合征（MOFS）。1.肝衰竭本身临床表现：（1）普通症状：起病酷似急性肝炎，但也有其不一样之处，全身乏力极度显著，且呈进行性加重，常卧床不起，生活不能自理。急性肝衰竭专题宣讲第11页（2）消化道症状：消化道症状不停加重，也是AHF有别于普通急性肝炎之处。食欲低下，甚至厌食、频繁恶心、呃逆或呕吐，腹胀显著，或发展为鼓胀。黄疸出现后，消化道症状不停不缓解，而且日趋严重。偶见猛烈腹痛，酷似外科急腹症，有时误诊为胆囊炎，但无外科急腹症体征。急性肝衰竭专题宣讲第12页（3）黄疸：黄疸出现后，血清胆红素快速上升，每日上升幅度往往超出19～38mol/L。偶见AHF无显著黄疸时，即出现意识障碍。（4）肝臭与肝脏缩小：在未出现意识障碍时，患者常呼出一个特征性气味，叫做肝臭。肝脏进行性缩小，提醒肝细胞已呈广泛溶解坏死，预后不良，罕见存活者。急性肝衰竭专题宣讲第13页2.肝外器官衰竭临床表现：（1）肝性脑病与脑水肿：是AHF引发中枢神经系统两种独立并发症。肝性脑病呈可逆性、非致死性。脑水肿是毒性物质在CNS内潴积，引发脑容积增加，突然增加时可引发颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。急性肝衰竭专题宣讲第14页

肝性脑病分级精神、神经障碍分期特征

Ⅰ睡眠节奏改变，个性改变，扑翼震颤

Ⅱ语言障碍，定向障碍，简单计数困难

Ⅲ昏睡能唤醒，易激动，搅动，反应存在

Ⅳ昏迷不能唤醒，对疼痛刺激有反应或无反应，癫痫样发作，去脑姿势

急性肝衰竭专题宣讲第15页（2）凝血功效障碍：凝血因子合成降低。弥漫性血管内凝血（DIC）。原发性纤维蛋白溶解。血小板数量降低及质量下降。毛细血管脆性增加。急性肝衰竭专题宣讲第16页（3）内毒素血症与感染：①内毒素血症：63％～100％患者发生肠源性内毒素血症，加重肝脏深入损害，形成恶性循环。②感染：并发感染发生率高达80％，有20％～25％病人有菌血症，约40％感染为致死性。急性肝衰竭专题宣讲第17页（4）代谢紊乱：①低氧血症/组织缺氧：②低血糖：③电解质平衡紊乱：④酸碱平衡失调：（5）高动力循环综合征与低血压：高动力循环综合征是AHF主要特征之一，表现为心输出量增加，常高出正常者2倍，外周血管阻力降低，由此引发平均动脉压（MAP）降低。急性肝衰竭专题宣讲第18页（6）心肺功效异常：心功效异常：肺功效不全与肺水肿：AHF患者常伴有肺功效不全或水肿。（7）肾衰竭：AHF常见并发症之一，发生率为30％～75％。AHF一旦发生肾衰竭，预后极差。（7）胰腺损害：（8）多脏器功效衰竭：急性肝衰竭专题宣讲第19页六.诊疗：1.AHF诊疗标准：国际肝病委员会教授小组推荐临床诊疗标准及注意事项以下：急性起病，且连续进展至肝功效不全；既往无肝病史，起病4周内发生肝性脑病是其主要特征。凝血酶原时间（PT）和Ⅴ因子等凝血参数是比肝性脑病更为敏感早期指标，对诊疗及判断预后都有价值。凝血酶原活动度（PTA）40％，是诊疗AHF重急性肝衰竭专题宣讲第20页要指标，急性肝炎向肝功效不全进展时，最少应监测1次；对每例AHF病人，应亲密观察这些指标。可能情况下，应监测颅内压。时限分型：超急性是指急性起病在10天内发生肝性脑病，暴发性是指10～30天间发生肝性脑病。病因分型：肝炎病毒A～E及其它病毒如疱疹病毒、腺病毒；药品（如醋氨酚、异烟肼）、毒物及其它原因；和原因不急性肝衰竭专题宣讲第21页明。诊疗时应注明病因，如表述为AHF：超急性，乙型或丁型肝炎。应注意例外：先前有肝病史，此次又重合发生Wilson病、药品、毒物或病毒性肝炎等，仍诊疗为AHF。2.重型肝炎诊疗标准：中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝脏病学分会于联合修订《病毒性肝炎防治方案》。急性肝衰竭专题宣讲第22页在我国病毒性肝炎是引发肝衰竭最常见原因，并把病毒性肝炎引发肝炎称为重型肝炎：①急性重型肝炎相当于AHF；②亚急性重型肝炎相当于SHF；③慢性重型肝炎是指在慢性肝病基础上发生肝衰竭。急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，2周内出项极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度以上肝性脑病，PTA<40％，并排除其它

