麻醉手术中常见心率失常

关于麻醉手术中常见心率失常第1页，共101页，2023年，2月20日，星期日内容正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理第2页，共101页，2023年，2月20日，星期日正常心电图第3页，共101页，2023年，2月20日，星期日第4页，共101页，2023年，2月20日，星期日第5页，共101页，2023年，2月20日，星期日内容正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理第6页，共101页，2023年，2月20日，星期日定义当心脏节律起源的位置、频率及规律性的改变和（或）冲动在传导系统内传导速度、方式和顺序发生改变正常人心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室分类：激动起源异常

激动传导异常第7页，共101页，2023年，2月20日，星期日传导系统窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维

第8页，共101页，2023年，2月20日，星期日心律失常频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心脏冲动：异常第9页，共101页，2023年，2月20日，星期日心律失常的病因及诱因某些生理情况：如窦性心律失常、早搏等，一般不影响血液动力学器质性心脏病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊高症等电解质紊乱和酸碱失衡物理和化学因素的作用与中毒：中暑、电击伤、农药、蛇毒、有毒植物、药物等第10页，共101页，2023年，2月20日，星期日一、激动起源异常窦性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速(房性、交界性、室性）扑动与颤动(房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律心律失常的分类第11页，共101页，2023年，2月20日，星期日激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞：窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室内阻滞（左、右束支，左束支分支）意外传导传导途径异常：预激综合征

第12页，共101页，2023年，2月20日，星期日内容正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理第13页，共101页，2023年，2月20日，星期日病史体检ECGHolterUCG心内电生理检查心律失常的诊断第14页，共101页，2023年，2月20日，星期日一、连续心电图监测

最常用的监测项目，可检测心律失常、心肌缺血、电解质紊乱等的发生，还可评估起膊器功能。常用Ⅱ导联二、12导联心电图

检查项目心电图监测方法第15页，共101页，2023年，2月20日，星期日

BPHRPSPO2PECO2

尿量

TEESWANS导管

有助测定心功能麻醉中评估心脏功能的常用方法第16页，共101页，2023年，2月20日，星期日

ECG监护的作用

测定心率

检测心律失常

第17页，共101页，2023年，2月20日，星期日标准电极安放位置电极标记RA

LALLRLC位置右锁骨中线左锁骨中线左锁骨中线右锁骨中线胸骨左缘第一肋间第一肋间剑突水平剑突水平第四肋间美国产标记颜色白黑红绿棕中/日/西欧产标记红黄绿黑白第18页，共101页，2023年，2月20日，星期日第19页，共101页，2023年，2月20日，星期日第20页，共101页，2023年，2月20日，星期日内容正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理第21页，共101页，2023年，2月20日，星期日抗心律失常药物分类分为类Ⅰ(A、B、C)ⅡⅢⅣ第22页，共101页，2023年，2月20日，星期日IA类中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导，延长动作电位时程代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类

轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩短动作电位时间(促3相钾外流)代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠用于：室性心律失常抗心律失常药物分类第23页，共101页，2023年，2月20日，星期日抗心律失常药物分类IC类

明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程代表药：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常

II类

阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔等主要用于：室上性心律失常第24页，共101页，2023年，2月20日，星期日抗心律失常药物分类Ⅲ类

延长动作电位时程代表药：胺碘酮、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常

Ⅳ类阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓主要用于：室上性心律失常

第25页，共101页，2023年，2月20日，星期日抗心律失常药物分类第26页，共101页，2023年，2月20日，星期日抗心律失常药物分类第27页，共101页，2023年，2月20日，星期日内容正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理第28页，共101页，2023年，2月20日，星期日怎样看ECG？如何诊断心律失常？分析ECG的要点：分析节律（心室与心房）：P-P间期和R-R间期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R间期

：是否正常、固定？

分析QRS波：正常或畸形？P波与QRS波的关系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向第29页，共101页，2023年，2月20日，星期日内容正常ECG心率失常的原因与分类ECG的监测抗心率失常药物分类如何分析ECG常见心率失常的识别与处理第30页，共101页，2023年，2月20日，星期日一、首先寻求帮助二、从ABC

