黄疸中医内科学专家讲座

黄疸

黄疸中医内科学专家讲座第1页教学目标与要求

1.了解黄疸证候特征、源流及研究进展。

2.熟悉黄疸病因病机、诊疗与判别诊疗及治疗标准。3.掌握黄疸临床证候特征，各个证型辨证论治。黄疸中医内科学专家讲座第2页1.何谓黄疸，应怎样分类？2.简述黄疸源流?2.试述黄疸征候特征。3.黄疸病因病机是什么？4.黄疸诊疗关键点是什么？与萎黄、黄胖怎样判别？5.阳黄、急黄、阴黄、虚黄辨证关键点是什么？怎样治疗？6.怎样判断黄疸病预后转归？黄疸病善后调摄宜注意哪些？黄疸自学提要黄疸中医内科学专家讲座第3页1、以目黄身黄小便黄为其证候特征，其中尤以白睛发黄最为突出。2、发黄程度、明亮度、病程，可反应邪正之盛衰。3、三黄特征（1）阳黄：黄色鲜明如橘，伴发烧、口渴、苔腻。（2）阴黄：黄色晦暗如烟熏，伴神疲、畏寒、苔白腻（3）急黄：黄疸急重，其色如金，伴高热烦渴，神昏谵语，衄血尿血发斑。定义--症状特点

黄疸中医内科学专家讲座第4页目黄黄疸中医内科学专家讲座第5页一、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。《素问.平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺》：“身痛色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”第一部分：概述源流黄疸中医内科学专家讲座第6页二、《伤寒论》及《金匮要略》对黄疸病因病机和治疗大法作了详细叙述

《伤寒论》将黄疸病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四个方面，尤其强调湿热与寒湿主要性；

《金匮要略》强调“黄家所得，从湿得之”病因学，提出了“但利其小便”、“当以汗解之”、“当下之”、“于寒湿中求之”等治疗标准。第一部分：概述源流黄疸中医内科学专家讲座第7页三、《诸病源候论》在黄疸阴阳属性分类上，首先引入“阴黄”这一概念，并创建了“急黄”四、《丹溪心法》强调黄疸都是湿热为患，无须分五种第一部分：概述源流黄疸中医内科学专家讲座第8页五、《景岳全书》创建了“胆黄”之说《景岳全书·杂证谟·黄疸》说“盖胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证。”六、《瘟疫论》及《沈氏尊生书》提出“瘟黄”概念《沈氏尊生书·黄疸》篇中说“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称为瘟黄，杀人最急。”

第一部分：概述源流黄疸中医内科学专家讲座第9页第一部分：概述西医学范围肝细胞性黄疸阻塞性黄疸溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸按黄疸发生机理黄疸中医内科学专家讲座第10页第一部分：概述西医学范围肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸（肝外梗阻）依据黄疸发生部位黄疸中医内科学专家讲座第11页第二部分：病因病机病因病机1.时邪疫毒，熏蒸肝胆黄疸中医内科学专家讲座第12页第二部分：病因病机病因病机2.酒食伤脾，化生湿热嗜食寒凉，苦寒之药，损伤脾阳脾阳素虚湿从寒化，胆汁浸渍于肌肤黄疸中医内科学专家讲座第13页第二部分：病因病机病因病机3.积聚内阻，胆汁失泄积聚日久不消

瘀血砂石阻滞胆汁失于常道外溢黄疸黄疸中医内科学专家讲座第14页第二部分：病因病机病因病机4.化源不足，血不荣色素体脾胃虚弱

气血亏损

肝失所养疏泄渎职

胆汁外溢

黄疸肾精不充

黄疸中医内科学专家讲座第15页病机小结：1.主要病邪：湿邪2.基本病机：①胆汁不循常道而外溢；②化源不足，血败不华.3.发黄病理关键：湿蒸热郁4.病变脏腑：主要在肝胆和脾胃5.黄疸病理演变与脾胃阳气盛衰相关第二部分：病因病机黄疸中医内科学专家讲座第16页病机小结：病机演变：疫毒之邪急黄湿从热化阳黄湿从寒化阴黄血败不华虚黄第二部分：病因病机黄疸中医内科学专家讲座第17页第三部分：诊疗黄疸诊疗依据1．黄疸三大主症（目黄、尿黄、身黄）,尤其是关键体征（目黄）2．病史：肝炎接触史、有害药品接触史、酗酒史、家族史3．理化检验：肝功、血常规、溶血试验、B超、CT、MRI等生化影像学检验。黄疸中医内科学专家讲座第18页4、黄疸实质

