内科学教学课件：尿感麻醉检验

尿路感染尿路感染定义、分类、发病机制临床表现、诊断鉴别诊断治疗随访与预防2发病机制细菌致病力易感因素防御能力3发病机制-防御输尿管膀胱活瓣尿液的冲洗作用阴道菌群前列腺液

粘膜的杀菌细胞吞噬

Text生理、病理、先天4尿液性质防御机制——冲洗

正常人群膀胱能够在2-3天将入侵细菌清除！冲洗可清除99%侵入尿路的细菌

黏膜上皮细胞产生杀菌分子、膀胱壁酸性糖胺聚糖非特异的抗黏附因子、有机酸、IgA、吞噬细胞吞引作用

尿液低pH值、高浓度尿素和有机酸、过分低张或高张

膀胱黏膜抗体正常阴道菌群（乳酸杆菌）/前列腺液（锌）

维持酸性环境、空间占位干扰尿路病原体黏附、产生过氧化氢与过氧化氢酶和卤化物相互作用杀菌、产生未明的抗微生物物质发病机制-细菌粪链球菌等G+球菌变形杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、（院内、复杂性、复发、器械检查后)大肠杆菌(无症状、首次)6大肠杆菌escherichia-coliO/K/H血清型菌株：细菌的黏附性是无反流时上行感染的重要机制1纤毛可促进细菌与尿路上皮细胞甘露聚糖受体结合，可能因其具有血凝样蛋白作用2大肠杆菌纤毛可与尿路移行上皮和鳞状上皮表面受体结合78会“爬行”的细菌细菌进入膀胱后，30-50%可经输尿管上行引起肾盂肾炎！有些认为是纤毛附着于尿道黏膜而上行所致致病菌反流至肾盂后，可从肾盂通过肾乳头的Bellini管沿集合管上行播散由于肾髓质血供较少和高渗、高氮，影响了吞噬细胞和补体活力，局部杀菌功能较差细菌容易在肾髓质生长，造成感染！膀胱输尿管活瓣输尿管膀胱交界的瓣阀机制，防止尿液向肾脏逆流。不是典型的解剖瓣，而是依赖于膀胱壁和黏膜下输尿管的长度（“隧道”）、输尿管斜行插入的方式以及输尿管后逼尿肌的支持形成的（图1）膀胱内压力的升高导致输尿管受压而不出现尿液回流。

10图1膀胱输尿管活瓣11膀胱输尿管反流发育失败可导致异常短隧道。正常隧道在膀胱充盈，膀胱内压力增高时受压迫而闭合，短隧道则出现闭合不良从而导致反流。累及输尿管膀胱交界的先天性异常（例如尿道旁膀胱憩室或完全性输尿管重复）会使儿童患上反流。12发病机制-易感因素病理

尿路梗阻膀胱输尿管反流神经源性膀胱

机体抵抗力下降先天

泌尿系统结构异常

遗传因素—宿主基因生理

妊娠性活动性别

医源性因素

13输尿管的三处狭窄肾盂输尿管连接部髂血管处输尿管膀胱出口CompanyLogo发病机制妊娠至产后8周黄体酮增加，引起1输尿管平滑肌松弛蠕动减弱及输尿管及肾盂扩张2导致活瓣暂时性失效（隧道长度与直径比例改变）子宫增大1

压迫输尿管致梗阻不畅，细菌淤积2组织受压影响血供和正常生理功能，降低了粘膜抵抗力尿液化学成分改变利于细菌生长15输尿管的蠕动CompanyLogo发病机制-防御输尿管膀胱活瓣尿液的冲洗作用阴道菌群前列腺液

粘膜的杀菌细胞吞噬

Text生理、病理、先天17尿液性质尿液性质渗透压、pH（正常6.5）具有争议的苏打第七版内科学提到可以在一定情况下使用：膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠1.0tid，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。“尿液较低的PH值是机体的一种防御保护机制，不利于细菌生长。”第八版内科学和肾脏病学（王海燕）以及2011年的欧洲泌尿协会的尿路感染指南并无提及碳酸氢钠2014年JClinPharmTher杂志上的一篇文章「PMID:24313600」中，指出在尿路感染中应用小苏打是误用，并对尿路感染应用小苏打的渊源做了一个简单的介绍：碳酸氢钠治疗尿路感染的观点源于非正规的顺势疗法书籍。发病机制细菌致病力易感因素防御能力19尿路感染的定义、分类定义病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症分类临床症状有症状/无症状感染部位上尿路/下尿路功能性或解剖上的异常复杂/非复杂病程初发、复发、重新感染

20入侵途径、并发症、临床表现上行感染并发症肾乳头坏死肾周脓肿

败血症21T≤38℃；下尿路刺激征；膀胱区压痛；脓尿；30%7至10天自愈膀胱炎T>38℃；急、全身症状；肾区叩痛；并发症；血象高；脓尿急性肾盂肾炎无症状；脓尿；60岁以上女性10％，孕妇7％；无症状菌尿肾脏位置及体检（背面）竖脊肌外缘与第12肋的夹角区称肾区肋脊点：第12肋与脊柱夹角（肋脊角）的顶点肋腰点：