急性肝衰竭专题宣讲第23页原因者；肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧上升；或黄疸很浅，甚至还未出现黄疸，但有上述表现者，均应考虑本病。亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状显著，同时凝血酶原时间延长，PTA<40％，并排除其它原因者。黄疸快速加深，天天上升≥19mol/L或血清胆红素大于正常值上限10倍，首先出现脑病者称为脑病型（急性肝衰竭专题宣讲第24页包含脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包含胸水）者称为腹水型。慢性重型肝炎：其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎携带史；③无肝病史及无乙型肝炎携带史，但有慢性肝病体征（如肝掌、蜘蛛痣）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检验支持慢性肝炎；⑤慢性乙肝、丙肝，急性肝衰竭专题宣讲第25页或慢性HBsAg携带者，重合甲肝、戊肝或其它肝炎病毒感染时，要详细分析。慢性重型肝炎起病时临床表现同亚急性重型肝炎，伴随病情发展而加重，到达重型肝炎诊疗标准（PTA<40％，TB>正常上限10倍）。《方案》为便于判定疗效及预计预后，亚急性和慢性重型肝炎可依据临床表现分为早、中、晚三期：①早期：符合重型肝炎基本条件，但还未发生显著脑急性肝衰竭专题宣讲第26页病，亦未出现腹水。PTA≤40％～30％②中期：有Ⅱ度脑病或显著腹水、出血倾向（出血或瘀斑），PTA≤30％～20％；③晚期：有难治性并发症如肝肾综合症、消化道大出血、严重出血倾向、严重感染、难以纠正电解质紊乱，或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，PTA≤20％。急性肝衰竭专题宣讲第27页七.治疗：早期诊疗、早期综合治疗是治疗成功关键。综合治疗包含：①基础治疗：维持水、电解质、酸碱及热量平衡；②去除致病原因；③降低毒物生成（如内毒素、氨），纠正代谢紊乱；④改进肝脏血循环及提升供氧；⑤促进肝细胞再生；⑥防治一切可能或已出现并发症，如出血、感染、脑水肿等；⑦肝移植。急性肝衰竭专题宣讲第28页1.肝性脑病/脑水肿治疗：乳果糖：是治疗肝硬化门脉高压症肝性脑病基础药及首选药，称为标准治疗。可口服、鼻饲、灌肠给药。甘露醇：2.凝血功效障碍治疗：新鲜冰冻血浆：如PT延长>25～35s，可应用新鲜冰冻血浆可预防出血。输血：血小板制剂：急性肝衰竭专题宣讲第29页纤维蛋白原制剂：维生素K：肝素制剂：在有出血倾向、试验室检验确诊为DIC者，可用小剂量肝素化，0.5～1mg/kg在30～60min内滴完，以后每2～4h一次，同时监测凝血时间（试管法），以延长1倍为调整剂量、次数指标。3.感染治疗：多数学者主张预防性用药。急性肝衰竭专题宣讲第30页4.代谢紊乱治疗：高压氧治疗：防治低血糖：纠正水电解质、酸碱平衡紊乱：5.多器官功效衰竭综合征处理：AHF所致MOFS与其它原因引发者基本相同，治疗基本目标在于维持稳定MAP及充分组织氧合作用。6.肝移植：普通而言，经内科治疗无改进，含有预后不良指标且无肝手术禁忌症指标者，急性肝衰竭专题宣讲第31页应列为肝移植对象。7.试验性治疗：前列腺素（PG）：人工肝支持系统（ALSS）：辅助性肝移植：肝细胞移植：生物人工肝：8.已证实无效治疗：皮质类固醇