其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜、体液和皮肤，到达一定程度即出现黄疸。(正常值5.1~17.1μmol/L)黄疸诊疗依据第三部分：诊疗黄疸中医内科学专家讲座第19页5、诊疗黄疸注意事项要在自然光线下进行要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪从容B.大量进食含β-胡萝卜素较多食物C.使用新生霉素，产生一个无害色素隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34.2μmol/L)黄疸诊疗依据黄疸中医内科学专家讲座第20页西医学黄疸分类第四部分：黄疸西医回顾按黄疸发生机理溶血性黄疸（红细胞破坏增加，胆红素生成过多）肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素排泄）先天性非溶血性黄疸（肝细胞相关酶先天性缺乏，不能完成正常代谢）依据黄疸发生部位肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）肝性黄疸（肝细胞性和肝内瘀胆性）肝后性黄疸（肝外梗阻）黄疸中医内科学专家讲座第21页黄疸诊疗思绪第四部分：黄疸西医回顾黄疸病因待查病史及体检

试验室检验未结合胆红素为主黄疸溶血性黄疸试验Gilbert综合征溶血性贫血

结合胆红素为主黄疸黄疸中医内科学专家讲座第22页第四部分：黄疸西医回顾黄疸诊疗思绪

结合胆红素为主黄疸

超声检验胆管扩张无胆管扩张ERCP肝穿治疗试验非梗阻性胆汁淤积慢性特发性黄疸急、慢性肝炎查明病因病因不明炎症结石肿瘤ERCP及其它检验黄疸中医内科学专家讲座第23页第三部分：判别诊疗黄疸判别诊疗判别点黄疸萎黄相同点都有肌肤发黄临床表现，都有气血不足相同病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣病机在血虚不荣临床表现关键在目睛发黄皮肤萎黄不华且目睛不黄

黄疸与萎黄

黄疸中医内科学专家讲座第24页第三部分：判别诊疗黄疸判别诊疗判别点黄疸黄胖相同点都有肌肤发黄临床表现，都有气血耗伤相同病机不同点病机重在湿邪阻滞或血败不荣气血耗伤源于肠中钩虫匿伏蚕食气血，血虚不华临床表现关键在目睛发黄面部肿胀色黄，肌肤色黄带白，但目睛不黄

黄疸与黄胖

黄疸中医内科学专家讲座第25页辨黄疸种类阳黄：湿热所致，其黄色鲜明如橘，伴有发烧、小便短赤、大便燥结，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。阴黄：由脾胃虚寒、寒湿内阻，或肝郁血瘀所致，其黄色晦暗，伴有脘腹痞满、畏寒神疲、气短乏力，舌淡白，苔白腻，脉濡缓第五部分：辨证论治黄疸辨证关键点黄疸中医内科学专家讲座第26页辨黄疸种类急黄：由疫毒引发，热毒炽盛，内陷营血所致，其起病急，黄色如金，伴有身昏谵语、壮热烦渴，舌质红绛，脉弦细数或洪大虚黄：由血败不能华色所致，其目黄身黄而色淡，伴有心悸气短乏力，头晕目眩，舌质淡，脉细弱。第五部分：辨证论治黄疸辨证关键点黄疸中医内科学专家讲座第27页辨湿热孰轻孰重（阳黄）热重于湿：身目俱黄，色泽鲜明，发烧口渴，大便燥结，苔黄腻，脉弦数；湿重于热：身目俱黄，色泽不如热甚者鲜明，头身困重，胸满脘痞，舌苔白腻微黄，脉弦滑。第五部分：辨证论治黄疸辨证关键点黄疸中医内科学专家讲座第28页辨寒湿与瘀血（阴黄）脾胃虚弱：寒湿内阻：黄色晦暗不泽，或如烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉濡缓；瘀血阻滞：黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫暗，多见瘀斑，或见胁下积块，脉弦涩。第五部分：辨证论治黄疸辨证关键点黄疸中医内科学专家讲座第29页治疗标准—祛邪扶正治疗大法—祛湿利小便