进行评估和处理A.气道管理：评估气道并保证气道通畅呼吸管理

：呼吸正常或麻醉机工作正常，听诊双肺

通气正常C.循环管理：检查BP、HR或P、SPO2，血流动力学是

否紊乱术中心律失常处理方法第31页，共101页，2023年，2月20日，星期日三.进一步处理提高吸入氧浓度

减少吸入麻醉药浓度

保证通气正常，避免CO2蓄积

关注手术进程，若需要可暂停手术操作

有心律失常导致血流动力学不稳定者，应早发现，

快处理第32页，共101页，2023年，2月20日，星期日

麻醉和手术操作相关的心律失常

一过性的室上速和室速

心动过缓

心房纤颤第33页，共101页，2023年，2月20日，星期日术中药物性的心律失常引起心率增快的药物KTM乙醚阿托品泮库溴铵引起心率减慢的药物阿片类药物β-R阻滞剂氟烷第34页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦性心律失常第35页，共101页，2023年，2月20日，星期日正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.2秒。频率60-100次/分窦性心律失常第36页，共101页，2023年，2月20日，星期日

P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：＞100次/分，但很少＞150次/分

窦性心动过速第37页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦性心动过速

原因：麻醉过钱疼痛、手术刺激发热、脓毒血症低血容量贫血心衰药物：阿托品、乙醚、KTM、儿茶酚胺第38页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦性心动过速处理方法：纠正任何可能的原因对缺血性心脏病人，可用β-R阻滞剂第39页，共101页，2023年，2月20日，星期日P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR间期：0.12-0.20秒频率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等窦性心动过缓第40页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦性心动过缓原因

生理性心动过缓：常见于运动员和手术刺激迷走神经其他原因：

1.药物因素β-R阻滞剂、洋地黄、抗胆碱酯酶药、氟烷

2.心肌梗死

3.病窦综合征

4.颅内高压

5.甲减

6.低体温第41页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦性心动过缓处理

健康青少年无需处理，HR低于45-50次/min或合并血流动力学紊乱，才处理纠正可能的原因：停止手术刺激

阿托品：0.3-0.5mg单次IV，必要时重复使用（建议不超过3mg）对阿托品不敏感时，可用异丙肾上腺素第42页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦性心律不齐P-P间距之差＞0.12秒第43页，共101页，2023年，2月20日，星期日

第44页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦性停搏：ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系

窦性心律失常第45页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG:持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）

简称病窦综合征病态窦房结综合征第46页，共101页，2023年，2月20日，星期日阿托品试验阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察ECGHR>90次/分—为阴性

HR<90次/分—为阳性出现交界区逸搏心律为阳性

病态窦房结综合征第47页，共101页，2023年，2月20日，星期日治疗：

1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器3.慢－快综合症安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药病态窦房结综合征第48页，共101页，2023年，2月20日，星期日房性早搏交界性早搏室性早搏期前收缩（早搏）第49页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG：提前出现的异常形态的P’波，

P’≥0.12sP’波后QRS可正常，亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇房性早搏第50页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG：提前出现的QRS波群，其前无相关的P波逆行P’波可以出现在QRS波之中、之后或之前，不能上传者可以无P’波

房室交界性早搏第51页，共101页，2023年，2月20日，星期日治疗：无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等

房性早搏房室交界性早搏第52页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG:提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限>0.12s，T波方向多与主波相反有完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无P波，窦性P波可

巧合于早搏波的任意位置室性早搏第53页，共101页，2023年，2月20日，星期日PVC模式二联律三联律二联律、多发或频发（5次/min以上）、多源性、RonT第54页，共101页，2023年，2月20日，星期日室性早搏处理：纠正存在的问题，保证氧合，维持循环稳定，可给与小剂量β-R阻滞剂若HR小于50次/min,可给与阿托品提心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min胺碘酮：负荷量300mg/1hr第55页，共101页，2023年，2月20日，星期日

室上性心动过速室性心动过速心动过速第56页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG:突发突停，连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏）心率160－220次/分R-R间期绝对规则阵发性室上性心动过速第57页，共101页，2023年，2月20日，星期日室上性心动过速第58页，共101页，2023年，2月20日，星期日治疗：终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，压迫眼球腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍阵发性室上性心动过速第59页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG:连续出现≥3个的室早QRS波宽大畸形>0.12s频率为150～200次/分

R-R间期略不规则室性心动过速第60页，共101页，2023年，2月20日，星期日室性心动过速第61页，共101页，2023年，2月20日，星期日室性心动过速原因：低氧低血压电解质紊乱（低钾、低镁）液体负荷过重心肌缺血Ad过量第62页，共101页，2023年，2月20日，星期日室性心动过速处理：首先：保证呼吸，维持血压稳定同步电复律终止室速，安全有效复律后再次回到室速，可给与利多卡因或胺碘酮后再复律第63页，共101页，2023年，2月20日，星期日颤动和扑动心房颤动和扑动心室颤动和扑动第64页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG:P波消失，代之以大小不等形状各异的f波

