新儿科操作规程

儿科腰椎穿刺术操作流程一、确认患者与自我介绍：二、明确适应症：（一）诊断性穿刺:用于某些疾病的诊断、鉴别诊断、判断疗效及预后。1、中枢神经系统炎性病变，包括各种脑膜炎和脑炎。2、中枢神经系统血管炎，脱髓鞘疾病。3、临床怀疑蛛网膜下腔出血，而头颅CT尚不能证实时或与脑膜炎等疾病鉴别有困难时。4、脑膜癌瘤病与颅内转移瘤。5、脊髓病变和多发性神经根病变。6、注入造影剂和空气等进行造影，观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统梗阻情况，协助诊断脊髓压迫症。7、怀疑颅内压异常。8、有昏迷或抽搐病史者，原因不明。（二）治疗性穿刺：1、在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时，也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。2、引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等。3、向蛛网膜下腔注入药物。三、排除禁忌症：1、病情危重者：患者处于休克、衰竭或濒危状态。2、穿刺部位的皮肤、皮下软组织、脊柱有感染或骨质有破坏时。脊柱结核或开放性损伤时。3、血液系统疾病、应用肝素等药物导致出血倾向及血小板＜50×109/L者。4、不能配合者。5、颅内压增高伴有明显视乳头水肿者或已出现脑疝迹象者。6、怀疑后颅窝肿瘤。7、开放性颅脑损伤者，颅底骨折并脑脊液漏者。8、脊柱严重畸形。9、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。10、高颈段脊髓肿物,腰穿后可致脊髓严重受压，出现呼吸麻痹。11、全身严重感染如败血症等不宜穿刺，以免发生中枢神经系统感染。四、签署知情同意书：五、嘱患者做好操作前准备：（身体准备：排尿便；心理准备：消除紧张情绪，有不适感时告知医师。）六、洗手，戴帽子，口罩。（助手亦洗手，戴帽子，口罩。）七、准备物品：（14种）消毒物品（碘伏、棉签、75%乙醇）。龙胆紫；一次性腰穿包；无菌手套。无菌纱布；麻药（利多卡因）；砂轮。血压计；听诊器；手电筒。污物盒；凳子。（所需物品准备齐全，且处于有效期内，碘伏、乙醇处于开封有效期内。）八、将病人带入操作间，测量生命体征：心率、呼吸、血压、瞳孔。九、摆体位：嘱患儿侧卧于硬板床上，背部近床缘，背平面与床面垂直，头颈向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，背部弓形弓向穿刺者，使椎间隙增宽。小儿腰穿时不可过度屈曲，以免妨碍呼吸。十、确定穿刺点：两侧髂嵴最高点连线与后正中线的交点相当于第4腰椎棘突或腰3-4棘突间隙，一般选腰4-5棘突间隙，也可选腰3-4棘突间隙。龙胆紫定位。婴儿位置不易过高。新生儿选腰4-5椎间隙。十一、消毒（如果消毒物品在外）：用碘伏棉签以穿刺点为中心，由内向外逐层消毒，消毒范围宜覆盖两个以上椎间隙，直径15cm，消毒3遍。十二、局麻：打开穿刺包，戴手套，检查物品（穿刺包内物品齐全，穿刺针通畅），铺洞巾。助手查看利多卡因，消毒安瓿及砂轮，安瓿锯痕，用75%乙醇拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。术者核对麻药，持5ml注射器抽取利多卡因2ml，左手拿纱布，固定皮肤，右手打皮丘，橘皮样隆起，直径5mm。而后垂直进针，边进针边回抽边推注。（不可完全进针后边退针边推注。）退针时右手食指扶住针尾与注射器乳头接头处，防止注射器和针头脱离。退针后立即用左手纱布按压。十三、穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，针尖斜面冲上，垂直背部缓慢刺入。刺入皮下后，要从正面及侧面察看进针方向是否正确，这是穿刺成功的关键。然后将针头稍向头侧倾斜（约15度角），缓慢进针。穿刺过程中注意患儿情况，适当与患儿交流。当针头穿过黄韧带与硬脑膜时，可感到两次落空感。成人进针深度4-6cm，儿童约2-4cm。此时可将针芯慢慢抽出，见有脑脊液流出。插入针芯，将针尖斜面转向头侧。十四、测压：接上测压管，测初压。嘱病人放松，颈部及双下肢略伸直。待脑脊液在测压管内上升到一定水平，出现液面随呼吸轻微波动，此时的读值即为脑脊液压力值。如患儿压力很高，则可用一手指堵住测压管顶端，使脑脊液缓慢上升。十五、收集脑脊液：撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检。测终压。十六、拔针：插入针芯，拔针。纱布按压，消毒，贴敷料。十七、测量生命体征。十八、嘱咐：去枕平卧4-6小时。总结：患儿术中术后无不良反应。十九、记腰穿记录：二十、整理物品离开，加强巡视。注意事项1、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。