心房颤动指南解读：目前的认识和治疗建议

心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)防治策略解读主要内容11心房颤动的定义与分类12心房颤动的流行病学及危害14心房颤动的症状控制13心房颤动脑卒中预防15心房颤动的治疗1心房颤动的定义与分类一、心房颤动的定义与分类▲(一)房颤的定义房颤为一种室上性快速性心律失常，伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。房颤的心电图特征包括不规则的RR间期(当房室传导功能未受损时)、没有明确重复的P波和不规则的心房激动。经体表心电图记录到房颤心电图或单导联心电记录装置记录到房颤心电图且持续>30s以上可诊断为房颤。一、心房颤动的定义与分类▲心房颤动的分类瓣膜性房颤特指机械瓣置换术后及中、重度二尖瓣狭窄者合并的房颤。其他一些房颤相关概念，如孤立性房颤、慢性房颤等，由于易与临床概念混淆，故目前已不建议使用。2心房颤动的流行病学及危害二、心房颤动的流行病学及危害▲(一)房颤的流行病学1．房颤的患病率截至2019年，全球房颤[包括心房扑动(房扑)]患者约5970万例。此前，房颤的终生风险估计约为1/4，而最近的研究报告显示，在55岁以上的欧洲血统人群中，每3人就有1人患房颤。年龄校正后患病率为男性0.60%、女性0.37%，年龄校正后年发病率为男性0.78‰、女性0.60‰。房颤的患病率及发病率均随年龄增长逐步增加，且各年龄段男性均高于女性。不同地区的患病率及发病率不同。亚洲人群房颤患病率及发病率均较北美或欧洲地区低，相对危险为0.78。这种差异可能与亚太地区低估了房颤患病情况相关。二、心房颤动的流行病学及危害▲我国13个省和直辖市自然人群中29079例30~85岁人群的流行病学调查提示，年龄校正后房颤患病率为0.65%，且随年龄增长患病率增加，在>80岁人群中高达7.5%。2．房颤的致残率、致死率及医疗负担房颤导致全因死亡率男性增加1.5倍、女性增加2倍。截至2010年，年龄调整的死亡率为男性1.6/10万、女性1.7/10万，女性较男性略高；通过年龄校正的劳力丧失修正寿命年(DALY)评估致残率，男性为64.5/10万，女性为45.9/10万。最近一项研究表明房颤患者最常见的死亡原因是心力衰竭(心衰，14.5%)、恶性肿瘤(23.1%)和感染/败血症(17.3%)，而脑卒中相关死亡率仅为6.5%。二、心房颤动的流行病学及危害▲(二)房颤的危害1．脑卒中及血栓栓塞房颤增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险，年发生率分别为1.92%和0.24%。其缺血性卒中的风险是非房颤患者的4~5倍，可致近20%致死率及近60%致残率。房颤相关缺血性卒中早期复发风险、出血风险均增加。发生缺血性卒中的房颤患者急性肾损伤、出血、感染及重度残疾的发生率也较高。接受非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病率为1%~2%。无论是否抗凝治疗，亚裔房颤患者均较非亚裔患者更易发生缺血性卒中，同时出血性卒中发生风险亦较高。体循环栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手术干预，事件发生30d内致残率20%，致死率25%。二、心房颤动的流行病学及危害▲2．心衰心衰和房颤常同时存在并形成恶性循环，两者有相同的危险因素如高血压、糖尿病及心脏瓣膜病等，阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤的心衰发生率分别为33%、44%和56%。房颤致射血分数降低的心衰(HFrEF)或射血分数保留的心衰(HFpEF)的发病率增加2倍；房颤的发生率与纽约心脏协会(NYHA)心功能分级相关，NYHAⅠ级的心衰患者房颤发生率<10%，而NYHAⅣ级患者中为55%，不仅如此，严重的心衰也会增快房颤的心室率。