阳黄

清热利湿急黄清热解毒凉血（攻下、开窍）虚黄健脾生血柔肝阴黄寒湿温化寒湿瘀血化瘀退黄第五部分：辨证论治黄疸治疗标准黄疸中医内科学专家讲座第30页1．热重于湿辨证依据①主症：身目俱黄，黄色鲜明②兼症：发烧口渴，小便黄赤，大便秘结，心中懊恼，胁痛，口干而苦，恶心欲呕。③舌象：舌质红，苔黄腻④脉象：脉弦数第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第31页治法：清热利湿，佐以泻下主方：茵陈蒿汤茵陈：最善清利湿热，为退黄之要药；栀子：清泄三焦湿热；茵栀适用，可使湿热从小便而去；大黄：泄热逐瘀，荡涤胃肠瘀热，与茵陈相配，可使瘀热从大便而解。

黄疸分证论治-阳黄第五部分：辨证论治黄疸中医内科学专家讲座第32页临床应用加强退黄，可加虎杖、田基黄；加强利湿，可加茯苓、猪苓、车前草；加强清热解毒，可加白花蛇舌草、垂盆草、白背叶根、板蓝根；胁痛较甚，加柴胡、川楝子、郁金以疏肝利胆，行气止痛；砂石阻滞者，加金钱草、鸡内金、海金砂化滞消石；蛔虫阻滞胆道，可选取乌梅丸加茵陈、栀子。

第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第33页临证体会

辨热与湿偏重，关键在辨舌苔黄腻与白腻，口干思热饮还是思冷饮，大便干结与稀溏，脉数是否。本型治疗重点在于清热利湿通腑，假如出现高热要加强清热解，预防向急黄转变。

第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第34页2、湿重于热

辨证依据：①主症：身目俱黄，然不及热重于湿者鲜明②兼症：无发烧或身热不扬，头身困重，脘腹痞闷，食欲减退，呕恶，便溏，小便不利。③舌象：舌质红，苔厚腻微黄④脉象：脉弦滑第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第35页黄疸中医内科学专家讲座第36页治法：利湿化浊，佐以清热方药：茵陈五苓散（或甘露消毒丹）茵陈：利湿清热除黄；白术：健脾燥湿；二苓、泽泻：淡渗利湿；桂枝：通阳化气利小便。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第37页甘露消毒丹《湿热经纬》甘露消毒蔻藿香，茵陈滑石木通菖，芩翘贝母射干薄，湿热流连正治方。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第38页方药：甘露消毒丹——利湿化浊，清热解毒滑石：清利湿热；茵陈：清热利湿而退黄；黄芩：清热解毒燥湿；藿香、石菖蒲、豆蔻、薄荷：芳香化浊，醒气悦脾；射干、知母：利咽，降肺气；木通、连翘：利湿清热。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第39页临床应用头身困重，表湿显著——藿香、菖蒲以解表化湿脘腹痞闷——白蔻仁、木香、砂仁以芳香化浊，醒脾开胃；呕恶便溏——陈皮、黄连、竹茹；湿浊偏重，便溏尿少——厚朴、苍术、车前草以化湿利尿纳呆食少——麦芽、鸡内金。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第40页临证体会本型用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意预防向阴黄转化。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阳黄黄疸中医内科学专家讲座第41页辨证依据①主症：发病急骤，黄疸快速加深，色黄如金②兼症：高热烦渴，腹满而痛，吐血、衄血、便血，或肌肤出现瘀斑，手足抽搐，神昏谵语③舌象：舌质红绛，苔黄而燥④脉象：脉弦数或弦细数第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄黄疸中医内科学专家讲座第42页