R-R间期绝对不等

f波的频率为350～600次/分QRS波群一般不增宽心房颤动第65页，共101页，2023年，2月20日，星期日心房颤动心房颤动麻醉和手术中常见的心律失常

原因：缺血心肌病瓣膜病电解质紊乱（低钾、低镁）胸腔手术心房颤动可诱发心衰、肺水肿和血栓第66页，共101页，2023年，2月20日，星期日心房颤动急性房颤的处理：

首先：保证呼吸，维持血压稳定纠正促发疾病，尤其是电解质紊乱新近发病的房颤：同步直流电复律发生数小时的房颤：抗凝处理后，同步直流电复律控制心室率（低于100次/min)的药物：地高辛（血K正常）胺碘酮维拉帕米

β-R阻滞剂第67页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG：P波消失，代之以锯齿状扑动波F波，F波间无等电位线,波幅大小一致F波频率一般为250－350次/分R-R间期相等QRS波群一般不增宽心房扑动第68页，共101页，2023年，2月20日，星期日房性心动过速和心房扑动

原因：可有麻醉和手术诱发，特别常见于风湿性瓣膜病、缺血性心脏病、高血压心脏病及二尖瓣脱垂处理：对同步电复律敏感，100%成功，首先治疗措施颈动脉窦按摩和腺苷可减慢AV传导药物：同房颤第69页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG：室扑：P-QRS-T波消失，代之以连续、快速、规

则的大振幅波动，频率达200～250次/分，室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不

匀齐的低小波，频率达200～500次/分心室颤动与扑动第70页，共101页，2023年，2月20日，星期日心室颤动与扑动处理：

持续心肺复苏电复律第71页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞室内传导阻滞传导阻滞第72页，共101页，2023年，2月20日，星期日束支传导阻滞

右束支传导阻滞

左束支传导阻滞

左前分支传导阻滞

右前分支传导阻滞

第73页，共101页，2023年，2月20日，星期日窦房阻滞：I度房室传导阻滞P-R间期延长≥0.21s每个P波后都有QRS波（无脱落）房室传导阻滞第74页，共101页，2023年，2月20日，星期日II度I型房室传导阻滞（MorbizⅠ型或文氏型）P-R间期逐渐延长，直到QRS波脱漏一次

窦性P波基本规则

正常QRS波时限房室传导阻滞第75页，共101页，2023年，2月20日，星期日II度Ⅱ型房室传导阻（MorbizⅡ型）无P-R间期变化，P波规则出现

周期性的QRS波群脱漏

PR间期恒定房室传导阻滞第76页，共101页，2023年，2月20日，星期日III度窦房阻滞（完全性传导阻滞）:P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律P-R间期个不相等，房率高于室率P-P与R-R间期各有固定的频率

房室传导阻滞第77页，共101页，2023年，2月20日，星期日病因治疗I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治疗Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室缓慢，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，并影响血流动力学的应行心脏起搏治疗房室传导阻滞的治疗第78页，共101页，2023年，2月20日，星期日ECG:QRS≥0.12″V1呈rsR’I、V6导联S波宽深,时限≥0．04sST—T改变完全性右束支传导阻滞第79页，共101页，2023年，2月20日，星期日完全性右束支传导阻滞治疗：主要是病因和基础病治疗无临床症状者，无需处理第80页，共101页，2023年，2月20日，星期日

QRS≥0.12″I、V56导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝,Q波消失，常无S波V1呈QS或rS波型,S波明显加深增宽ST-T改变完全性左束支传导阻滞第81页，共101页，2023年，2月20日，星期日完全性左束支传导阻滞治疗：单纯左束支传导阻滞病死率高交替出现的右束支与左束支传导阻滞应

安装起搏器第82页，共101页，2023年，2月20日，星期日预激综合征

PR<0.12sQRS≥0.12s

QRS起始变形(deltawave),终未部分正常继发性ST-T改变第83页，共101页，2023年，2月20日，星期日治疗如无其它心律失常，无需治疗合并正向房室折返性心动过速：治疗同房室结折返性心动过速合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电复律药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、维拉帕米3.经导管消融或外科手术预激综合征第84页，共101页，2023年，2月20日，星期日安装起搏器指证：有与右束支传导阻滞有关的症状如黑朦、

晕厥、阿-斯综合征完全性右束支传导阻滞合并有左后和（或）

左前分支传导阻滞等双分支、三分支阻滞，

又要进行外科手术者完全性右束支传导阻滞并室上速或室速需

要药物治疗前急性心梗伴右束支传导阻滞第85页，共101页，2023年，2月20日，星期日电解质紊乱的典型ECG表现第86页，共101页，2023年，2月20日，星期日

高血钾电解质紊乱第87页，共101页