二、心房颤动的流行病学及危害3．心肌梗死房颤患者发生心肌梗死的风险增加2倍，但与年龄相关性较小。其心肌梗死的年发病率为0.4%~2.5%。其中稳定型心绞痛、心脏瓣膜病、心衰、冠状动脉介入治疗后的患者发生率更高。年发生率分别为11.5%、4.47%、2.9%、6.3%。4．认知功能下降、痴呆房颤增加认知功能下降、痴呆、阿尔兹海默病、血管性痴呆的风险，即使对于没有脑卒中的患者，房颤同样可以导致认知功能下降和海马部萎缩，其中对认知的影响主要表现在学习能力、记忆力、执行力和注意力下降等。二、心房颤动的流行病学及危害5．肾功能损伤肾功能不全是房颤的危险因素，同时房颤患者中肾功能不全的风险也增加。15%~20%慢性肾功能不全患者合并房颤，其与死亡率增加相关。40%~50%房颤患者合并慢性肾功能不全，且肾功能随时间推移逐渐恶化。6．生活质量(QoL)及功能状况超过60%的房颤患者生活质量/运动耐量明显下降，17%出现致残症状。其中女性、低龄及有合并症人群生活质量降低更加显著。房颤负荷也可能影响生活质量，心理功能在预测症状及生活质量中显示出一致性。房颤患者更易出现焦虑障碍，抑郁症状更重，具有抑郁型人格(D型)者生活质量更差。3心房颤动脑卒中预防三、心房颤动脑卒中预防▲(一)脑卒中预防策略1．华法林荟萃研究表明，华法林可使非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的风险下降64%，每年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7%，全因死亡风险下降26%。在有关NOAC的4个重要的大型随机对照试验(RCT)中，华法林预防房颤患者血栓栓塞的有效性均得到进一步证实。虽然华法林的抗凝疗效确切，但该药应用也有一定局限性，因不同个体的有效剂量变异幅度较大且有效治疗窗较窄，故其抗凝作用易受多种食物和药物的影响，应在用药过程中定期监测凝血功能及国际标准化比值(INR)。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性，反映抗凝强度的指标常用INR的范围来表示；反映抗凝稳定性的指标常用治疗目标范围内的时间百分比(TTR)表示。三、心房颤动脑卒中预防▲临床研究证实抗凝强度为INR2.0~3.0时，华法林可有效预防房颤脑卒中事件，且并不明显增加出血的风险。如果INR<2.0，出血并发症少，但脑卒中预防作用显著减弱；INR>4.0时，则出血并发症显著增多，而进一步降低脑卒中事件的作用增加有限，因此目前华法林用于房颤抗凝大多采用INR为2.0~3.0。应用华法林时，应定期监测INR并据此调整剂量，使其尽量维持在目标范围内。TTR是反映华法林抗凝治疗稳定性的指标。一般情况下，TTR>70%时，抗凝作用是有效且安全的。INR维持在治疗目标范围内的时间越长，华法林抗凝效果越明显，安全性亦越高，疗效越稳定。故以尽量提高TTR到规定范围，增加其治疗有效性和安全性。三、心房颤动脑卒中预防▲华法林起始剂量为2.0~3.0mg/d，2~4d起效，多数患者在5~7d达治疗高峰，因此在开始治疗时应每周监测INR1~2次，抗凝强度稳定后(连续3次INR均在监测窗内)，每月复查1~2次。RCT提示，INR为2.00~3.00时华法林剂量不变；当INR为1.51~1.99时，将每周总剂量增加10%；当INR<1.50时，将每周总剂量增加15%；当INR为3.01~4.00时，将每周总剂量减少10%；当INR为4.00~4.99时，建议先暂停1d，再将每周总剂量减少10%；当INR为5.00~8.99时，建议暂停华法林至INR下降到目标范围后，再启动华法林抗凝，并将每周总剂量减少15%。三、心房颤动脑卒中预防▲2．NOACNOAC的问世为房颤患者预防血栓栓塞治疗提供了新选择，并逐渐成为房颤抗凝治疗的新趋势。