第12肋与腰肌外缘的夹角的顶点22肾脏体检（腹面）压痛点23季肋点：第10肋前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置Murphy点，右肋弓与腹直肌交点上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘McBurney点，阑尾根部体表投影，通常以脐与右侧髂前上棘连线的中、外1/3交点为标志辅助检查尿液性状改变

外观、WBC/RBC/NIT血常规急性肾盂肾炎白细胞增多，核左移，ESR增快肾功能急性肾盂肾炎浓缩功能轻度受损，治疗后恢复

慢性肾盂肾炎GFR下降，血Cr升高B超肾脏大小、扩张、结石、前列腺增生腹平片、IVP泌尿系结石、畸形、发育异常同位素

排尿期膀胱-输尿管返流检查

膀胱输尿管镜逆行肾盂造影IVP适应证：男性；女性再发泌感或急性泌感7-10天抗菌无效者感染急性期不宜IVP、返流逆行检查24IVPCompanyLogo诊断标准膀胱穿刺定性培养导尿细菌定量培养≥105/ml清洁中段尿细菌定量≥105/ml

无症状，两次均≥104/ml且同一菌种女性,明显症状,尿白细胞增多,中段尿含菌数≥102/ml且为常见致病菌真性细菌尿27诊断的疑问—临床症状白细胞尿细菌种类与计数细菌假阳性与假阴性28临床症状肾脏解剖位置29症状鉴别诊断-全身或其他器官疾病30病史询问

症状先后次序伴随症状

缓解方式局部症状

脊柱、腰肌、

急性肾血管栓塞类似体征胆囊炎、阑尾炎、

附件炎全身症状

登革热、肺炎化验、影像临床表现只能是线索！鉴别诊断-全身或其他器官疾病疾病登革热肺炎脊柱腰肌血栓胆囊炎阑尾炎附件炎症状骨痛三痛上呼吸道表现腰疼与活动有关劳累剧烈疼痛发热突发腰腹痛转移性腹痛下腹痛体征三红罗音直腿抬高试验+无无/肾区叩痛第十肋前缘？上中输尿管点？中输尿管点？检验WBC低PLT低感染正常正常尿RBC增多D二聚体+感染转氨酶胆红素感染尿WBC稍增感染尿WBC稍增影像正常胸片+腰椎片+正常肾血管彩超、CTB超胆囊肿大B超阑尾脓肿B超妇检特点多系统损害抗体+活动体位按摩热敷缓解尿常规改变轻微Murphy+诱因转移性麦氏点反跳痛妇检31鉴别诊断-泌尿系其它疾病尿道综合征-无菌性尿频排尿不适逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调，临近疾病、焦虑所致。30%无脓尿及菌尿原因未明。肾结核慢性肾小球肾炎尿路器械检查后或原有肾脏疾病并发感染，可完全不出现临床症状，要注意做尿培养!32TB、厌氧菌及真菌,衣原体和支原体结核培养、形态尿蛋白、细胞成分浮肿病史鉴别诊断-泌尿系其它疾病疾病结核真菌支原体尿道综合征慢性肾炎肾脏病并发感染病史TB病史广谱抗生素后、妇科、导尿妇科或性病史慢性反复浮肿尿异常梗阻性肾脏病史等症状血尿、膀胱刺激征、结核全身症状尿异常可无泌尿道或生殖器分泌物排尿异常感浮肿夜尿等慢性肾病症状原有症状加重体检泌尿系及全身可正常局部正常可慢肾功能不全症状原有体征加重检验培养、影像、病理涂片、培养涂片、培养、抗体白细胞尿+培养阴性影像、尿检培养阴性B超等影像学特点尿路刺激征诱因尿路刺激征尿路刺激征隐匿病情加重33诊断的疑问—白细胞尿白细胞尿细菌种类与计数临床症状34细菌假阳性与假阴性白细胞尿的意义脓尿即白细胞尿WBC>5/HP,WBC管型尿白细胞排泄率3小时尿WBC计数

正常<2×105/hr，阳性>3×105/hr脓尿？尿路感染急慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、临近器官腹腔或盆腔脏器的感染或炎症35仅线索！诊断标准膀胱穿刺定性培养导尿细菌定量培养≥105/ml清洁中段尿细菌定量≥105/ml

无症状，两次均≥104/ml且同一菌种女性,明显症状,尿白细胞增多,中段尿含菌数≥102/ml且为常见致病菌真性细菌尿36菌落计数尿液细菌种类的意义常见致病菌

ECO等G-杆菌

G-杆菌可还原硝酸盐为亚硝酸盐NIT，

正常尿液含有硝酸盐，亚硝酸盐为阴性

尿常规NIT+即可认为尿液中存在致病菌G-杆菌定植的细菌链球菌、乳酸菌、葡萄球菌和类白喉杆菌以及G+的短小杆菌等定植于前尿道和尿道口周围37感染？再培养污染？再培养检验的疑问—假阳性与假阴性有定植细菌的存在就有污染、培养假阳性的可能！假阳性标本收集污染（培养提示多种菌生长）；