黄疸中医内科学专家讲座第43页治法：清热解毒，凉血开窍方药：犀角散加生地、丹皮、玄参；犀角（水牛角）：清热凉血解毒；茵陈：清热利湿退黄；黄连、栀子、升麻：助犀角清热解毒凉营。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄黄疸中医内科学专家讲座第44页临床应用身昏谵语，手足抽搐——安宫牛黄丸或至宝丹凉血开窍；吐血、衄血、便血或肌肤瘀斑——地榆炭、柏叶炭、白茅根、紫草凉血止血；大便不通，腹满而痛——大黄、枳实、槟榔通腑行气导滞；小便不利或出现腹水——车前子、茯苓、泽泻利水消肿黄疸分证论治-急黄第五部分：辨证论治黄疸中医内科学专家讲座第45页临证体会：本型重在清热解毒，加强中药保留灌肠，预防闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西医结合。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-急黄黄疸中医内科学专家讲座第46页1、寒湿阻遏辨证依据：①主症：身目发黄而晦暗②兼症：脘闷腹胀，食欲减退，神疲体乏，畏寒肢冷，大便溏薄③舌象：舌体胖大，苔白腻④脉象：脉濡缓第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第47页

黄疸中医内科学专家讲座第48页治法：温化寒湿，健脾退黄方药：茵陈术附汤茵陈：除湿利胆退黄；附子、干姜：温中散寒；白术、甘草：健脾和胃。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第49页临床应用：脾虚较甚——黄芪、山药、薏苡仁、茯苓湿邪较重——猪苓、泽泻、茯苓等淡渗利小便兼有胁痛——郁金、川楝子、玄胡以疏肝理气第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第50页临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药品。

第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第51页2、血瘀肝郁辨证依据：①主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑②兼症：胁下或有症块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。③舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少④脉象：脉弦涩或细涩第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第52页治法：活血化瘀，疏肝解郁方药：鳖甲煎丸鳖甲：滋阴软坚，柔肝润络；桃仁、丹皮、紫葳、芍药、桂枝、鼠妇、庶虫、蜣螂：活血祛瘀，通络软坚；葶苈、石苇、瞿麦：通利水道；柴胡、黄芩、半夏、厚朴、乌扇：疏肝解郁；大黄、赤硝：通导积滞；人参、阿胶：补气血之虚；灶中灰：去癥瘕坚积；清酒：引行药势。