目前NOAC包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯(dabigatran)及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)与艾多沙班(edoxaban)。在RCT的荟萃分析中显示，与华法林相比，NOAC使脑卒中或体循环栓塞风险降低19%，全因死亡率降低10%，颅内出血风险降低52%，但胃肠道出血风险增加25%。三、心房颤动脑卒中预防▲NOAC具有良好的有效性和安全性，使用过程中无需常规监测凝血功能。相比华法林，患者服用NOAC的依从性更好，停药率更低。结合不同的临床实际情况，NOAC的使用应审慎把握适应证与禁忌证。目前，合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为NOAC明确的禁忌证。轻到中度的其他瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流等)被纳入NOAC的RCT研究，其有效性和安全性与无心脏瓣膜疾病的患者总体一致。RIVER试验结果表明，在生物瓣合并房颤的患者中，利伐沙班在达到主要终点(死亡、主要心血管事件、大出血)的平均时间不劣于华法林。三、心房颤动脑卒中预防▲对于高龄(≥80岁)、肾功能受损以及存在其他出血高危险因素者需相应减少NOAC剂量(下表)，避免引起严重出血事件。三、心房颤动脑卒中预防▲房颤抗凝流程三、心房颤动脑卒中预防▲当由NOAC转换为VKA时，由于VKA起效较慢，需要同时使用NOAC与VKA一段时间直至INR达标。为避免NOAC对INR检测产生影响，应在下一剂NOAC服药前监测INR。NOAC转换为肠道外或皮下注射抗凝血剂时，普通肝素或低分子肝素可在下一次应用NOAC前进行注射。如合并有急性冠脉综合征(ACS)等相关指征，则可提前给药。三、心房颤动脑卒中预防▲3．抗血小板药物的评价抗血小板药物预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性远不如抗凝药物。阿司匹林与氯吡格雷合用(双联抗血小板治疗)可提高预防血栓栓塞事件的有效性，但双联抗血小板治疗减少房颤患者脑卒中、体循环血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡复合终点的有效性不如华法林。此外，抗血小板治疗，尤其是双联抗血小板治疗可增加出血风险，单用阿司匹林等抗血小板药物与NOAC相比出血的风险相似或略高，而双联抗血小板治疗的出血风险高于华法林，更明显高于NOAC。新的抗血小板药物(替格瑞洛和普拉格雷)预防房颤患者血栓栓塞事件的有效性和安全性未经系统的临床研究评估，因此，不推荐单一抗血小板治疗用于房颤患者血栓栓塞的预防。三、心房颤动脑卒中预防▲4．经皮左心耳封堵(含一站式)目前已有多种左心耳封堵装置问世，临床应用较多的主要是Watchman、LAmbre和Amplatzer封堵器。对于部分脑卒中高危的房颤患者，导管消融联合左心耳封堵一站式手术可能是一个合理的策略。多个小样本临床研究已证实一站式手术的可行性和安全性。研究结果还表明，一站式手术可减少术后OAC的使用，并降低患者卒中风险和出血风险。此外，有研究显示，左心耳电隔离患者术后血栓栓塞风险显著增加，即使OAC治疗，患者血栓栓塞风险仍很高，而左心耳封堵可有效降低其卒中风险，且优于OAC治疗。三、心房颤动脑卒中预防▲5．外科干预左心耳左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57%瓣膜性房颤血栓和91%非瓣膜性房颤血栓来自左心耳。闭合左心耳可以使血栓栓塞的发生率降低，显著提高远期生存率。左心耳还是房颤触发维持机制和复发的重要组织结构基础。三、心房颤动脑卒中预防▲(二)抗凝治疗时出血风险管理抗凝治疗在降低血栓栓塞事件风险的同时，增加了出血事件的发生风险。因此，对接受抗凝治疗者均应采用HAS-BLED评分进行出血风险评估。