2、若患者颅内压可能很高，又必须穿刺，可先用脱水剂降颅压后再穿刺。然后选用细穿刺针穿刺。穿刺测压时发现患者颅内压高，可立即滴注脱水剂降颅压。刺入硬脊膜后针芯不要完全拔出，使脑脊液缓慢流出，以免引起脑疝。3、颅内压高时放液需谨慎，仅收集测压管中的脑脊液，最好不要超过2ml。4、取脑脊液化验时，第1管作细菌学检查，第2管作生化检查，第3管作常规、细胞学检查，以免因损伤致细胞检查不准确。5、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量注入药液。6、鞘内给药时要反复抽吸稀释后注射，不可一次注入。7、腰穿并发症：低颅压头痛：最常见。出血。感染。神经根损伤。脑疝。8、腰穿后头痛是因颅压减低，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，多于穿刺后24小时出现，可持续5-8天，应鼓励患者大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。9、损伤性出血多为穿刺不顺利所致，血性脑脊液数分钟后可自凝。非损伤性出血如蛛网膜下腔出血通常不自凝。10、腰穿失败原因：1）穿刺方向不对。2）穿刺针选择不对，成人用细针，儿童用粗针都容易失败。3）病人过分紧张，椎间隙未拉开。4）脊柱畸形，病人过度肥胖等。儿科骨髓穿刺术操作流程一、确认患者与自我介绍：二、明确适应症：1、各类血液病的诊断及治疗、随访。2、部分恶性肿瘤的诊断及随访，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等。3、血细胞异常：不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。4、不明原因发热的诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。5、长期发热、肝、脾、淋巴结肿大均可行骨穿，以明确诊断。6、了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的使用。7、骨髓干细胞培养或骨髓移植。三、排除禁忌症：1、病情危重者：患者处于休克、衰竭或濒危状态。2、穿刺部位的皮肤、皮下软组织感染。3、血友病及DIC等出血倾向患者。4、不能配合者。四、签署知情同意书：五、与患者沟通：消除紧张情绪，有不适感时告知医师。六、洗手，戴帽子，口罩。（助手亦洗手，戴帽子，口罩。）七、准备物品：（13种）消毒物品即碘伏和棉签；龙胆紫。无菌手套；20ml注射器；9号静脉输液针。玻片；无菌纱布；胶布。血压计；听诊器。污物盒；锐器盒。（所需物品准备齐全，且处于有效期内，碘伏处于开封有效期内。）八、将病人带入操作间，测量生命体征。（心率、呼吸、血压。）九、摆体位：仰卧位，颈部及肩背部稍垫高，双臂置于躯体两侧，充分暴露胸部。十、确定穿刺点：选择胸骨正中线胸骨角上0.5cm为穿刺点，或胸骨柄上平第1、2肋间隙的位置。十一、消毒（如果消毒物品在外）：用碘伏棉签以穿刺点为中心，由内向外逐层消毒，消毒范围直径10cm，消毒3遍。十二、穿刺：戴无菌手套，将20ml注射器针筒与9号头皮针相连，将注射器针筒抽出约2ml，左手持无菌纱布，拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针与骨面成30°～40°角进针，进针深度约1.0cm，有骨质突破感且穿刺针已固定在骨质内时，右手用适当力量抽取注射器针筒，抽取骨髓液约0.2ml。十三、拔针、涂片：右手拔针，左手纱布按压穿刺点。右手将注射器针筒递给助手，将穿刺针对准玻片，助手推注射器，将骨髓液推于玻片上。十四、贴敷料：助手涂完片后，拿碘伏棉签消毒穿刺点，术者覆盖无菌纱布，胶布固定。十五、取外周血涂片：术者摘掉手套，用碘伏棉签消毒耳垂三次，待碘伏干后，用头皮针垂直耳垂快速进针，可见外周血流出。用无菌纱布拭去第一滴血，助手取外周血涂片3张，术者棉签按压穿刺点至血止。将片子作标记。十六、测量生命体征：十七、总结：患儿术中术后无不良反应。十八、记骨穿记录：十九、整理物品离开，加强巡视。注意事项穿刺时注意观察患者面色、呼吸、脉搏等，如出现异常，应立即停止操作，并作相应处理。2、骨穿前应作出、凝血功能检查，有出血倾向者行骨穿术应特别注意。3、骨穿针和注射器必须干燥，以免发生溶血。4、穿刺针进入骨质后，要避免过大摆动，以免折断穿刺针。5、胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，过深，胸骨外板厚仅1.35mm,髓腔7.5mm，以防穿透内侧骨板。6、如穿刺过程中，感到骨质坚硬、滞针、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