标本在室温放置>1h；接种和检查的技术有误。假阴性近2周或7天内曾用过抗菌素；尿液膀胱内停留<6h，消毒液混入尿标本；饮水太多；排菌间歇性；腐生寄生菌；感染灶与尿路不通。38诊断与流程39排除假阳性甄别定植菌菌落计数膀胱穿刺定性培养导尿细菌定量培养≥105/ml清洁中段尿细菌定量≥105/ml

无症状，两次均≥104/ml且同一菌种女性,明显症状,尿白细胞增多,中段尿含菌数≥102/ml且为常见致病菌真性细菌尿诊疗思路

诊断鉴别细菌学体检临床表现40定位诊断分型治疗泌尿系感染的治疗原则敏感药物浓度高

毒性小

当单一治疗失败、

严重感染、混合感染

或耐药株出现时需要联合用药。41青霉素类阿莫西林/氨苄青霉素/羟氨苄青霉素氧哌嗪青霉素磺胺类复方新诺明SMZCO头孢类喹诺酮类氧氟沙星分型治疗尿路感染-分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染无症状尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染42CompanyLogo分型治疗-急性膀胱炎D1MD2MD3MD4D5D630%√45单剂量疗法-单剂1天短程疗法---单一药物连服3天停药7天后复查尿细菌定量培养决定是否继续给予2周抗生素治疗不适用于男性、孕妇、老年、DM、机体免疫力低下者复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎者留置尿管、高度怀疑耐药菌感染者分型治疗-急性肾盂肾炎46M1M2M3M4M5M6M7M8M9M10M11M12M13M14疗程14天（72小时/3天）病情较轻：口服抗菌素；严重感染全身中毒症状明显：静脉-口服抗菌。如复查尿菌仍阳性，应参考药敏继续治疗4-6周。经治疗仍持续或间歇发热者，尿白细胞无明显减少者应及时行B超检查排除肾盂积脓与肾周脓肿和感染中毒症！泌感疗效评定治愈症状消失，尿菌转阴，随诊仍阴性。失败尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴但停药第2周或第6周复查为阳性，且为同一菌株。

48W1M肾盂炎W2M肾盂炎W3W4复查W5/6/7W8复查尿路感染-分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染无症状尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染49分型治疗-再发性尿感50复发重新感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周内再出现菌尿；菌种与上次相同（且为同一血清型）。可以认为前一次治疗失败。治疗后症状消失，尿菌阴性，但停药6周后再次出现真性细菌尿；菌株与上次不同。复杂性肾盂肾炎，去除诱因（梗阻、糖尿病等）

按药敏选强有力的杀菌性抗生素

不少于6周反复发作者予长程低剂量抑菌疗法治疗同首发；半年内发生2次以上者长程低剂量抑菌治疗，小剂量抗生素QN×7-10天轮换，连用半年。SMZ/呋喃妥因/氧氟沙星。CompanyLogo尿路感染-分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染无症状尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管尿路感染52分型治疗-妊娠期泌感

Rx:

EAU欧洲泌尿外科协会2014指南根据尿培养结果谨慎使用孕期安全的抗生素如青霉素、头孢菌素和磷霉素等。怀孕第一个月不可使用甲氧苄啶，第三个月不可使用磺胺类药物，最后一周不可使用呋喃妥因以避免胎儿葡糖-6-磷酸缺乏毒性较小的药物（呋喃妥因、氨苄西林、头孢菌素等急性膀胱炎者，治疗3-7天。（非短程疗法！）急性肾盂肾炎者，静脉用半合成广谱青霉素或三代头孢2周。反复发生者，呋喃妥因长程低剂量抑菌治疗。53需要积极治疗！尿路感染-分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染无症状尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管尿路感染54分型治疗-男性泌感50岁前—细菌性前列腺炎（泌外）Rx:SMZco或环丙沙星12～18周再发者每次给予以上治疗或长程低剂量抑菌疗法。导致前列腺病灶清除困难的因素：

1前列腺包膜的渗透性

2前列腺结石或作为异物成为感染匿藏之处

3感染后肥大的前列腺造成膀胱流出道梗阻、形成残余尿。55分型治疗-留置导尿管的危害通道：使尿道周围的G-杆菌或引流袋内繁殖的细菌易于进入膀胱损伤：上尿路上皮，易发生尿感。（DM，女性，机体抵抗力下降者）时间：单次导尿，尿感发生率1-2%，留置1天50%，超过3天90%以上。留置导尿管3天内用药预防感染有效，超过3天则无效。56如何预防留置导尿管的感染？必要时才使用，且尽早拔除插尿管时无菌操作及保持无菌无菌封闭系统避免开放留取标本应消毒后抽取保持尿袋在膀胱以下水平以及引流通畅有症状的泌尿道感染应及时拔除或更换导尿管，必要时考虑改变引流方式应尽可能和感染患者分开单纯导尿的妇女可服用单剂抗菌素拔除或更换导尿管前可用单剂抗菌素预防。57分型治疗-留置导尿管感染的治疗有症状者

应立即按首次发作的尿感处理

给予有效抗菌素无明显症状者，仅有真性细菌尿