该评分的价值在于筛查出血高危因素以利及时纠治，降低出血风险。如合并大出血或重要脏器出血，应及时选用特异性或非特异逆转剂及其他相应治疗。三、心房颤动脑卒中预防▲1．减少抗凝出血的策略荟萃分析发现，对照研究显示华法林大出血事件发生率为2.1/100人年，观察性研究显示为2.0/100人年。Ⅲ期临床试验表明，NOAC颅内和致命出血的风险低于华法林，且预后优于后者。纠正出血危险因素是减少抗凝出血事件的关键。如对于高血压患者，应降压治疗，维持收缩压在合理范围；限制饮酒；避免非必要的糖皮质激素、非甾类抗炎药和抗血小板类药物的使用。尚无研究证明检测NOAC血浆浓度、凝血指标，并以此调整剂量可以降低出血或血栓风险。但在特殊情况下可考虑监测，如紧急手术、极端体重(<50kg或>120kg)、正在接受药物治疗的恶性肿瘤患者、在口服标准剂量抗凝药情况下仍然发生脑卒中或怀疑药物过量等。对于既往有出血病史或贫血患者，如出血部位及出血原因已经明确并得以纠正后，则可重启抗凝治疗。三、心房颤动脑卒中预防▲2．抗凝出血并发症的处理出血的评估内容应包括出血部位、发生时间、严重程度、最后一次服用抗凝药物的时间以及影响出血的其他因素，如慢性肾功能不全、嗜酒、合并用药等。三、心房颤动脑卒中预防▲一般将出血程度分为：轻度出血(包括滋扰性出血和轻微出血，如鼻出血、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血等)中度出血(肉眼血尿、自发大片瘀斑、无血流动力学障碍而需要输血治疗)严重出血(指具有生命危险的出血，包括关键部位出血，如颅内出血、腹膜后出血及导致血流动力学不稳定的出血)。滋扰性出血一般无需停止抗凝，轻微出血者建议给予支持治疗，如机械压迫止血或小手术止血。口服华法林者可推迟给药时间或暂停给药，直至INR<2.0。NOAC的半衰期较短，停药12~24h后凝血功能即可改善。中度出血可能需要补液、输血治疗，需立即查找出血原因并给予相应治疗。服用华法林者可给予维生素K1(1~10mg)静脉注射。如最近一次服用NOAC时间低于2~4h，可口服活性炭和/或洗胃减少药物的吸收。三、心房颤动脑卒中预防▲3．有出血风险或发生出血事件患者的抗凝治疗出血高危人群，如年龄>90岁、痴呆、近期出血、既往颅内出血、终末期肾衰竭、肝功能障碍、肿瘤等，在RCT中入组数量有限。但观察性研究提示，如这些患者处于缺血性卒中高风险，抗凝治疗仍可能获益。肝功能异常患者，服用VKA出血风险大于NOAC。研究提示，肝硬化患者抗凝治疗降低卒中风险的获益大于出血风险的增加。三、心房颤动脑卒中预防▲存在活动性出血时需停用抗凝药，但因发生出血事件而使抗凝成为终身禁忌者罕见。因出血停止抗凝时，可换用其他抗凝药物。近期活动性出血的患者，需特别注意是否有引起出血的原因。如胃肠道出血，需排除溃疡、息肉等。重启抗凝治疗时，需根据患者的具体情况选择合适的抗凝药物。尽管启动抗凝治疗有再出血的风险，但不启动抗凝治疗有更高的脑卒中和死亡风险。对肿瘤患者，需根据肿瘤类型、部位、肿瘤分期和抗癌治疗等因素评估脑卒中及出血风险。颅内出血需排除未控制的高血压、颅内动脉瘤等，出血停止后常需重启抗凝治疗。临床决策困难时，常需多学科协同决定，权衡脑卒中和出血再发的风险。三、心房颤动脑卒中预防▲(三)特殊人群的抗凝针对合并ACS和/或接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、脑卒中、高龄、肝肾功能不全等临床情况的特殊房颤人群，制订抗凝策略有其特殊性，需综合考虑，科学决策。三、心房颤动脑卒中预防▲1．房颤合并ACS和/或接受PCI术后抗栓流程合并ACS和/或接受PCI的房颤患者如卒中风险高，应采用抗血小板和抗凝的联合抗栓方案，在方案决策时需充分平衡血栓和出血风险。观察性资料和WOEST研究表明，以华法林为基础的双联方案抑制剂(VKA+P2Y12抑制剂)与三联方案(VKA+P2Y12抑制剂+阿司匹林)相比可显著减少大出血发生而不增加血栓栓塞事件。