第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第53页临床应用：热象显著——减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；湿浊不著——去石苇、瞿麦、葶苈子,加川楝子；寒象显著——可去乌扇、紫葳，加附子、干姜；脾气虚弱——加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；肝血不足——加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；兼见衄血——去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第54页临证体会：本型治疗，关键在于活血化瘀，有出血倾向者，利用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-阴黄黄疸中医内科学专家讲座第55页辨证依据：①主症：面目肌肤发黄，黄色较淡②兼症：气短乏力，头晕心悸，脘腹不舒，纳呆便溏，或见胁肋疼痛。腹中结块。或夜间小便如浓茶。③舌象：舌体胖大，苔白腻④脉象：脉濡细第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄黄疸中医内科学专家讲座第56页治法：补气养血，健脾柔肝方药：小建中汤桂枝、生姜、大枣：辛甘化阳，健脾；白芍、甘草：酸甘化阴；饴糖：缓中健脾。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄黄疸中医内科学专家讲座第57页临床应用：气虚显著——黄芪、党参以益气血虚较甚——当归、地黄以养血；或选取归脾汤以益气养血血败源于精不化血——淫羊藿、巴戟天等温补命门纳呆、腹胀便溏——去饴糖，加山药、陈皮、木香健脾化湿行气；胁痛者——郁金、川楝子理气疏肝；胁肋有结块——加鳖甲、穿山甲软坚散结。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄黄疸中医内科学专家讲座第58页临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸后期，标志着整体功效衰退。治疗重在扶正，兼去余邪。预防向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展。第五部分：辨证论治黄疸分证论治-虚黄黄疸中医内科学专家讲座第59页1.对顽固性黄疸治疗关于顽固性黄疸治疗北京关幼波教授提出三个关键点①治黄必治血，血行黄易却；②治黄需解毒，毒解黄易除；③治黄要治痰，痰化黄易散。第六部分：经验黄疸治疗经验黄疸中医内科学专家讲座第60页所以对顽固性黄疸，不论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤芍、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。第六部分：经验黄疸治疗经验黄疸中医内科学专家讲座第61页2.对急黄治疗应遵照四条标准①抓三早（早发觉、早去诱因、早治疗）②重三防（防出血、防高热、防神昏）③促三利（利胆、利尿、利便）④用三法(清热解毒、清营凉血、通腑涤毒)第六部分：经验黄疸治疗经验黄疸中医内科学专家讲座第62页第七部分：进展黄疸研究进展1.茵陈当代药理研究进展利胆作用——可松驰胆道扩约肌、加速胆汁排泄。保肝作用——保护肝细胞膜、预防肝细胞坏死,促进肝细胞再生及改进肝脏微循环抗病原微生物作用——对金黄色葡萄球菌、对痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等有不一样程度抑制作用黄疸中医内科学专家讲座第63页黄疸研究进展第七部分：进展抗肿瘤作用——直接妨碍肿瘤细胞增殖心血管系统作用——降压作用、扩血管、降血脂、抗凝血等作用而用于冠心病解热镇痛消炎作用黄疸中医内科学专家讲座第64页2.对急黄病机认识王守云等认为，黄疸病机关键在于湿和瘀，急黄尤以血瘀证为主；郁冠亚认为,该病之湿乃病理基础；瘀乃其病理产物；黄乃其病理表现；而湿、瘀又为黄疸病理症结所在，除湿不利小便，非其治也；活血是散瘀必定伎俩。第七部分：进展黄疸研究进展黄疸中医内科学专家讲座第65页第七部分：进展黄疸研究进展胡金满指出，急黄多为湿热瘀毒，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或因热毒炽盛，弥漫三焦，损伤肝胆，胆汁排泄不循常道，外溢肌肤而致身目发黄，故宜清热解毒，行气化湿，化瘀退黄。贺江平等人更认为，急黄含有病程长、血瘀重、里热盛三大特征，故瘀热胶结系本病主要病因病机，当以凉血活血为基本治法。黄疸中医内科学专家讲座第66页第七部分：进展黄疸研究进展3.急黄治疗进展治疗方法已突破传统清热解毒、利湿退黄，许多学者提出并验证了凉血解毒、化瘀退黄方法,另外扶正退黄法、健脾祛湿法、行气破血法、化瘀排毒法、温化水湿法、宣畅三焦法等,都取得一定疗效。黄疸中医内科学专家讲座第67页第七部分：进展黄疸研究进展中西医结合综合疗法：采取疏肝活血方法配合护肝西药活血化瘀方法结合中药保留灌肠配合护肝西药黄疸中医内科学专家讲座第68页第八部分：病例分析分析以下病例并回答以下问题：1.病例诊疗（诊疗依据）及证型；2.分析其病理机制；3.确定病例治疗标准和方药；4.写出处方名称及药品组成。病例讨论黄疸中医内科学专家讲座第69页樊某，男，31岁。因身目发黄12天就诊，患者1月前外出打工，因气候酷热，又常淋雨，加之饮食不慎，半月前自觉体倦乏力，后逐步出现不思饮食，厌油，恶寒发烧，并出现双目白睛发黄，小便短少且黄赤如浓茶，经口服中、西药治疗未效（诊疗及药品不详），近日病情加重，特来诊治。现发烧口渴，脘腹胀满，不思饮食，心中烦躁，胸闷欲吐，大便秘结，小便短少黄赤。检验：语声洪亮，神志清楚，对答流利。双目白睛及皮肤黄如橘色，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

病例1第八部分：病例分析黄疸中医内科学专家讲座第70页

吴某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，头重身困，胸脘痞闷，时有发烧，小便色黄，大便溏稀，皮肤瘙痒发黄。于1999年8月12日来我院门诊就诊。查：皮肤巩膜黄染，色鲜明，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺正常。腹平软，肝于右肋缘下锁骨中线3CM处能及，质软轻触痛，莫非氏征（一），脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肝功效：TBILI160umol/L，DBILI56umol/L，ALT700u/L，AST215u/L，A/G1.4。尿分析：UBG60umol/L，BIL76umol/L；腹B超示：肝肿大，脾不大，胆囊正常。舌淡红，苔腻微黄，脉濡细数。第八部分：病例分析病例2黄疸中医内科学专家讲座第71页第九部分：预后调摄黄疸转归预后阳黄治疗得当疾病痊愈失治误治

阴黄急黄内陷心营年老体弱治疗及时转危为