可视气管插管技术在困难气道中的应用

可视气管插管技术在困难气道中的应用第1页/共28页2003年ASA对气道管理策略做了修改气道管理的范围应从原先局限于困难气道扩大到所有需要管理的气道。并要求采取更为安全的策略，尽可能避免由于意外困难插管而导致的紧急情况。提高了喉罩通气的地位，把喉罩通气从紧急路径转移到了常规路径。非紧急情况下，也可常规采用喉罩进行通气。所以当喉镜暴露失败后，只有在喉罩和面罩通气都出现困难时才可以认为发生了困难气道。

第2页/共28页困难气道的原因

困难气道的发生有多方面的因素也有不同的分类方法第3页/共28页㈠按病因分类

⒈气道解剖生理变异主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。

下颌退缩与困难插管有关下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类风湿疾病第4页/共28页第5页/共28页㈠按病因分类

上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的发生。

⒊创伤后致解剖结构畸形口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管第6页/共28页第7页/共28页内分泌疾病

肢端肥大症第8页/共28页

扁桃体肥大甲状腺肿第9页/共28页⒊创伤后致解剖结构畸形

口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道出血、异物阻塞、颌骨骨折甚至移位头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。

第10页/共28页㈡按路径分类有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、全面的分类方法。

第11页/共28页⒈口腔或鼻腔口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁桃体的增生。鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法看清喉部组织结构。

第12页/共28页⒉咽腔和喉腔主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽喉部新生物(息肉、肿瘤)、疤痕等造成声门移位等。通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。

第13页/共28页肿瘤和囊肿-头与颈喉息肉&喉乳头状瘤第14页/共28页感染会厌炎&会厌脓肿第15页/共28页⒊气管①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄②气管内肿瘤阻塞气道③因邻近部位肿瘤压迫：甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支撑作用，会导致气管塌陷。④颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管困难。这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。

第16页/共28页传统直接喉镜下建立人工气道第17页/共28页传统直接喉镜已经使用了近80年传统直接喉镜下建立人工气道

设计不能满足临床多样化需求，临床使用面临挑战：张口受限、上门齿前突、高喉结、巨大会厌第18页/共28页快诱导--直接喉镜插管失败--怎么办？未预料到的困难气道流程图-困难气道处理的专家共识(2009)全麻快速诱导面罩可以通气面罩不能通气直接喉镜喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜喉罩食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯不能暴露声门不能通气可以通气成功帮助、唤醒第19页/共28页预料到困难气道--能使用视频喉镜吗？预料到的困难气道流程图-困难气道处理的专家共识(2009)清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方法第20页/共28页视频技术的优势利用各种发射和折射镜，光导纤维，微摄像制造的喉镜或者支气管镜光的传导技术克服眼光只能直视的局限先进工具的使用，减少了困难气道发生率所见即所得，能见即能插第21页/共28页视频喉镜直接取代直接喉镜--困难不再困难视频喉镜直接取代直接喉镜--困难不再困难全麻快速诱导面罩可以通气面罩不能通气直接喉镜喉罩不能暴露声门不能通气可以通气成功帮助、唤醒喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯第22页/共28页视频喉镜直接取代直接喉镜--困难不再困难清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方法视频喉镜直接取代直接喉镜--困难不再困难第23页/共28页视频喉镜常规替代直接喉镜--优越性传统的“困难气道”不再是困难，提升了临床安全避免医源性交叉感染-SARS开放视野，减少损伤操作符合习惯易于掌握便于临床教学视频喉镜整个操作过程较传统的直接喉镜法更加准确、直观和容易，从而可避免强烈应激发应第24页/共28页通气困难的可能性可从病人的病史中找到线索:以前的麻醉记录鼾声大、睡眠呼吸暂停提示气道梗阻肥胖病人的大舌体阻碍气道开放

,且粗而僵硬的颈部妨碍头和下颌的操作

第25页/共28页通气困难的可能性先天异常如Pierre-Robin综合症和21-3体综合症慢性疾病如粘液水肿和肉状瘤病急性问题如假膜性喉炎、会厌炎或扁桃体周围脓肿此外,血肿、肿瘤、甲状腺肿和放疗第26页/共28页喉头显露分级Ⅰ级：