4个关于NOAC在房颤合并ACS/PCI患者中应用的RCT和荟萃分析也证实，双联方案(NOAC+P2Y12抑制剂)与三联方案(VKA+P2Y12抑制剂+阿司匹林)相比，显著减少大出血和颅内出血的发生，预防脑卒中效果类似，轻度增加近期支架相关血栓风险，而心血管事件和总死亡率无差异。三、心房颤动脑卒中预防▲有证据表明，双联方案安全性优于、疗效不逊于三联方案，但对血栓风险高而出血风险低的PCI术后房颤患者，短期<1周(Ⅰ类，证据级别A)或<1个月(Ⅱa类，证据级别C)的三联方案也是合理的。ACS合并房颤未行PCI治疗者可直接双联方案治疗(NOAC+P2Y12抑制剂)，6个月后改单一抗凝治疗。在ACS接受PCI的患者双联方案应持续6~12个月，12个月后单用抗凝(Ⅰ类，证据级别A)在慢性冠脉综合征患者，接受PCI后双联方案可缩短至3~6个月，后改为单用抗凝(Ⅰ类，证据级别B)三、心房颤动脑卒中预防▲心房颤动合并急性冠脉综合征/经皮冠状动脉介入术后抗栓流程三、心房颤动脑卒中预防▲2．房颤合并缺血性及出血性卒中重启抗凝流程(1)房颤合并急性缺血性卒中：房颤患者在服用OAC期间出现急性缺血性卒中的急性期治疗取决于梗死面积大小与脑卒中的严重程度，以及目前抗凝强度与方案。已进行全身抗凝由于存在出血风险，不推荐溶栓治疗，应考虑血管内介入治疗。但对于服用达比加群酯的患者，在依达赛珠单抗逆转达比加群酯作用后，可进行全身溶栓。如使用VKA抗凝且INR<1.7，在溶栓时间窗内可根据神经系统指征选择溶栓治疗。服用NOAC的患者可通过检测激活的部分凝血活酶时间或凝血酶时间考虑达比加群酯的应用；或依据Ⅹa因子活性，选择Ⅹa因子抑制剂的应用。三、心房颤动脑卒中预防▲重启OAC时间主要取决于患者梗死面积/脑卒中严重程度，因为目前缺乏可靠的数据来证实急性脑卒中后重启OAC治疗的最佳时机。观察性研究提示应尽快重启OAC治疗，但具体时间应由相关专家和患者等共同决定。目前推荐的抗凝方法见图7。经多学科会诊，如患者为TIA合并房颤且无急性脑损伤，OAC可在第1天开始服用；如合并脑损伤可推迟1~3d开始服用。轻度脑卒中，经影像学检查除外脑出血后，再次使用抗凝药的时间是梗死后3d；中度脑卒中(NIHSS8~16分)，6d后可以开始抗凝治疗；重度脑卒中(NIHSS>16分)可在12d后开始。须行脑部影像学复查以排除缺血性卒中发生出血转化。由于NOAC起效快，考虑相关出血风险，故目前也不建议在重启NOAC或低分子肝素抗凝前应用肝素"桥接"。三、心房颤动脑卒中预防▲图7心房颤动合并缺血性卒中重启抗凝治疗流程三、心房颤动脑卒中预防▲(2)房颤合并出血性卒中：由于脑出血为抗凝治疗中致命的并发症，故对房颤合并出血性卒中患者何时、何状态下启动OAC治疗，需多学科相关专家与家属共商决定。启动OAC前应行脑部影像学检查(CT/MRI)。研究显示与VKA相比，在既往无脑出血患者中使用NOAC可降低大约50%的脑出血风险，故在脑出血合并房颤患者中，预防栓塞条件应优先NOAC，并高度关注脑出血的风险。脑出血后抗凝的最佳时机尚不清楚，但应推迟到急性期之后，可能至少4周(Ⅱa类，证据级别C)；对于复发性脑出血风险很高的房颤患者，可以考虑左心耳封堵(Ⅱb类，证据级别C)(图8)。三、心房颤动脑卒中预防▲图8心房颤动合并出血性卒中重启抗凝治疗流程三、心房颤动脑卒中预防▲(四)抗凝治疗的中断和桥接正在接受抗凝治疗的房颤患者如果已发生出血或拟行择期外科手术/介入操作时，既往采用停用OAC，代之以皮下或静脉注射抗凝药物的方法称为桥接。但近年来，随着NOAC的广泛使用，有越来越多的证据表明，"中断+桥接"的做法不仅增加血栓栓塞的风险，而且亦可能增加出血的风险。因而这种方案目前已不再提倡常规使用。三、心房颤动脑卒中预防▲1．抗凝治疗的中断外科手术或介入治疗前已使用NOAC的围术期患者，若出血风险较低或即使有出血但易纠正者，则不建议中断抗凝治疗。可于最后一次服用NOAC后的12~24h行手术治疗。NOAC停药时间依具体手术操作的出血风险(表8)、肌酐清除率和所使用的药物种类而定。三、心房颤动脑卒中预防▲出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可术后48~72h重启抗凝治疗(见右表9)。三、心房颤动脑卒中预防▲2．抗凝治疗的桥接对于术前已使用NOAC治疗的患者，不建议使用普通肝素或低分子肝素桥接，因为NOAC半衰期短，在术前短时间内停用即可。有临床证据表明，原使用华法林的患者，若以普通肝素或低分子肝素桥接，会明显增加出血的风险，且并不降低血栓栓塞事件的风险。同样，对于原已使用NOAC的患者，桥接治疗也会增加出血的风险。通常，仅对某些需行急诊手术、而出血风险又极高的患者，考虑桥接治疗。可停用长效OAC，改以普通肝素或小剂量达比加群酯(两者均有拮抗剂)桥接，但桥接方案尚需深化研究。对于合并稳定性冠状动脉疾病的房颤患者，单用NOAC进行抗凝治疗是安全、有效的。但当合并ACS时，可能会因强调抗血小板治疗而停用NOAC，终致围术期内发生心血管事件。POISE-2研究结果显示，围术期使用阿司匹林后，并未能降低心肌梗死及死亡的风险，反而增加了出血的风险，尤其是与血管穿刺相关的出血并发症。对于此类患者，如何合理使用阿司匹林及NOAC，需进一步研究明确。三、心房颤动脑卒中预防▲3．房颤导管消融围术期的抗凝房颤导管消融时，原使用华法林的患者，若INR目标值调整为2.0~2.5，不需停用华法林。这一策略比使用肝素桥接的方案的血栓栓塞事件及出血风险均更低。每日口服1次的NOAC(利伐沙班或艾多沙班)，建议末次给药时间为术前1d的晚上。而每日口服2次的NOAC(达比加群酯或阿哌沙班)，建议末次给药时间为手术日早上。建议原使用每日1次的NOAC患者，于术前1周，就将每日给药的时间安排至晚上。对于原使用每日2次的NOAC患者，要评估肾功能再考虑房间隔穿刺前是否常规使用肝素及拔除股静脉鞘管前是否使用鱼精蛋白等因素，再决定末次给药时间是放在手术前1d的晚上亦或当日早上。建议手术操作时，静脉注射肝素维持活化凝血时间(ACT)于300~350s。手术完成后，如果止血彻底，排除心包积液等并发症，可于拔鞘后3~5h恢复使用NOAC抗凝治疗。三、心房颤动脑卒中预防▲房颤导管消融围术期的抗凝建议：4心房颤动的症状控制四、心房颤动的症状控制▲(一)节律控制节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施。节律控制是指恢复并维持窦律，可采用多种治疗方法，包括心脏电复律、AAD治疗、导管消融等。此外，上游治疗及基础疾病的综合管理也十分重要。节律控制可恢复窦律，以改善症状及预后。▲1．复律(1)药物复律与电复律：房颤转复为窦律的方式有药物复律、电复律及导管消融。同步直流电复律是血流动力学不稳定房颤患者的首选。对于血流动力学稳定者，可以药物复律或电复律。复律存在血栓栓塞的风险，故复律前应充分评估血栓栓塞风险，如风险高者复律前应规范抗凝。1)药物复律：目前用于复律的主要药物是Ⅰc类(普罗帕酮)和Ⅲ类AAD(胺碘酮、伊布利特、多非利特、尼非卡兰)，可通过减慢传导速度及/或延长有效不应期以终止折返激动达到复律的目的。四、心房颤动的症状控制▲对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特和尼非卡兰复律。多非利特也可用于新发房颤的复律治疗。上述药物无效或出现不良反应时，可选择静脉应用胺碘酮。伴有器质性心脏病的患者应根据基础病的程度选用药物。伴有中度器质性心脏病患者可以选择静脉伊布利特。尼非卡兰可用于轻度心衰患者(NYHA心功能Ⅰ或Ⅱ级)，包括缺血性心脏病患者，但要除外伴有低血压或QT间期延长的患者。伴有严重器质性心脏病、心衰以及缺血性心脏病患者应选择静脉胺碘酮。四、心房颤动的症状控制▲常用转复AAD的作用特点、应用方法及注意事项，见表10。四、心房颤动的症状控制▲①普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效，对持续房颤、房扑疗效较差。作用较快，口服后2~6h起效，静脉注射后0.5~2.0h起效，转复率41%~91%。普罗帕酮不良反应相对少见，包括室内传导阻滞、房扑伴快心室率、室速、低血压、转复后心动过缓等。对合并器质性心脏病、心衰或严重阻塞性肺疾病患者应慎用。②胺碘酮：当合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心衰时，首选胺碘酮复律。胺碘酮能转复窦律和控制房颤心室率，短期应用安全性较好，但起效时间较迟。8~24h的转复率为35%~90%。四、心房颤动的症状控制▲③伊布利特：起效快，对近期发生的房颤疗效较好，转复率25%~50%，平均转复时间<30min。转复房扑有效率高于房颤。电复律前应用伊布利特可提高复律有效性。对病程较长的持续性房颤转复效果差。主要风险为QT间期延长，导致多形性室速/尖端扭转型室速，发生率3%~4%。用药后应持续心电监测≥4h，并准备好心肺复苏设备。伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、左心室射血分数(LVEF)明显降低(<30%)者，以免发生促心律失常作用。文献报道应用伊布利特前静脉注射硫酸镁可降低促心律失常风险。四、心房颤动的症状控制▲④尼非卡兰：尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，主要阻断快速延迟整流钾电流(IKr)。低浓度时仅阻滞IKr，较高浓度时可阻滞瞬时外向钾电流(Ito)和内向整流钾电流(IKi)。国外两项研究显示，单次负荷剂量尼非卡兰转复房扑的成功率为77.4%(24/31)、89.4%(34/38)。国内小样本研究显示，尼非卡兰转复房颤成功率为75%(15/20)，并可降低房颤的除颤阈值。目前尼非卡兰在房颤复律中的应用还需进一步积累证据。四、心房颤动的症状控制▲⑤其他：目前已很少使用奎尼丁和普鲁卡因胺转复房颤。丙吡胺和索他洛尔转复房颤的疗效尚不确定。静脉使用短效类β受体阻滞剂对新发房颤的转复有一定疗效，但作用较弱。非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(钙通道阻滞剂)和洋地黄类药无转复房颤的作用。四、心房颤动的症状控制▲2)电复律：同步直流电复律是转复房颤的有效手段，伴有严重血流动力学障碍及预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤首选电复律(图9)。预先使用某些AAD可提高转复窦律的成功率并预防房颤复发近期发作的心房颤动节律控制治疗四、心房颤动的症状控制▲①适应证：a.血流动力学不稳定的房颤；b.预激综合征旁路前传伴快速心室率的房颤；c.有症状的持续性或长程持续性房颤。②使用方法：静脉麻醉。操作过程中持续监测血压和血氧。采用与QRS波同步直流电复律的方式复律，以免诱发心室颤动(室颤)。起始使用较高能量可提高有效率，且减少电击次数和缩短需要镇静的时间；疑有房室传导阻滞或窦房结功能低下者，电复律前应有预防性心室起搏的准备。如复律不成功，可通过增加复律电量、改变电极板位置(前-后电极放置优于前-侧放置)、对前胸电极板施加一定压力提高能量传递或使用AAD降低除颤阈值等方法提高复律成功率。预先使用胺碘酮、伊布利特和普罗帕酮可改善电复律效果并预防房颤复发。四、心房颤动的症状控制③并发症：房颤患者经适当的准备和抗凝治疗，电复律并发症较少。可能发生的并发症包括血栓栓塞、镇静相关并发症、室速或室颤、缓慢性心律失常，偶有皮肤灼伤或过敏、肌肉酸痛等。对已有左心功能严重损害的患者有诱发肺水肿的风险。④禁忌证：洋地黄中毒、低钾血症或其他电解质紊乱、急性感染或炎性疾病、未满意控制的甲状腺功能亢进等情况时，电击可能导致恶性心律失常及全身病情恶化；超声或其他影像检查证实心腔内血栓形成者。四、心房颤动的症状控制▲3)复律后随访：房颤复律后的随访目标包括：①复律后通过心电图记录对房颤复发进行早期识别；②通过症状评估节律控制的疗效；③通过定期监测应用Ⅰ类或Ⅲ类AAD患者的PR、QRS和QTc间期来评估致心律失常的风险；④考虑生活质量和症状控制来进行药物有效性和安全性之间的平衡；⑤评估房颤发作状况和AAD的不良反应对心血管合并症和左心室功能的影响；⑥优化维持窦律的条件，包括心血管风险管理(血压控制、心衰治疗、提高心肺功能、改善睡眠呼吸暂停和不良生活方式等)。四、心房颤动的症状控制▲当评估节律控制策略的有效性时，平衡患者的症状和AAD的不良反应是至关重要的。复律后应对患者定期复查，以确定是否需要调整节律控制策略，包括房颤导管消融或心室率控制策略。四、心房颤动的症状控制▲4)复律前后的抗凝治疗：房颤转复过程中患者脑卒中和血栓栓塞的风险增加，特别是在未服用OAC和房颤持续时间>12h的情况下。目前尚缺乏对房颤持续时间<48h的患者是否进行抗凝治疗比较的RCT研究。房颤持续时间<48h的患者不需要常规TEE检查，预先抗凝可直接复律。复律后仍需要4周的抗凝，4周之后是否需要长期服用抗凝药物需要根据CHA2DS2-VASc评分决定。四、心房颤动的症状控制▲对于房颤持续时间≤24h且卒中风险低危的患者，发生脑卒中/血栓栓塞的风险非常低。这些患者复律后4周抗凝治疗的获益尚不明确，抗凝药物的使用可根据个体化进行选择。围复律期可应用肝素或低分子肝素或使用NOAC抗凝。当房颤持续时间不明或≥48h，心脏复律前抗凝治疗3周，复律后仍需要4周的抗凝，4周之后是否需要长期抗凝需根据CHA2DS2-VASc评分决定。需要早期复律时，经TEE排除左心房血栓后，可行即刻电复律；如TEE检查证实有血栓，应再进行≥3周抗凝之后，经TEE复查，确保血栓消失后行电复律；若仍存在血栓，不建议复律(图10)。四、心房颤动的症状控制▲心房颤动患者复律的抗凝治疗流程四、心房颤动的症状控制▲已有证据表明，在围复律期华法林(INR2.0~3.0)抗凝可减少栓塞事件发生。应用NOAC与华法林相比，复律后的栓塞发生率相近或更低。对血流动力学不稳定需紧急复律的房颤患者，不应因启动抗凝而延误复律时间。如无禁忌，应尽早在应用肝素或低分子肝素或NOAC的同时进行复律治疗。四、心房颤动的症状控制▲2．用于节律控制的长期AAD治疗大多数阵发性或持续性房颤患者，恢复窦律后房颤复发风险仍然很大。有针对性地改变生活方式、控制心血管危险因素及使用AAD可减少房颤复发频率、缩短房颤持续时间。在早期诊断为房颤的患者中，节律控制比室率控制可更好的降低心血管不良事件。选用AAD进行节律控制时，首先应考虑药物的安全性，其次是有效性(表11、图11)。在启动AAD治疗时，应仔细分析心电图改变，监测PR、QT和QRS间期，有助于识别药物致心律失常风险。在药物治疗过程中，如出现明显不良反应或无效，应及时停药。四、心房颤动的症状控制四、心房颤动的症状控制▲用于复律后窦性心律维持的抗心律失常药物四、心房颤动的症状控制四、心房颤动的症状控制▲图11

在症状性心房颤动中启动长期节律控制治疗▲(1)AAD1)胺碘酮：对阵发性和持续性房颤，胺碘酮维持窦律的疗效优于Ⅰ类AAD、决奈达隆和索他洛尔。对伴有明显左心室肥厚(LVH)、心衰、冠心病的患者，胺碘酮作为首选药物。2)普罗帕酮：能有效预防房颤复发，仅用于没有明显缺血性心脏病、明显LVH或心衰的患者，以免发生恶性室性心律失常。增加剂量维持窦律的作用更佳，但不良反应也较多。3)索他洛尔：转复房颤的疗效差，但预防房颤复发的作用与普罗帕酮相当。对合并哮喘、心衰、肾功能不全或QT间期延长的患者应避免使用。四、心房颤动的症状控制▲4)决奈达隆：可降低阵发性房颤患者首次心血管病住院率和心血管病死亡率，维持窦律作用弱于胺碘酮。可增加永久性房颤、近期失代偿性心衰患者的心血管病死亡率及脑卒中和心衰住院的风险。建议：①仅在阵发性和持续性房颤转复为窦律后应用，但患者心律为房颤时不应使用；②不可用于永久性房颤、心衰和左心室收缩功能障碍患者；③如既往使用胺